余小鋒 滕啟飛 馬振宇 許美飛

[摘要]?目的?探討早期盆底肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合場景生物反饋對順產(chǎn)產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum?stress?urinary?incontinence，PSUI）患者的治療效果。方法?回顧性分析2020年10月至2021年12月金華市中心醫(yī)院收治的112例順產(chǎn)PSUI患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法分為對照組（n=55）與研究組（n=57）。對照組進行早期盆底肌康復(fù)鍛煉，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合場景生物反饋。比較兩組患者的盆底肌功能、陰道細(xì)胞因子[轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming?growth?factor?β1，TGF-β1），基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix?metalloproteinase-2，MMP-2）及金屬肽酶抑制因子-2（tissue?inhibitor?of?matrix?metalloproteinase-1，TIMP-2）]、癥狀評分、生活質(zhì)量及盆底肌肌力和疲勞度。結(jié)果?治療前后兩組前靜息階段、后靜息階段盆底表面肌電位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的快速、持續(xù)及耐力收縮階段盆底表面肌電位均顯著高于治療前，且研究組顯著高于對照組（P<0.05）；兩組TGF-β1、TIMP-2水平、尿失禁生活質(zhì)量問卷（incontinence?quality?of?life，I-QOL）評分及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力均較治療前顯著增高（P<0.05），MMP-2水平、癥狀評分及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度較治療前顯著下降，且研究組各指標(biāo)變化程度均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論?早期盆底肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療順產(chǎn)PSUI更有助于改善患者盆底肌功能、臨床癥狀及陰道因子水平，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?盆底肌康復(fù)鍛煉；場景生物反饋；產(chǎn)后壓力性尿失禁；盆底肌功能

[中圖分類號]?R694.54??????[文獻標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.012

Effect?of?early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise?combined?with?scene?biofeedback?therapy?on?patients?with?postpartum?stress?urinary?incontinence?in?vaginal?delivery

YU?Xiaofeng，?TENG?Qifei，?MA?Zhenyu，?XU?Meifei

Department?of?Rehabilitation，?Jinhua?Central?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise?combined?with?scene?biofeedback?therapy?on?patients?with?postpartum?stress?urinary?incontinence?（PSUI）.?Methods?A?retrospective?analysis?of?the?clinical?data?of?112?patients?with?PSUI?who?were?admitted?to?the?Jinhua?Central?Hospital?for?vaginal?delivery?from?October?2020?to?December?2021.?They?were?divided?into?a?control?group?（n=55）?and?a?study?group?（n=57）?according?to?different?treatment?methods.?The?control?group?underwent?early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercises?and?the?study?group?combined?scene?biofeedback?on?the?basis?of?the?control?group.?The?pelvic?floor?muscle?function，?vaginal?cytokines[transforming?growth?factor?β1?（TGF-β1），?matrix?metalloproteinase-2?（MMP-2）?and?metallopeptidase?inhibitor-2?（TIMP-2）]，?symptom?scores，?quality?of?life?and?pelvic?floor?muscle?strength?and?fatigue.?Results?There?was?no?statistically?significant?difference?in?pelvic?floor?surface?muscle?potential?between?the?two?groups?before?and?after?treatment?in?the?pre-rest?and?post-rest?phases?（P>0.05）.?After?treatment，?the?pelvic?floor?surface?muscle?potential?was?significantly?higher?in?both?groups?during?the?rapid，?sustained?and?endurance?contraction?phases?than?before?treatment，?and?were?significantly?higher?in?the?study?group?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?TGF-β1，?TIMP-2，?incontinence?quality?of?life?（I-QOL）?scores?and?muscle?strength?of?class?Ⅰ?and?class?Ⅱ?muscle?fibres?in?both?groups?were?significantly?higher?than?those?before?treatment?（P<0.05），?and?the?levels?of?MMP-2，?symptom?scores?and?fatigue?of?class?Ⅰ?and?class?Ⅱ?muscle?fibres?were?significantly?lower?than?those?before?treatment，?and?the?degree?of?change?in?all?indicators?in?the?study?group?was?significantly?better?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise?combined?with?scene?biofeedback?for?vaginal?delivery?PSUI?is?more?helpful?to?improve?patients?pelvic?floor?muscle?function，?clinical?symptoms?and?vaginal?factor?levels，?and?improve?their?quality?of?life.

[Key?words]?Pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise;?Scene?biofeedback;?Postpartum?stress?urinary?incontinence;?Pelvic?floor?muscle?function

產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum?stress?urinary?incontinence，PSUI）主要是因妊娠及順產(chǎn)所致的盆底損傷，患者大笑、咳嗽或運動時會導(dǎo)致其腹壓增加，尿液不受控制而排出[1]。據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)婦順產(chǎn)后的PSUI發(fā)病率為29%～69%，且隨著產(chǎn)婦年齡增加，癥狀會隨之加重，嚴(yán)重影響產(chǎn)后生活質(zhì)量與心理健康[2]。陰道前壁修補術(shù)、尿道膀胱筋膜縫合術(shù)等可從根本上緩解PSUI患者尿失禁、漏尿等癥狀。但手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱穿孔、尿潴留等并發(fā)癥。通常病情較輕者更傾向于先進行康復(fù)理療，如場景生物反饋訓(xùn)練、盆底肌康復(fù)訓(xùn)練等[3]。但既往研究以生物反饋訓(xùn)練、盆底肌康復(fù)訓(xùn)練單一治療為主，有關(guān)早期盆底肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療PSUI國內(nèi)報道尚少[4]。鑒于此，本研究對早期盆底肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療對順產(chǎn)PSUI患者盆底功能、陰道細(xì)胞因子及癥狀的影響進行探討，旨在為臨床治療PSUI提供參考依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2020年10月至2021年12月金華市中心醫(yī)院收治的112例順產(chǎn)PSUI患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法分為對照組（n=55）與研究組（n=57）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合PSUI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②實驗室、影像學(xué)等資料無丟失或缺損；③單胎初產(chǎn)婦且平素月經(jīng)無異常；④溝通、意識無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴泌尿系統(tǒng)腫瘤、感染、結(jié)石等疾病者；②存在盆腔手術(shù)史；③精神異常、癡呆、癲癇等特殊人群；④伴腎臟疾病、糖尿病或先天性心臟病者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究通過金華市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：（研）2021-倫理審查-234]。

1.2??方法

對照組給予盆底肌康復(fù)鍛煉。采用凱格爾訓(xùn)練法，訓(xùn)練前指導(dǎo)患者按照手冊對肛門、陰道及尿道的收縮動作進行自主訓(xùn)練，讓患者能感覺到盆底肌上提，盆底肌持續(xù)收縮時間≥3s并吸氣，休息3～5s，同時呼氣。持續(xù)訓(xùn)練20min，3次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上配合場景生物反饋治療。采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀進行治療，療程共10次，2次/周，治療間隔指導(dǎo)患者進行凱格爾訓(xùn)練，2次/d，15min/次；整體盆底肌肉增強訓(xùn)練、肌肉質(zhì)量/數(shù)量訓(xùn)練、會陰肌肉控制功能訓(xùn)練、尿急、功能性訓(xùn)練、咳嗽下肌肉自主收緊各進行2次。

1.3??觀察指標(biāo)

①盆底肌功能：采用Glazer盆底表面肌電位評估，測量前基線階段、快速收縮階段、持續(xù)收縮階段、耐力收縮階段、后靜息階段的肌肉相對應(yīng)的肌電值，評估盆底肌功能。②陰道細(xì)胞因子：取患者陰道內(nèi)6點方向內(nèi)皮組織，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)，檢測陰道內(nèi)皮轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming?growth?factor?β1，TGF-β1），基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix?metalloproteinase-2，MMP-2）及金屬肽酶抑制因子-2（tissue?inhibitor?of?matrix?metalloproteinase-1，TIMP-2）。③癥狀評分：包括患者漏尿、尿失禁程度及1h尿墊試紙溢尿量。采用尿墊試驗評估漏尿情況，測試前叮囑患者排空膀胱，隨后墊上尿墊并飲水約500ml，30min后進行室內(nèi)運動，60min后將尿墊取出稱重。所有尿墊型號一致，由兩名婦產(chǎn)科醫(yī)師記錄，取其平均值。采用問卷調(diào)查的方式評估尿失禁程度，按每周溢尿次數(shù)評估，共計5分，分?jǐn)?shù)越高說明患者尿失禁程度越嚴(yán)重。采用1h尿墊試紙溢尿量評估尿失禁情況，2g<溢尿量<10g為輕度尿失禁，10g≤溢尿量<30g為中度尿失禁，≥30g為重度尿失禁。④生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量問卷（incontinence?quality?of?life，I-QOL）評分進行評估，I-QOL評分共包括社會心理、限制性行為及形成社會尷尬3個方面，各維度總分100分，總分為各維度分值總和，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。⑤盆底肌肌力、疲勞度：采用電生理檢測兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力變化。a.盆底肌肉Ⅰ類肌纖維肌力：10s內(nèi)快速收縮放松到達最大肌力的40%以上且持續(xù)約5s，對應(yīng)肌力為0～Ⅴ級。b.Ⅱ類肌纖維肌力：10s內(nèi)患者快速收縮放松達到最大肌力70%～90%的高度5次，對應(yīng)肌力為0～Ⅴ級。采用生物反饋盆底電刺激治療儀檢測Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??盆底肌功能比較

治療前及治療后兩組前靜息階段、后靜息階段盆底表面肌電位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組快速收縮階段、持續(xù)收縮階段及耐力收縮階段的盆底表面肌電位均顯著高于治療前，且研究組顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2??TGF-β1、MMP-2及TIMP-2水平比較

治療后，兩組TGF-β1、TIMP-2水平較治療前顯著升高，MMP-2較治療前前顯著降低（P<0.05），且研究組TGF-β1、TIMP-2水平顯著高于對照組，MMP-2水平顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3??癥狀評分、生活質(zhì)量比較

治療后，兩組尿失禁程度評分、1h尿墊試紙溢尿量、漏尿情況均顯著低于治療前，I-QOL評分顯著高于治療前（P<0.05），且研究組各項癥狀評分顯著低于對照組，I-QOL評分顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

2.4??盆底肌肌力、疲勞度比較

治療后，兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力較治療前顯著增高，Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度顯著下降（P<0.05），且研究組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力顯著高于對照組，疲勞度顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

3??討論

PSUI是一種發(fā)病率較高且易被忽視的常見疾病，其病因包括順產(chǎn)所致產(chǎn)傷、尿道或陰道手術(shù)及神經(jīng)支配障礙等。據(jù)相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡、分娩等均是誘發(fā)PSUI的危險因素[6]。近年來，隨著社會的發(fā)展和生活水平的提升，PSUI發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，我國約1/5的順產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后會出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象[7]。早期盆底肌康復(fù)鍛煉是目前臨床治療PSUI的常用保守治療方法，可有效促進患者盆底組織恢復(fù)，但恢復(fù)進程較慢，且會對患者的整體生活質(zhì)量造成一定影響[8]。Budnicka等[9]發(fā)現(xiàn)，盆底肌康復(fù)鍛煉可有效改善患者臨床癥狀，但在改善尿失禁等癥狀方面無明顯效果。以壓力性尿失禁為主要癥狀的盆底功能障礙已對女性生活造成嚴(yán)重影響，早期治療對患者十分重要。

生物反饋法是通過儀器直接測量陰道壓力和收集肌電信號，通過聲音或視圖來反饋，進而指導(dǎo)盆底肌肉的運動及感覺協(xié)調(diào)功能。國內(nèi)外研究指出，生物反饋聯(lián)合盆底肌康復(fù)鍛煉治療效果更佳[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組的癥狀評分明顯更低，生活質(zhì)量評分更高，說明聯(lián)合治療更有助于改善患者尿失禁、漏尿等癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。推測其原因可能是由于女性的盆底肌的構(gòu)造比較抽象，患者僅通過單純盆底肌康復(fù)鍛煉難以正確掌握收縮盆底肌的方式[12]。而場景生物反饋訓(xùn)練通過對神經(jīng)肌肉進行刺激，將抽象枯燥的盆底肌訓(xùn)練通過被動訓(xùn)練提升肌力，且將擺動產(chǎn)生的肌力優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為肌肉主動的肌力優(yōu)勢[13]。

臨床相關(guān)調(diào)查顯示，約34%的女性分娩時會發(fā)生PSUI，其與產(chǎn)婦盆底肌功能受損存在緊密聯(lián)系[14-15]。如何有效提高PSUI患者盆底肌肌力，從而改善盆底肌功能是臨床治療該病的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的盆底肌功能、盆底肌肌力及疲勞度均有所改善，但以研究組改善效果更佳。究其原因，可能是盆底肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合場景生物反饋訓(xùn)練能更精確、客觀地檢測陰道及盆底肌收縮力度、耐力、反應(yīng)速度，通過模擬的視覺信號將正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)反饋給醫(yī)生及患者，指導(dǎo)患者完成訓(xùn)練計劃，促使患者主動訓(xùn)練，增強盆底肌肉張力，從而獲得更有效的盆底鍛煉[16-17]。細(xì)胞外基質(zhì)（extra?cellular?matrix，EMC）是支持盆腔內(nèi)組織維持正常生理結(jié)構(gòu)的主要因素之一[18]。TGF-β1、MMP-2及TIMP-2在EMC的合成中具有重要作用，上述因子與陰道內(nèi)的變化與盆底功能障礙具有一定的相關(guān)性[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的TGF-β1、MMP-2及TIMP-2水平均有所改善，但研究組改善效果更佳。由此可見，聯(lián)合治療更有助于改善盆底肌功能，提高盆底肌肌力，緩解疲勞度。

綜上所述，早期盆底肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療順產(chǎn)PSUI更有助于改善患者盆底肌功能、臨床癥狀及陰道因子水平，提高其生活質(zhì)量。

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[4] 田榮，?李莉，?馬娟.?生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的療效觀察及影響因素分析[J].?中國臨床醫(yī)生雜志，?2019，?47（4）：?486–488.

[14] 馬向英，?劉艷慧，?呂英璞，?等.?電刺激生物反饋療法聯(lián)合盆底肌肉鍛煉治療女性盆底功能障礙性疾病的療效觀察及對POP-Q的影響[J].?中國婦幼保健，?2018，?33（15）：?3378–3380.