王 波，吳曉明，舒錦爾，陳明高

金華市人民醫(yī)院放射科，金華 321000

近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）已成為一種治療腰椎椎間盤疾病的主要微創(chuàng)方法，因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快且對脊柱穩(wěn)定性影響小，具有較高的患者接受度［1］。隨著PELD的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用范圍的擴大，其圍手術(shù)期并發(fā)癥也成為亟需重視的問題。腹膜后大出血是PELD術(shù)后罕見但又極其兇險的并發(fā)癥，該并發(fā)癥的處理對于微創(chuàng)外科來說是一個非常棘手的問題［2］。本研究回顧性分析本院1 例PELD 術(shù)后腹膜后大出血并行腰動脈介入栓塞治療患者的臨床資料，同時檢索有關(guān)PELD 術(shù)后并發(fā)腹膜后大出血的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)性復(fù)習(xí)，旨在提高臨床對該并發(fā)癥的重視，并對其處理提供參考。

1 病例資料

患者，男，82 歲，因反復(fù)左腰臀部及左下肢麻木疼痛3 個月余，加重伴不能站立1 周于2022 年8 月9 日入住本院脊柱外科。入院體格檢查：血壓130/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），生命體征穩(wěn)定，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫；腰椎活動受限，左腰臀部及左下肢麻木疼痛，不能站立，右下肢肌力5 級，左下肢肌力4 級，左側(cè)小腿及左足感覺差，雙側(cè)足背動脈搏動正常。影像學(xué)檢查：腰椎CT 及MRI 示L3/L4/L5椎間盤向左后方突出，相應(yīng)水平左側(cè)神經(jīng)根受壓。實驗室檢查：血紅蛋白120 g/L、白細胞計數(shù)8.5×109/L、中性粒細胞百分比60%、血小板計數(shù)154×109/L、凝血酶原時間11.40 s、纖維蛋白原2.5 g/L。完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌證后于2022 年8 月10 日行PELD，手術(shù)過程順利。術(shù)后3 h 患者訴左下腹部及左腹股溝區(qū)脹痛，左下肢放射性疼痛，左下肢肌力下降至3 級。查體發(fā)現(xiàn)患者左下腹部明顯膨隆，血壓降至101/59 mmHg，立刻予以急診血常規(guī)檢查，示血紅蛋白降至62 g/L，緊急予以輸注紅細胞懸液、血漿及補液等對癥支持治療；同時急診行全腹部CT 及腹主動脈CTA 檢查，示左側(cè)腰大肌周圍及腹膜后巨大血腫（圖1a、b），考慮為左側(cè)L3動脈損傷（圖1c）。輸注紅細胞懸液800 mL 后復(fù)查血紅蛋白為56 g/L，判斷非手術(shù)治療無效，立即與患者家屬溝通，告知腰動脈栓塞術(shù)的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，患者及家屬理解并同意進行腰動脈介入栓塞術(shù)并簽署知情同意書，遂轉(zhuǎn)入介入科行急診局部麻醉下腰動脈介入栓塞術(shù)。

圖1 病例影像學(xué)資料

手術(shù)設(shè)備：數(shù)字減影血管造影機（DSA，飛利浦UNIQ FD2O，荷蘭）；Mark V ProVis 高壓造影注射器（容量150 mL）；穿刺套件（Terumo 公司，日本）；5F pigtail導(dǎo)管（Cordis公司，美國）、5F RH導(dǎo)管（Cordis公司，美國）；微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲（ASAHI公司，日本）；碘佛醇造影劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，中國）。栓塞材料：明膠海綿顆粒栓塞劑（粒徑150 ～ 350 μm，杭州艾力康公司，中國）；栓塞彈簧圈（3 mm×12 cm，Boston Scientific 公司，美國）。

患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈并置入5F血管鞘，送入5F pigtail導(dǎo)管至腹主動脈中段行腹主動脈造影，發(fā)現(xiàn)左側(cè)L3節(jié)段動脈遠端顯示欠佳，周圍少許造影劑外溢（圖1d），交換5F RH導(dǎo)管并導(dǎo)入Progret微導(dǎo)管超選擇性插入左側(cè)L3節(jié)段動脈再次造影，可見造影劑明顯外溢（圖1e），此時在出血點前方經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)入栓塞彈簧圈2枚并打入少量明膠海綿顆粒進行填充，再次行左側(cè)L3節(jié)段動脈造影未見造影劑外溢，異常染色消失（圖1f、g）。拔除鞘管，股動脈穿刺點局部加壓包扎，術(shù)后返回病房。手術(shù)時間30 min，術(shù)中出血量約10 mL?；颊咝g(shù)后心電監(jiān)護示心率、血壓逐步恢復(fù)正常，血壓回升至122/68 mmHg，治療后12 h患者訴左下腹脹痛情況較前明顯好轉(zhuǎn)，壓痛明顯減輕。術(shù)前及術(shù)中共輸注紅細胞懸液約1 200 mL，術(shù)后第2天復(fù)查血紅蛋白為85 g/L，術(shù)后第3天復(fù)查血紅蛋白升至100 g/L，術(shù)后1周復(fù)查血紅蛋白為120 g/L，狀況明顯好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達37.8℃，考慮為血腫吸收引起，予以物理降溫并口服布洛芬口服液10 mL，持續(xù)低熱3 d 后體溫降至正常?；颊咦笙赂篂閺浡脱[（血腫量≥500 mL），考慮患者年齡偏大，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，未行剖腹血腫清除術(shù)，后期以非手術(shù)對癥支持治療為主。術(shù)后第14天患者左側(cè)小腿及左足感覺較前改善，左下肢肌力恢復(fù)至4 級，考慮為血腫吸收后對股神經(jīng)的壓迫緩解。復(fù)查影像學(xué)資料示腹部血腫較前明顯吸收，未再發(fā)生出血。

2 討 論

自Yeung 等［3］首次將PELD 引入腰椎椎間盤突出癥的治療，PELD憑借其微創(chuàng)、安全及療效顯著的優(yōu)勢，已成為治療腰椎椎間盤突出癥的重要術(shù)式，隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴大，臨床推廣應(yīng)用的增多，其手術(shù)并發(fā)癥也亟需引起重視。PELD 術(shù)后并發(fā)癥以神經(jīng)功能障礙、術(shù)中出血及術(shù)后血腫、硬膜撕裂最為常見［4-5］。其中以術(shù)中出血較為常見，反復(fù)穿刺使手術(shù)通道肌肉內(nèi)出血、髓核鉗操作過程中損傷椎管內(nèi)靜脈引起出血、關(guān)節(jié)突打磨成形過程中引起松質(zhì)骨滲血是術(shù)中三大出血原因，一旦出現(xiàn)上述情況，射頻電極止血是最常用的有效止血措施［6-7］。

相比術(shù)中出血，術(shù)后腹膜后大出血罕見報道。2009 年，Ahn 等［8］報道了412 例PELD 術(shù)后有4 例（0.97%）患者并發(fā)腹膜后大出血，根據(jù)血腫量的大小將其分為彌漫型血腫（血腫量≥500 mL）和局限型血腫（血腫量＜ 500 mL），其中，局限性血腫多采取非手術(shù)治療，彌漫性血腫多采取開放手術(shù)治療，但未提及阻斷出血責(zé)任血管的有效治療措施。Kim等［9］報道了1 例PELD 術(shù)后巨大腰大肌血腫，術(shù)前CT 提示突出椎間盤與局部走行的腰動脈解剖關(guān)系密切，故術(shù)者認為可能是內(nèi)窺鏡手術(shù)時損傷了腰動脈。分析本例患者腹膜后大出血原因，本研究組回顧了患者術(shù)后的增強CT 掃描，發(fā)現(xiàn)患者L3左側(cè)橫突有骨折征象，而腰動脈緊貼腰椎椎體橫行，考慮到術(shù)中操作較暴力，加上患者高齡，血管脆性增加，損傷左側(cè)橫突的同時很容易造成其旁邊的腰橫動脈損傷，與Kim 等［9］的分析一致。

PELD 術(shù)后大出血可采用非手術(shù)治療，但因為患者凝血功能的差異，以及在對大血腫手術(shù)清除的過程中很難確保非手術(shù)治療能防止再出血的發(fā)生，可能導(dǎo)致患者因失血性休克而危及生命。為防止繼續(xù)出血及血腫進一步增大，穩(wěn)定患者血容量，應(yīng)科學(xué)選擇積極有效的干預(yù)手段。王華峰等［10］對血流動力學(xué)穩(wěn)定且血腫較小、未進行性增大的腹膜后血腫患者采用非手術(shù)治療，血腫可自行吸收；對于血腫導(dǎo)致神經(jīng)功能進行性受損者，依據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式行血腫清除并進行神經(jīng)根探查術(shù)；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)或存在凝血功能障礙且血腫進行性增大的患者，在DSA下發(fā)現(xiàn)明確出血點并進行栓塞治療則更為合理。一般不考慮單純外科開放血腫清除術(shù)，因為外科手術(shù)治療腰動脈大出血比較困難且創(chuàng)傷較大。單純開放性外科手術(shù)探查常常因為出血部位不容易分離暴露或動脈攣縮而難以找到出血點，且腹膜后探查會減弱周圍組織對血腫的包裹作用，也會進一步加重出血。鐘軍等［11］的研究表明，PELD手術(shù)過程中應(yīng)注重細節(jié)，術(shù)前通過MRI和CT等影像學(xué)檢查評估患者椎間孔周圍情況，制訂合理的手術(shù)計劃，提高穿刺準確度，減少不必要的操作，可以明顯降低血管損傷的風(fēng)險；椎間孔周圍血管豐富，盡量減少不必要的組織剝離也可明顯降低出血風(fēng)險。

綜上所述，PELD 術(shù)后腹膜后大出血是一種罕見又兇險的并發(fā)癥，多因手術(shù)過程中損傷椎間孔區(qū)域的腰動脈，術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)檢查仔細評估術(shù)區(qū)血管情況，盡可能減少其發(fā)生。對于活動性出血的患者，血腫持續(xù)增大，DSA 下進行動脈造影以明確出血點并進行栓塞是最為直接、安全、有效的止血手段。對于凝血功能差、內(nèi)外科治療存在局限性且無明顯介入手術(shù)禁忌證的患者，介入栓塞應(yīng)該作為首選治療方法。