石喬 曹建偉 黃穎 王如霞

【摘要】 目的：探討抽動(dòng)障礙患兒的臨床特點(diǎn)及家庭功能、家庭關(guān)系、家庭教育方式現(xiàn)狀。方法：以方便抽樣法抽取2020年2月-2022年9月在中山市人民醫(yī)院心理科門診和兒科門診就診的抽動(dòng)障礙患兒32例作為研究組。根據(jù)性別、年齡匹配，以1∶1的比例抽取32例本市健康兒童作為對(duì)照組。記錄研究組患兒的一般資料，比較三種類型抽動(dòng)障礙（短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征）患兒的性別、年齡分布情況及共病情況（注意缺陷多動(dòng)障礙、情緒障礙、睡眠障礙、學(xué)習(xí)困難、破壞性行為），并用耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度。比較兩組家庭功能評(píng)定量表（FAD）、家庭親密度和適應(yīng)性量表第二版（FACES-Ⅱ）、父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)量表（EMBU）評(píng)分，分析家庭功能、家庭關(guān)系及家庭教育方式現(xiàn)狀。結(jié)果：32例患兒中短暫性抽動(dòng)障礙4例（12.50%）、慢性抽動(dòng)障礙8例（25.00%）、Tourette綜合征20例（62.50%）。三種類型抽動(dòng)障礙患兒性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；Tourette綜合征的伴共病比例明顯高于短暫性和慢性抽動(dòng)障礙（P<0.05），而短暫性和慢性抽動(dòng)障礙的伴共病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Tourette綜合征的YGTSS評(píng)分顯著高于短暫性和慢性抽動(dòng)障礙（P<0.05），慢性抽動(dòng)障礙的YGTSS評(píng)分顯著高于短暫性抽動(dòng)障礙（P<0.05）。研究組問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組實(shí)際親密度、實(shí)際適應(yīng)性、理想親密度、理想適應(yīng)性均低于對(duì)照組，親密度差高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組適應(yīng)性差評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組父親情感溫暖與理解評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），懲罰與嚴(yán)厲、過(guò)分干涉、拒絕與否認(rèn)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組母親情感溫暖與理解評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），拒絕與否認(rèn)、懲罰與嚴(yán)厲評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組父親偏愛(ài)被試、過(guò)度保護(hù)和母親過(guò)分干涉與過(guò)度保護(hù)、偏愛(ài)被試評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：抽動(dòng)障礙以Tourette綜合征病情最復(fù)雜。抽動(dòng)障礙兒童存在不良家庭環(huán)境和教育方式。不良的家庭環(huán)境和教育方式可能是此病作用的中間介質(zhì)，臨床應(yīng)結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)及不良家庭環(huán)境和教育方式進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 抽動(dòng)障礙 臨床特點(diǎn) 家庭功能 家庭關(guān)系 家庭教育方式

Clinical Characteristics， Family Function， Family Relationship and Family Education Mode of Children with Tic Disorder/SHI Qiao， CAO Jianwei， HUANG Ying， WANG Ruxia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： -165

[Abstract] Objective： To explore the clinical characteristics， family function， family relationship and family education mode of children with tic disorder. Method： A total of 32 children with tic disorder who were admitted to the Outpatient Department of Psychology and Pediatrics， Zhongshan City People's Hospital from February 2020 to September 2022 were selected as the study group using convenient sampling method. According to the matching of gender and age， 32 healthy children in this city were selected as the control group at a ratio of 1∶1. The general data of children in the study group were recorded， and the gender， age distribution， and comorbidity condition （attention deficit and hyperactive disorder， mood disorder， sleep disorder， learning difficulty and disruptive behavior） of children with three types of tic disorder （transient tic disorder， chronic tic disorder and Tourette syndrome） were compared， and the severity of the disease was evaluated by Yale global tic severity scale （YGTSS）. The scores of family assessment device （FAD）， family adaptability cohesion environment scale second edition （FACES-Ⅱ） and egma minnen bardndoms uppforstran （EMBU） were compared between the two groups， and the status quo of family function， family relationship and family education mode was analyzed. Result： Among the 32 children， there were 4 cases （12.50%） of transient tic disorder， 8 cases （25.00%） of chronic tic disorder and 20 cases （62.50%） of Tourette syndrome. There were no statistical differences in gender and age among children with three types of tic disorder （P>0.05）. The comorbidity rate of Tourette syndrome were significantly higher than those of transient and chronic tic disorder （P<0.05）， but there was no significant difference between transient and chronic tic disorder （P>0.05）. The YGTSS score of Tourette syndrome was significantly higher than those of transient and chronic tic disorder （P<0.05）， the YGTSS score of chronic tic disorder was significantly higher than that of transient tic disorder （P<0.05）. The problem solving， communication， role， emotional response， emotional intervention， behavior control and overall functional scores of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. The scores of actual intimacy， actual adaptability， ideal intimacy， ideal adaptability in the study group were lower than those in the control group， and the intimacy difference was higher than that of the control group （P<0.05）， but there was no statistical difference between the two groups in the score of adaptability difference （P>0.05）. The scores of father's emotional warmth and understanding in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）， and the scores of punishment and severity， excessive interference， rejection and denial were higher than those in the control group （P<0.05）. The scores of emotional warmth and understanding of mothers in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）， and the scores of rejection and denial， punishment and severity were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences the scores of between the two groups in father's favoring subjects， excessive protection and mother's excessive interference and protection and favoring subjects （P>0.05）. Conclusion： Tourette syndrome is the most complicated tic disorder. Children with tic disorder have bad family environment and educational methods. Bad family environment and educational methods may be the intermediate media of the disease， and clinical intervention should be carried out in combination with the clinical characteristics of children， bad family environment and educational methods.

[Key words] Tic disorder Clinical characteristics Family function Family relationship Family education mode

First-author's address： Zhongshan City People's Hospital， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.038

兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)為突然、快速、反復(fù)、不規(guī)則、單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)或/和發(fā)聲抽動(dòng)。同時(shí)，其可能伴注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫行為或思維、情緒障礙等癥狀，嚴(yán)重干擾或損害患兒的認(rèn)知功能，降低其社會(huì)適應(yīng)能力[1]。親密度和情緒表達(dá)低、矛盾性高的家庭成員缺乏相互幫助和支持，易發(fā)生猜疑、沖突，家庭氣氛容易緊張，患兒感到孤獨(dú)和害怕[2]。有研究表明，在兒童行為問(wèn)題的影響因素中，家庭沖突和情感交流較少是主要因素。不良的家庭環(huán)境可能會(huì)對(duì)抽動(dòng)障礙的發(fā)病和病情產(chǎn)生一定影響，需從多方面加以改善[3]。兒童強(qiáng)迫癥和焦慮癥的形成也與父母的不良教育方式密切相關(guān)。父母干涉過(guò)多后，抽動(dòng)障礙兒童的癥狀變得更嚴(yán)重，這可能與其情緒緊張和焦慮有關(guān)。不良的家庭教育也可能是抽動(dòng)障礙和情緒因素間的中介之一[4]。在當(dāng)前的抽動(dòng)障礙研究中，遺傳學(xué)、生物化學(xué)和生理學(xué)是研究熱點(diǎn)，而社會(huì)心理學(xué)研究較少。本研究主要對(duì)抽動(dòng)障礙患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)研，并分析了家庭功能、家庭關(guān)系及家庭教育方式在抽動(dòng)障礙中的作用，旨在為臨床抽動(dòng)障礙的治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以方便抽樣法抽取2020年2月-

2022年9月中山市人民醫(yī)院心理科門診和兒科門診抽動(dòng)障礙患兒32例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版修訂版（DSM-IV-TR）中抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為多發(fā)性和/或發(fā)聲性抽動(dòng)；（2）年齡10～18歲，體格、智力水平正常，無(wú)重大疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：亨廷頓病、風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X炎后遺癥等疾病和藥物引起的抽動(dòng)障礙。根據(jù)性別、年齡匹配，以1︰1的比例抽取32名本市健康兒童作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒家長(zhǎng)均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用自擬抽動(dòng)障礙病例觀察表記錄患兒的一般資料，描述抽動(dòng)障礙各類型的性別、年齡分布特點(diǎn)，總結(jié)抽動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)，比較抽動(dòng)障礙各類型的共病情況（共病為注意缺陷多動(dòng)障礙、情緒障礙、學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、破壞性行為），并采用耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度。其中包括抽動(dòng)類型、抽動(dòng)頻度、抽動(dòng)強(qiáng)度、復(fù)雜程度、干擾程度，各項(xiàng)評(píng)分均根據(jù)嚴(yán)重程度按0、1、2、3、4、5分計(jì)，總分為0～25分，分值越高說(shuō)明該項(xiàng)嚴(yán)重程度越高。

1.2.2 家庭功能評(píng)定 用家庭功能評(píng)定量表（FAD）評(píng)定，量表共60個(gè)問(wèn)題和7個(gè)子量表。（1）問(wèn)題解決，即家庭在維持有效家庭功能的同時(shí)解決問(wèn)題的能力，共包括6個(gè)條目，計(jì)6～24分；（2）溝通，家庭成員的信息傳遞是否直接明確，共包括9個(gè)條目，計(jì)9～36分；（3）角色，家庭是否建立并完成了家庭功能行為模式，包括是否有明確公平的任務(wù)及認(rèn)真完成，共包括11個(gè)條目，計(jì)11～44分；（4）情感反應(yīng)，家庭成員對(duì)刺激的情緒反應(yīng)共包括6個(gè)條目，計(jì)6～24分；（5）情感介入，指家庭成員間相互關(guān)心的程度，共包括7個(gè)條目，計(jì)7～28分；（6）行為控制，家庭在不同情況下是否有不同的行為控制模式，共包括9個(gè)條目，計(jì)9～36分；（7）總的功能，總體評(píng)估家庭功能，共包括12個(gè)條目，計(jì)12～

48分[5]。量表的重測(cè)信度為0.66～0.76，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.862。各項(xiàng)目有4個(gè)答案，非常同意=1，同意=2，不同意=3，完全不同意=4，分?jǐn)?shù)越高，家庭功能越好。

1.2.3 家庭關(guān)系評(píng)定 使用家庭親密度和適應(yīng)性量表第二版（FACES-Ⅱ）評(píng)估，親密度、適應(yīng)性量表共30個(gè)問(wèn)題，其中親密度量表16個(gè)問(wèn)題，總分16～80分，適應(yīng)性量表14個(gè)問(wèn)題，總分為14～70分。這是對(duì)奧爾森1982年編制的原始量表的修訂，達(dá)到了較高的復(fù)測(cè)信度、效度和內(nèi)部一致性。國(guó)內(nèi)研究者對(duì)實(shí)際親密度、理想親密度、親密度差、實(shí)際適應(yīng)性和適應(yīng)性差的重復(fù)測(cè)量具有良好的一致性，相關(guān)系數(shù)分別為0.788、0.518、0.600、0.542和0.417，P<0.01。理想適應(yīng)性的一致性較弱，相關(guān)系數(shù)為0.336，P>0.05。該量表主要評(píng)估家庭的親密度和適應(yīng)性，前者代表家庭成員間的情感關(guān)系，后者代表家庭關(guān)系隨處境和發(fā)展階段而具有的應(yīng)變力[6]。所有問(wèn)題都回答兩次，即實(shí)際情況和理想情況。

1.2.4 家庭教育方式評(píng)定 使用父母養(yǎng)育方式評(píng)價(jià)量表（EMBU）評(píng)估：父親、母親共66題，Perris等人于1980年聯(lián)合編制的一份問(wèn)卷，對(duì)父母的教育態(tài)度和行為進(jìn)行評(píng)估。在中國(guó)，岳冬梅修訂了中文版，并從父親的養(yǎng)育方式中提取了六個(gè)主因素，共58道題目，計(jì)58～232分，即情感溫暖與理解、懲罰與嚴(yán)厲、過(guò)分干涉、偏愛(ài)被試、拒絕與否認(rèn)、過(guò)度保護(hù)；從母親的養(yǎng)育方式中提取了五個(gè)主因素，共57道題目，計(jì)57～228分，即情感溫暖與理解、過(guò)分干涉與過(guò)度保護(hù)、拒絕與否認(rèn)、懲罰與嚴(yán)厲、偏愛(ài)被試[7]。父親、母親主因素的同質(zhì)性信度為0.46～0.85，0.69～0.88，分半信度為0.50～0.89，0.77～0.91，重測(cè)信度為0.58～0.73，0.71～0.82。所有研究對(duì)象在同一主試指導(dǎo)語(yǔ)下完成量表問(wèn)卷。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)分析研究患兒的臨床特征；（2）比較兩組FAD、FACES-Ⅱ、EMBU評(píng)分，分析家庭功能、家庭關(guān)系及家庭教育方式在抽動(dòng)障礙發(fā)病中的作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男21例，女11例；年齡10～18歲，平均（13.19±2.12）歲；家庭成員3～6人，平均（4.13±1.02）人；父母文化水平均為大專及以上；家庭收入3 000～10 000元，平均（5 123.14±554.23）元。對(duì)照組男22例，女10例；年齡10～18歲，平均（13.22±2.19）歲；家庭成員3～6人，平均（4.19±1.03）人；父母文化水平均為大專及以上；家庭收入3 000～10 000元，平均（5 129.07±512.13）元。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 抽動(dòng)障礙患兒的臨床特點(diǎn) 按病情分類，32例患兒中短暫性抽動(dòng)障礙4例（12.50%）、慢性抽動(dòng)障礙8例（25.00%）、Tourette綜合征20例（62.50%）。三種類型抽動(dòng)障礙患兒的性別、發(fā)病年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Tourette綜合征的伴共病占比明顯高于短暫性和慢性抽動(dòng)障礙（P<0.05），而短暫性和慢性抽動(dòng)障礙的伴共病占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Tourette綜合征的YGTSS評(píng)分顯著高于短暫性和慢性抽動(dòng)障礙（P<0.05），慢性抽動(dòng)障礙的YGTSS評(píng)分顯著高于短暫性抽動(dòng)障礙（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組FAD評(píng)分比較 研究組問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組FACES-Ⅱ評(píng)分比較 研究組實(shí)際親密度、實(shí)際適應(yīng)性、理想親密度、理想適應(yīng)性評(píng)分均低于對(duì)照組，親密度差高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組適應(yīng)性差評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組父親、母親EMBU評(píng)分比較 研究組父親情感溫暖與理解評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），懲罰與嚴(yán)厲、過(guò)分干涉、拒絕與否認(rèn)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），兩組偏愛(ài)被試、過(guò)度保護(hù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組母親情感溫暖與理解評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），拒絕與否認(rèn)、懲罰與嚴(yán)厲評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），兩組過(guò)分干涉與過(guò)度保護(hù)、偏愛(ài)被試評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4、5。

3 討論

抽動(dòng)障礙的診斷在20世紀(jì)末期被引入國(guó)內(nèi)，臨床就診率逐年上漲，當(dāng)前此病在國(guó)內(nèi)兒童中十分常見(jiàn)[8]。在本組32例患兒中，Tourette綜合征是最常見(jiàn)的型，短暫性抽動(dòng)障礙4例（12.50%）、慢性抽動(dòng)障礙8例（25.00%）、Tourette綜合征20例（62.50%）。臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙男性明顯多于女性[9]，原因尚不清楚，本組患兒男性亦多于女性。大多數(shù)抽動(dòng)癥狀發(fā)生在18歲前，通常在5～10歲，平均年齡不到7歲，抽動(dòng)的嚴(yán)重程度通常在10～12歲時(shí)達(dá)高峰。在一些患者中，在青年末期和成年早期抽動(dòng)的嚴(yán)重程度降低[10]。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)抽動(dòng)障礙患兒的癥狀持續(xù)到16歲，其中一些兒童會(huì)遺留中度至重度抽動(dòng)，嚴(yán)重影響其社會(huì)功能。未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)某閯?dòng)障礙會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，包括嚴(yán)重抑郁癥和自殺風(fēng)險(xiǎn)[11]。在這組病例中，慢性抽動(dòng)障礙及Tourette綜合征的YGTSS評(píng)分顯著高于短暫性抽動(dòng)障礙，表明病程越長(zhǎng)，病情越重。有研究指出，抽動(dòng)障礙癥狀的嚴(yán)重程度是不確定的，并且是波動(dòng)的，新癥狀可取代舊癥狀，或者基于原有癥狀的新癥狀也可自然緩解。有時(shí)，病程較長(zhǎng)的大齡兒童在運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)后可能很快出現(xiàn)另一個(gè)動(dòng)作，試圖掩蓋抽動(dòng)，使臨床表現(xiàn)更難識(shí)辨別[12]。

近年來(lái)，有研究表明兒童受家庭的影響，抽動(dòng)成為心理應(yīng)激的表現(xiàn)之一[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示抽動(dòng)障礙患兒的整體家庭功能下降。研究組實(shí)際親密度、實(shí)際適應(yīng)性、理想親密度、理想適應(yīng)性評(píng)分均低于對(duì)照組，親密度差高于對(duì)照組（P<0.05），提示家庭成員間缺乏親密的情感聯(lián)系，家庭關(guān)系伴環(huán)境改變的應(yīng)變力低。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，如果父母獨(dú)裁、過(guò)分干涉、情感疏遠(yuǎn)，兒童很難認(rèn)同家庭并獲得歸屬感[14]。原因可能為：抽動(dòng)障礙患兒與正常兒童對(duì)照研究結(jié)果顯示，研究組父親情感溫暖與理解評(píng)分低于對(duì)照組，懲罰與嚴(yán)厲、過(guò)分干涉、拒絕與否認(rèn)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組母親情感溫暖與理解評(píng)分低于對(duì)照組，拒絕與否認(rèn)、懲罰與嚴(yán)厲評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示抽動(dòng)障礙兒童的父母養(yǎng)育方式不良，與文獻(xiàn)[15-17]研究結(jié)果一致。父母對(duì)兒童的過(guò)分指責(zé)、懲罰、羞辱、批評(píng)，易使其自卑、無(wú)助和不安，并產(chǎn)生不良情緒，父母對(duì)兒童過(guò)于關(guān)注、干涉、通常會(huì)致其做事刻板不靈活、拘束、壓抑[18-20]。

本研究存在一定的局限性，研究的量表均為自評(píng)量表，個(gè)別兒童作答時(shí)易受主觀想法或客觀事件的影響，對(duì)此已注意并澄清，但要想對(duì)患兒的家庭關(guān)系與互動(dòng)的變化更深地了解，僅依賴于量性研究是不足的，需補(bǔ)充質(zhì)性研究。期待今后能對(duì)研究組患兒家庭進(jìn)行訪談，彌補(bǔ)當(dāng)前研究的局限性。期望今后能擴(kuò)大樣本量、病種、研究途徑以深入研究?jī)和耦I(lǐng)域。

綜上所述，抽動(dòng)障礙是兒童時(shí)期一種常見(jiàn)的神經(jīng)精神疾病，病情反復(fù)難治，病程較長(zhǎng)，尤其Tourette綜合征病情最復(fù)雜。抽動(dòng)障礙兒童存在不良家庭環(huán)境和教育方式。不良的家庭環(huán)境和教育方式可能是此病作用的中間介質(zhì)，臨床應(yīng)結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)及不良家庭環(huán)境和教育方式進(jìn)行有針對(duì)地干預(yù)。

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（收稿日期：2022-11-29） （本文編輯：陳韻）