姜偲律 儲(chǔ)楊敏

【摘 要】

目的：觀察和分析中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽(yáng)虛型持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）的臨床療效。方法：將CAPD脾腎陽(yáng)虛型患者64例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例，對(duì)照組予以規(guī)律腹膜透析和常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥湯劑真武湯加減配合艾灸治療。2個(gè)月后觀察患者的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量（24 hUP）、殘余腎功能（RRF）、血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）的變化情況。結(jié)果：對(duì)比治療前后，兩組治療后患者SCr、BUN、24 hUP顯著降低（P<0.05），RRF降低減緩（P<0.05），ALB、PA、HGB明顯升高（P<0.05），且觀察組上述觀察指標(biāo)改善更為顯著（P<0.05）。觀察組中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)總有效率（80.0%）明顯高于對(duì)照組（46.7%）（P<0.05）。結(jié)論：CAPD脾腎陽(yáng)虛型患者使用湯藥真武湯加減聯(lián)合艾灸治療，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床癥狀，保護(hù)殘余腎功能，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 真武湯；艾灸；持續(xù)性不臥床腹膜透析；脾腎陽(yáng)虛型

【中圖分類號(hào)】R256.5?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）04-0110-05

Clinical observation of Continuous Ambulatory Peritioneal Dialysis of Spleen and Kidney Yang Deficiency

Treated with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

JIANG Cailv1 CHU Yangmin2*

1.Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230012，China;

2. Affiliated Luan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Anhui University of Chinese Medicine，Luan 237006，China

Abstract：

Objective To observe and analyze the clinical intervention of traditional Chinese and Western medicine in treating spleen and kidney Yang deficiency with Continuous Ambulatory Peritioneal Dialysis（CAPD）. Methods 64 patients with CAPD spleen and kidney Yang deficiency were randomly divided into treatment groups and control group. 32 patients in each group. The control group received regular peritoneal dialysis and conventional basic treatment with western medicine; The treatment group added the traditional Chinese medicine（ Zhenwu Decoction combined with moxibustion） to the control group.After 2 months， the changes in serum creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN），24h urine protein （24 hUP），residual renal function （RRF），serum albumin（ALB），prealbumin（PA） and hemoglobin（HGB）were observed in two groups.Results The overall efficiency （80.0%） was significantly higher than that in the control group （46.7%） （P<0.05）.compared with before and after treatment， SCr， BUN， 24 hUP were all significantly reduced（P<0.05）， RRF goes down slowly （P<0.05）， ALB， PA and HGB all obviously decresed（P<0.05）after treatmeat. And the improvement of the observation index in the treatment group was more significant （P<0.05）.Conclusion CAPD patients with spleen and kidney Yang deficiency use Zhenwu Decoction combined with moxibustioncan better improve the patients nutritional condition and clinical symptoms， protect the residual kidney function and enhance the quality of life.

Keywords：

Zhenwu Decoction; Moxibustion; Continuous Ambulatory Peritioneal Dialysis; Yang Deficency of Spleen and Kidney

據(jù)2019年全國(guó)透析數(shù)據(jù)登記報(bào)告顯示，近20年來(lái)我國(guó)腹膜透析人數(shù)增長(zhǎng)迅速，與1999年相比增長(zhǎng)近20倍［1］，我國(guó)已成為全球腹膜透析（peritioneal dialysis，PD）患者人數(shù)最多的國(guó)家。非持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritioneal dialysis，CAPD）能夠降低終末期腎病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積，保護(hù)殘余腎功能，同時(shí)也存在著操作簡(jiǎn)單快捷［2］，難度系數(shù)低等優(yōu)勢(shì)。但隨著腹膜透析人數(shù)的不斷增長(zhǎng)，腹膜透析所帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題也接踵而至，如：營(yíng)養(yǎng)不良、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、鈣磷代謝的紊亂、腹膜纖維化等［3-6］，這些問(wèn)題嚴(yán)重影響了腹膜透析患者的透析質(zhì)量，降低了他們的生活質(zhì)量。基于中醫(yī)學(xué)的不斷蓬勃發(fā)展，本研究從中醫(yī)藥防治終末期腎病方面出發(fā)，探討真武湯加減聯(lián)合艾灸對(duì)持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年9月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院腎病科門診及住院部收治的脾腎陽(yáng)虛型持續(xù)性不臥床腹膜透析患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各32例。脫落4例患者（對(duì)照組1例發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，1例停服中藥；觀察組1例發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，1例改行血液透析治療），每組各完成30例。兩組患者持續(xù)性不臥床腹膜透析時(shí)間均＞1年，其中對(duì)照組女性18例，男性14例，年齡51～75歲，平均年齡為（58.84±8.91）歲，透析時(shí)間為13～75個(gè)月，平均透析時(shí)間為（48.21±14.75）個(gè)月；觀察組女性15例，男性17例，年齡54～78歲，平均年齡為（60.46±7.22）歲，透析時(shí)間為15～73個(gè)月，平均透析時(shí)間為（50±16.73）個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡差異、透析時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證和癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中慢性腎功衰脾腎陽(yáng)虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒，四肢不溫，腰膝冷痛，倦怠乏力，大便溏泄或五更泄。次癥：面色白光白或黧黑，脫發(fā)或牙齒晃動(dòng)，夜尿頻多；舌苔脈象：舌胖邊有齒痕，脈沉細(xì)或弱。主癥二項(xiàng)或主癥一項(xiàng)、次癥二項(xiàng)即可診斷。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：任何原因造成腎臟損傷，或GFR<60 mL·min－1·（1.73 m）－2，持續(xù)3個(gè)月，且eGFR≤15 mL·min－1。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～80歲；②規(guī)律進(jìn)行持續(xù)性不臥床腹膜透析＞1年；③中醫(yī)辯證為脾腎陽(yáng)虛型；④患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、腦、肝等疾病者；②患有惡性腫瘤或使用免疫抑制劑者；③患有精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療者；④對(duì)藥物過(guò)敏者；⑤近期存在嚴(yán)重感染者；⑥中途改行血液透析者。

1.4 方法 兩組患者均予以 CAPD 治療，根據(jù)患者個(gè)體情況制定相應(yīng)的透析方案，可選用濃度為1.5%，2.5%乳酸鹽腹膜透析液（廣州百特醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)H20023569、H20023567），每次透析量2000 mL，每天4次；同時(shí)予以低鹽低脂低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，積極控制血壓、血脂情況，糾正貧血、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；兩組的治療療程均為2個(gè)月。

對(duì)照組：規(guī)律腹膜透析和西醫(yī)基礎(chǔ)治療。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用真武湯加減內(nèi)服和艾灸。真武湯加減包括制附片6g，炙黃芪20g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，茯苓10g，生姜10g，澤瀉10g。上述諸藥水煎服，濃煎，取汁200 mL，一天1劑，分早晚兩次服用。所用中藥均由安徽普仁中藥飲片公司所提供，湯藥均由六安市中醫(yī)院煎藥房所出。艾灸選取神闕，足三里兩個(gè)穴位。神闕位于臍區(qū)，臍中央；足三里位于小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，脛骨前嵴外1橫指，犢鼻與解溪的連線上［9］。具體方法：選取長(zhǎng)約20 cm，直徑約1.9 cm的艾條（江蘇康美制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020253），將其點(diǎn)燃，放入艾灸盒中，分別置于神闕、足三里兩個(gè)穴位之上，每天灸1次，每次灸20～30 min。

1.5 觀察指標(biāo) 殘余腎功能指標(biāo)：分別記錄患者治療前和治療后的血肌酐（serum creatinine， SCr）、尿素氮（urea nitrogen， BUN）、24 h尿蛋白定量（24h Urine Protein， 24 hUP）水平，再計(jì)算出殘余腎功能（residual renal function， RRF）。其中，殘余腎肌酐清除率=［尿肌酐（Urine Creatine，UCr）/SCr+尿BUN/血BUN］×24 hUP×7×0.5；

營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：觀察治療前后患者血清白蛋白（albumin， ALB）、前白蛋白（prealbumin， PA）、血紅蛋白（hemoglobin， HGB）含量。

中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，擬定脾腎陽(yáng)虛型CAPD中醫(yī)證候分級(jí)量化表，根據(jù)證候量化評(píng)分記錄兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善情況，將每一癥狀按輕重等級(jí)分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，其中主癥按0、2、4、6計(jì)分，次癥按0、1、2、3計(jì)分，舌苔脈象各計(jì)1分，證候總積分即為各癥狀積分之和。療效指數(shù)（％）＝（治療前癥狀積分－治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100％。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95％。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70％≤療效指數(shù)＜95％。有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，30％≤療效指數(shù)＜70％。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30％。總有效率＝（臨床治愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100％

1.6 安全性指標(biāo) 觀察治療前后肝功能及腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）。表示，用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能及殘余腎功能比較 治療前，兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論表明，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP水平均有下降，且觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后RRF水平均有下降，但觀察組RRF下降水平低于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組治療前ALB、PA、HGB水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組ALB、PA、HGB水平均有上升，且觀察組ALB、PA、HGB水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療中醫(yī)癥候療效評(píng)價(jià)比較 觀察組總有效率為80.0%，明顯高于對(duì)照組的46.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，我國(guó)患慢性腎臟疾病患者已超過(guò)1億，大多數(shù)患者到后期腎功能已發(fā)生不可逆的損傷［10］。CAPD是以腹膜為透析膜，利用多南平衡原理，彌散和超濾運(yùn)動(dòng)來(lái)達(dá)到清除體內(nèi)多余水分和代謝廢物，維持體內(nèi)電解質(zhì)水平穩(wěn)定的一種治療方式［11］。距1975年P(guān)opovich和Moncrief提出CAPD至今，CAPD已成為終末期腎病患者的主要維持腹透方式，如何保持PD患者的透析充分性，保護(hù)殘余腎功能，以及保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是今后CAPD發(fā)展的一個(gè)熱點(diǎn)方向［12］。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹膜透析溶質(zhì)的清除目標(biāo)得到了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到了殘余腎功能的重要性，同時(shí)提出了殘余腎功能能夠預(yù)測(cè)PD患者的預(yù)后。西醫(yī)認(rèn)為殘余腎功能是腎臟受到嚴(yán)重?fù)p害后所遺留下來(lái)的健存腎組織，具有一定的排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素，維持體內(nèi)內(nèi)分泌功能，雖然這些殘余腎功能不能完全代償正常腎臟的生理功能，但它能夠減緩PD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)PD患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境失于穩(wěn)態(tài)，胃腸功能紊亂、食欲不振，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取、分解、轉(zhuǎn)運(yùn)，且PD患者可通過(guò)透析液丟失一部分蛋白質(zhì)［13］，這些都直接影響了PD患者的長(zhǎng)期生存率。

PD患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“癃閉、關(guān)格、腎勞、溺毒”范疇。病位主要在腎，可涉及肺、脾胃、肝等臟腑?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)“腎者水藏，主津液”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”詳細(xì)闡述了津液的輸布和排泄，而各個(gè)臟腑機(jī)能的正常發(fā)揮全賴于腎的資助和調(diào)控?；颊呋蛞蛳忍觳蛔悖蛞蚰旮唧w衰，或因藥物損傷、或因感受外邪等因素導(dǎo)致體內(nèi)腎元受損，脾失健運(yùn)，氣化功能失司，水液失主，體內(nèi)水液停聚，濕蘊(yùn)成濁，表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟、食欲不振、氣短懶言、水腫等脾腎陽(yáng)虛之證。因此多采用補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)利水之劑，本研究使用真武湯加減，真武湯為醫(yī)圣仲景之名方，具有溫腎行水之功，猶如北方之水神——真武，能降龍治水，柔中有剛，因此而得名。方中以附子為君藥，溫腎陽(yáng)、化氣利水；配以茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾胃，脾胃得健，水濕得運(yùn)，同時(shí)配以生姜溫中散水，三者共奏培土制水之功；白芍為佐藥，酸收斂陰以利水。現(xiàn)代研究［14］表明，真武湯可以通過(guò)降低醛固酮的分泌，調(diào)節(jié)免疫功能，改善炎癥反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)利尿、改善腎功能?？紤]大多氣虛癥狀較重，平素易疲乏無(wú)力，加以炙黃芪，增強(qiáng)其補(bǔ)氣升陽(yáng)之功，同時(shí)再加之澤瀉增強(qiáng)利水滲濕之效?，F(xiàn)代藥理研究［15］表明，黃芪可通過(guò)抑制腹膜間質(zhì)細(xì)胞的上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)換，來(lái)發(fā)揮抗纖維化作用。

艾灸通過(guò)點(diǎn)燃的艾葉，刺激局部穴位來(lái)調(diào)理全身氣血，達(dá)到扶正祛邪治療疾病的目的［16］。已有研究表明，艾灸神闕穴能夠提高腹膜透析充分性［17］，有效地保護(hù)低腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD患者的殘余腎功能［18］。研究采用艾灸神闕穴和足三里兩個(gè)穴位來(lái)補(bǔ)益脾胃之陽(yáng)，從而幫助改善CAPD患者的營(yíng)養(yǎng)及腹膜狀況。

本研究從中西醫(yī)結(jié)合治療疾病方面著手，使用真武湯加減聯(lián)合艾灸配合西醫(yī)基礎(chǔ)療法來(lái)治療CAPD患者，治療后觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對(duì)照組，且觀察組RRF水平較對(duì)照組下降減緩，治療說(shuō)明真武湯加減聯(lián)合艾灸對(duì)于保護(hù)腎功能及殘余腎功能方面優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步比較治療后的患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，研究表明治療后觀察組患者ALB、PA、HGB較對(duì)照組有明顯上升，說(shuō)明真武湯加減聯(lián)合艾灸能夠幫助改善CAPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所言，脾腎陽(yáng)虛證CAPD患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合真武湯加減聯(lián)合艾灸治療，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，保護(hù)殘余腎功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯效果，值得在臨床上推廣和學(xué)習(xí)，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步明確，可能是通過(guò)改善炎癥因子水平、提高免疫功能等多個(gè)方面實(shí)現(xiàn)，下一步可以通過(guò)增加觀察指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2022-06-01 編輯：杜玲玉珊）