董慧萍 蔡昭蓮

摘要：腦小血管?。╟erebral small-vessel disease，CSVD）引起的相關(guān)性頭暈根據(jù)程度可分為頭暈、眩暈、頭昏，3種臨床癥狀可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。臨床進(jìn)行針刺治療時(shí)，應(yīng)有所區(qū)分。頭暈多與小腦及腦干的損傷相關(guān)，表現(xiàn)為搖晃不穩(wěn)，可選用改善人體平衡功能的針刺方案，如焦氏平衡二針、分布于四肢主要肌群的穴位等；眩暈多與前庭系統(tǒng)功能異常相關(guān)，表現(xiàn)為運(yùn)動錯覺，可選用足少陽膽經(jīng)的風(fēng)池、完骨、率谷等；頭昏多與大腦皮質(zhì)功能減退相關(guān)，表現(xiàn)為頭腦昏沉、迷糊不清，可選用位于癲頂、具有補(bǔ)益效果的腧穴，如百會、四神聰?shù)?，或加予健脾溫腎的穴位。

關(guān)鍵詞：腦小血管?。活^暈；眩暈；頭昏；針灸療法；腧穴

中圖分類號：R255.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0111-04

腦小血管病是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈及其遠(yuǎn)端分支、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，在影像上主要表現(xiàn)為：近期皮質(zhì)下腦梗死（RSSI）、腔隙（LI）、腦白質(zhì)病變（WMH）、腦微出血（CMB）、血管周圍間隙擴(kuò)大（EPVS）及腦萎縮^［1］。在臨床上，患者除了出現(xiàn)認(rèn)知、運(yùn)動、情緒、二便障礙等，頭暈亦是其重要癥狀之一，約占CSVD的16%～17%^［2-3］。有研究提示，CSVD相關(guān)性頭暈可能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，導(dǎo)致老年人受傷或殘疾，也可能導(dǎo)致急性腦梗死頭暈^［4-5］。

1 CSVD相關(guān)性頭暈的發(fā)病機(jī)制

CSVD與年齡密切相關(guān)，其導(dǎo)致頭暈的病理機(jī)制尚不明確，目前主要有三種假說：前庭皮質(zhì)及相關(guān)通路受損導(dǎo)致頭暈、小腦及腦干病變導(dǎo)致頭暈、認(rèn)知障礙可能加重頭暈。其中，第一種假說獲得了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，前庭皮層及相關(guān)通路參與了自我運(yùn)動、空間定向及平衡控制，而皮質(zhì)-皮質(zhì)下斷聯(lián)是小血管白質(zhì)病（SVD）導(dǎo)致頭暈的主要機(jī)制，當(dāng)WMH或RSSI切斷以上區(qū)域皮質(zhì)之間的連接，可出現(xiàn)頭暈等癥狀^［6］。

小腦及腦干與平衡功能密切相關(guān)。當(dāng)CSVD引起相關(guān)微血管損傷或腦萎縮，出現(xiàn)小腦低灌注^［7］，或小腦及腦干功能減退^［8］，則可能出現(xiàn)頭暈癥狀。此外，CSVD可導(dǎo)致認(rèn)知障礙，引起記憶力和視空間能力下降，可能損傷“高級前庭功能”，加重頭暈癥狀^［9］。

2 CSVD相關(guān)性頭暈的中醫(yī)認(rèn)識

CSVD相關(guān)性頭暈在中醫(yī)上可以歸為“眩暈病”的范疇。眩暈病首分虛實(shí)，實(shí)證以“風(fēng)、痰、瘀”為主，閉阻清竅而發(fā)為眩暈；虛證多見“脾虛、腎虛”，腦竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。其病位在清竅，與肝、脾、腎密切相關(guān)。

腎藏精，主骨生髓，腦為髓海，故腎與腦密切相關(guān)，從腎論治腦小血管病也得到了眾位醫(yī)家的認(rèn)可^［10-12］?！鹅`樞·口問》道：“若腎精虧虛，無以化髓充腦，則腦轉(zhuǎn)耳鳴、善忘遲滯、呆鈍愚笨”，故CSVD相關(guān)性頭暈多與腎虛相關(guān)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》道：“腦為髓?！司鬯杼?，非生髓之處。究其本源，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成……緣督脈上升而貫注于腦”，故督脈是聯(lián)系腎、腦的重要通道。綜上所述，本病的病機(jī)可能是“腎虧-督虛-腦空”^［13］，腎精虧虛、督脈不充，均可致髓?？仗?、腦竅失養(yǎng)，發(fā)作眩暈。

3 3種癥狀與鑒別

1972年美國學(xué)者把“頭暈”分為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕^［14］；在2009年，巴拉尼協(xié)會又提出將“前庭癥狀”分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭-視覺癥狀^［15］；而國內(nèi)多將“頭暈”分為頭暈、眩暈、頭昏^［16］。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)^［16-19］，筆者參考國內(nèi)的分類方法，總結(jié)了3種癥狀的損傷部位、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。

3.1 頭暈（dizziness） 是由視覺、深感覺、小腦系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)等部位損傷，導(dǎo)致外周感覺信息傳入失真，引起空間定向能力受損或障礙的感覺（無旋轉(zhuǎn)性）?；颊叨喑霈F(xiàn)搖晃不穩(wěn)等表現(xiàn)，其病因復(fù)雜，臨床常見于：眼性頭暈（多伴視力模糊）、深感覺性頭暈（多伴踩棉花感）、小腦性頭暈（多伴共濟(jì)失調(diào)）等。

3.2 眩暈（vertigo） 是由內(nèi)耳半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損傷或人為刺激（如轉(zhuǎn)體、搭乘交通工具等），導(dǎo)致其功能下降、過強(qiáng)或兩側(cè)失對稱而產(chǎn)生“虛假”信息，引起運(yùn)動錯覺，多表現(xiàn)為患者主觀感覺自身旋轉(zhuǎn)，伴有眼震、惡心嘔吐感等。本癥狀常見于良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病等。

3.3 頭昏（giddiness） 是由多種器質(zhì)性、功能性疾病或長期腦力過勞損傷，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能降低或弱化，多表現(xiàn)為頭腦昏沉或迷糊不清感，休息后可明顯緩解。常見于神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等。

結(jié)合CSVD相關(guān)性頭暈可能的病理機(jī)制和3種癥狀損傷部位，CSVD相關(guān)性頭暈可能單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)頭暈、眩暈和頭昏。從表1可知，三種癥狀損傷的部位可能有重合，但其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，因此，針對性的治療方案對提高療效具有臨床意義。

4 治療及選穴思路

西醫(yī)主要依靠藥物治療、前庭康復(fù)以改善癥狀，但藥物具有副作用，而前庭康復(fù)主要是針對外周前庭疾病或眩暈癥狀。中醫(yī)則多采用中藥和針刺，針刺可以通過促進(jìn)神經(jīng)纖維再生、改善腦代謝、調(diào)節(jié)腦血流量等多途徑起到改善頭暈程度、減少平衡及認(rèn)知障礙的作用^［20-23］，相對于藥物而言，具有副作用小的優(yōu)勢。

CSVD相關(guān)性頭暈的針刺治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎填精、通督益髓。“腎虧”為本病的核心，而腎俞為腎之經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，可補(bǔ)益腎之精氣、延年益壽。故可在針刺補(bǔ)腎填精主穴治療的基礎(chǔ)上，針對不同癥狀，加予相關(guān)配穴。

4.1 頭暈 頭暈主要表現(xiàn)為搖晃不穩(wěn)，多由平衡功能下降引起，與小腦及腦干密切相關(guān)。在治療上可選用可改善人體平衡功能的針刺方案，例如，選取焦氏頭針平衡二針。本穴位于頭部后正中線旁開3.5cm的枕外粗隆水平線上，主要治療由小腦疾病引起的共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙等疾病。維持人體的平衡功能還需要軀體肌肉的協(xié)同，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)肢體肌肉酸痛、無力或痙攣時(shí)，可加用曲池、手三里、血海、足三里、三陰交等分布于四肢主要肌群的穴位。曲池與手三里同為手陽明大腸經(jīng)的腧穴，曲池位于肘關(guān)節(jié)，靠近肱橈肌，具有泄熱散結(jié)、舒筋活絡(luò)的作用，輔以位于橈側(cè)伸肌群的手三里，可有效改善上肢肌群拘急痙攣等癥狀。血?？拷蓛?nèi)側(cè)肌，足三里靠近脛骨前后肌群，三陰交靠近踝部內(nèi)側(cè)肌群，三穴合用可起到補(bǔ)益、調(diào)暢全身氣血的功效，可有效改善下肢肌肉失衡。此外，若患者伴有視力下降、視物模糊，可加予針刺睛明、攢竹、承泣等穴位。

4.2 眩暈 眩暈主要是前庭功能異常所產(chǎn)生的運(yùn)動錯覺，根據(jù)其通路所分布的位置，多靠近足少陽膽經(jīng)，可選用風(fēng)池穴、完骨穴、率谷穴等。風(fēng)池穴位于頸后區(qū)，在枕骨之下，歸屬于足少陽膽經(jīng)，是膽經(jīng)、三焦經(jīng)、陽維脈的交會穴，可平肝熄風(fēng)、降氣止眩。《針灸大成·通玄指要賦》強(qiáng)調(diào)“頭暈?zāi)垦?，要覓于風(fēng)池”。而完骨穴、率谷穴位于耳后區(qū)，可共奏祛風(fēng)除熱之效，是臨床治療眩暈的常用配穴。針對急性發(fā)作或癥狀持續(xù)時(shí)間長的患者，可在針刺的基礎(chǔ)上予“小幅度、高頻率”的快速捻轉(zhuǎn)手法（捻轉(zhuǎn)角度≤90°、頻率≥120轉(zhuǎn)/min），增加刺激量以提高療效。若患者兼有煩躁、面色潮紅，可加用太沖穴以疏肝降氣、平肝潛陽；若患者訴發(fā)作時(shí)有惡心嘔吐感，可加予內(nèi)關(guān)穴點(diǎn)按或姜片貼敷以降氣止嘔；若患者伴有聽力異常，可加用耳門、聽宮、聽會及太溪等穴位。耳門、聽宮、聽會位于耳屏前方，是改善耳鳴、耳聾的特效穴；太溪為腎經(jīng)之原穴，可激發(fā)體內(nèi)正氣，發(fā)揮穴位的遠(yuǎn)治作用。

4.3 頭昏 頭昏主要是由大腦皮質(zhì)功能減退所引起的頭腦昏沉、迷糊不清感，與額葉、顳頂葉的關(guān)系密切，應(yīng)首選位于巔頂、具有補(bǔ)益效果的穴位。督脈為陽脈之海，又與陽維脈相交，總督一身之陽氣。因此，針刺位于督脈上的百會、四神聰可升提陽氣、通督益髓，改善頭昏?！夺t(yī)宗金鑒》強(qiáng)調(diào)百會可“提補(bǔ)陽氣上升，大人中風(fēng)”，又因其居于頭部最高處，升提全身之陽氣最為突出。而四神聰與督脈、膀胱經(jīng)密切相關(guān)，亦可升提陽氣、健腦益智。本癥狀常見于慢性疾病，多與脾腎二臟相關(guān)，或?yàn)樘?，或?yàn)槊皾瘛Ｆ⒛I虧虛者，可選用神闕、肓俞、天樞等腹部穴位，或脾俞、腎俞、膏肓等背俞穴，在排除相關(guān)禁忌癥后，也可予艾灸以增強(qiáng)健脾溫腎之功效。冒濕則首如裹、遍體不舒，可在針灸健脾的基礎(chǔ)上，在頸肩部加用拔罐、刮痧、溫通罐等療法以行氣活血、祛除濕氣。

5 討論

CSVD因其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及廣泛的患者群體而成為近年來研究的熱點(diǎn)^［24］，頭暈在此患者中的發(fā)病率為16%～17%，由于頭暈而引起的跌倒、受傷甚至殘疾嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但目前缺乏其不同癥狀分類及針對性的治療方案。CSVD相關(guān)性頭暈的復(fù)雜性在于它合并了2種疾病，筆者認(rèn)為治療本病應(yīng)在CSVD整體治療的基礎(chǔ)上，加予針對頭暈的治療，可以獲得更好的臨床療效，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。整體治療包含控制危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、血糖）、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（清淡飲食、多攝入蔬菜水果）及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動（如太極拳）等。

本文通過對CSVD與頭暈的相關(guān)性梳理，以及不同類型頭暈發(fā)生的病理機(jī)制，提出了相應(yīng)的針刺選穴方案，未來可開展相應(yīng)的臨床研究對其加以驗(yàn)證以提供更為確切的臨床證據(jù)。同時(shí)，因頭暈癥狀其病理機(jī)制的復(fù)雜性，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)做好鑒別診斷，例如與前庭周圍性疾病、短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死、椎動脈病變引起的頭暈、持續(xù)性姿勢-感知性頭暈等疾病相鑒別。

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（收稿日期：2022-08-22）