張基勛,王新月,2,姜篤銀,2

1.山東大學第二醫(yī)院整形燒傷外科,濟南 250033; 2,山東大學第二醫(yī)院急診醫(yī)學中心,濟南 250033

皮膚撕脫傷是指皮膚和皮下組織等在外力作用下從深筋膜淺面強行撕脫或潛行分離造成的損傷,常合并有不同程度的血管、神經(jīng)、肌腱或肌肉損傷。交通事故和機器絞軋是皮膚撕脫傷的兩大主要致傷因素。隨著我國工業(yè)和交通運輸業(yè)的快速發(fā)展,該創(chuàng)傷類型在臨床中所占比例也日益增加。本文旨在結(jié)合國內(nèi)外文獻,介紹皮膚撕脫傷的臨床特征、病理機制、診斷與分型、治療方式和最新進展等。

1 臨床特征

皮膚撕脫傷常見部位包括四肢、頭皮和會陰部,除頭皮外,均以男性患者居多。

四肢是撕脫傷最常見的部位,且下肢撕脫傷所占比例更高。上肢撕脫傷主要由高速轉(zhuǎn)動的機器絞軋造成,下肢撕脫傷最常見于交通傷中的車輪碾壓(圖1)。當撕脫方向由肢體近端至遠端呈脫袖套樣改變時,也被稱為“脫套傷”。除此之外,高處墜落、動物咬傷等致傷因素也可造成撕脫傷的發(fā)生,廣義的撕脫傷還包括粘性敷料等因素造成的皮膚損傷,多見于皮膚脆弱的老年和嬰幼兒患者。

頭皮撕脫傷多因女性發(fā)辮被絞入運轉(zhuǎn)中的機器所致,撕脫平面位于帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織層或骨膜下,有時可涉及額面部皮膚軟組織,甚至合并顱腦和頸椎損傷。由于頭皮血運豐富的特點,應注意繼發(fā)失血性休克的可能。合并顱骨膜撕脫時,可繼發(fā)顱骨暴露、干燥、壞死甚至死骨形成,穿越顱骨膜的血管及顱骨外板的小靜脈可能成為感染擴散至板障的通道,造成慢性潰瘍、顱骨壞死、骨髓炎甚至顱內(nèi)感染[1]。見圖2。

圖2 患者女性,34歲,因頭發(fā)被卷入轉(zhuǎn)動的機器致大面積頭皮撕脫傷(術(shù)中)

會陰部撕脫傷多見于男性患者,與陰囊、陰莖部位皮膚松弛、移動性大的特點有關,受傷時患者衣物、陰毛和皮膚被機器或車輪纏繞扭轉(zhuǎn)發(fā)生撕脫,也可進一步傷及睪丸、尿道和直腸。女性會陰部撕脫傷偶有發(fā)生,臨床報道相對較少。

2 病理生理學機制

撕脫傷的病理生理學可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷指機械應力直接造成的皮膚和血管損傷,表現(xiàn)為皮膚和皮下組織破壞,血管破裂出血。如果撕脫面積小,來自周圍正常皮膚的側(cè)支血管通過吻合支供應撕脫組織,則撕脫組織還可以成活;如果撕脫面積大,周圍血供難以代償,就會造成撕脫部位的缺血和壞死。

繼發(fā)性損傷指撕脫皮瓣早期仍存在血液循環(huán),但隨著時間推移逐漸發(fā)生壞死,目前其機制尚不明確。撕脫皮瓣晚期可表現(xiàn)出青紫、水皰, 提示繼發(fā)性損傷可能與靜脈回流障礙相關。另一種觀點認為,繼發(fā)性損傷的本質(zhì)是一種缺血再灌注損傷,主要機制包括鈣超載、活性氧類物質(zhì)增加、炎癥細胞聚集和炎癥因子釋放等,在此基礎上局部血管形成微血栓,進而導致撕脫皮瓣發(fā)生壞死[2-3]。

3 臨床分類

撕脫傷的分類眾多,目前尚無統(tǒng)一標準,常用的分類:(1)根據(jù)是否與外界相通,可分為開放性撕脫傷和閉合性撕脫傷,后者也稱潛行性撕脫傷;(2)根據(jù)損傷時間,可分為新鮮性撕脫傷和陳舊性撕脫傷;(3)根據(jù)撕脫組織是否與機體相連,可分為完全性撕脫傷和不完全性撕脫傷;(4)根據(jù)撕脫方向,可分為順行性撕脫傷和逆行性撕脫傷等。而在實際臨床工作中,由于損傷復雜多樣,經(jīng)常無法以單一的分類或名稱對其進行描述。

Arnez等[4]回顧了79例撕脫傷病例,并根據(jù)撕脫平面和形態(tài)將其分為4型(表1),其中Ⅳ型患者組織損傷嚴重,在皮瓣移植等外科干預手段下仍難以實現(xiàn)一期愈合。Yan等[5]根據(jù)損傷程度將下肢撕脫傷分為3型(表2),其中Ⅰ型與Ⅱ型在一期愈合率方面無明顯統(tǒng)計學差異,且不同年齡組間無明顯差異;Ⅲ型患者中,青年患者的一期愈合率高于老年患者。

表1 Arnez肢體撕脫傷分型

表2 Yan下肢撕脫傷分型

Morel-Lavallée損傷(Morel-Lavallée lesion,MLL)是撕脫傷中最重要的類型之一,最早由法國Morel-Lavallée醫(yī)師提出。MLL多由剪切暴力直接作用于機體局部造成,皮膚、皮下組織與深筋膜創(chuàng)傷性分離,穿支血管和淋巴管破裂,形成聚積血性或淋巴性液體的閉合性腔隙[6](圖3)。MLL常見于骨性凸起處,如大轉(zhuǎn)子、大腿、膝部、臀部,其漏診率高達30%,急性期如未得到妥善治療,最終可形成纖維包膜,導致病程慢性化[7]。根據(jù)磁共振成像表現(xiàn)不同,可分為6個類型[8]。見表3。

表3 Morel-Lavallée損傷分型

圖3 Morel-Lavallée致傷機制

4 臨床診斷

開放性撕脫傷,尤其是發(fā)生在足背、脛前等軟組織較薄的部位時,其診斷較為直觀,而發(fā)生于皮下組織豐富部位的閉合性撕脫傷則易發(fā)生漏診。臨床癥狀和體征有助于閉合性撕脫傷的初步診斷,包括:與受力部位一致的局部腫脹、松弛或外形不對稱,波動感、分離滑動感或過度活動,局部皮溫及感覺改變等。診斷性穿刺有時可抽出不凝血和破碎脂肪組織。影像學檢查如磁共振成像和B超,能進一步明確診斷[9],磁共振成像是診斷MLL的金標準。

撕脫傷的臨床診斷,最重要的一環(huán)是判斷撕脫皮膚的血液循環(huán)情況。通過撕脫皮膚的色澤、皮溫、皮緣滲血、毛細血管反應等情況可經(jīng)驗性地判斷血運情況,且易于操作,但客觀性不強,且受限于臨床醫(yī)療人員的經(jīng)驗水平。Mcgrouther和Sully[10]通過注射熒光素鈉判斷撕脫皮瓣的血運循環(huán)。Li等[11]通過合成的NIR-Ⅱ熒光探針CH1055-GK檢測潛在壞死的組織與正常血運組織,其可在凋亡細胞和皮膚撕脫模型中發(fā)出高水平的熒光。光聲顯微鏡也可基于無創(chuàng)和動態(tài)方式對撕脫皮瓣的壞死進行早期預測[12]。但以上報道的檢測方式均存在一定的局限性,如注射熒光素鈉可導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應,且多依賴于設備,操作也較復雜,在實際臨床中仍未得到普遍應用。

5 治療

患者入院后應快速了解病史,判斷患者情況,明確是否存在休克、活動性出血、開放性顱腦損傷等情況,并予以及時處理。對于復合傷、多發(fā)傷的患者應及時與相關科室合作治療,在穩(wěn)定患者基本生命體征的基礎上,展開創(chuàng)面的治療。

5.1手術(shù)治療

5.1.1閉合性撕脫傷:對于損傷較輕(積液量<50mL)的閉合性撕脫傷,可采取局部加壓包扎、穿刺抽液、硬化劑注射等非手術(shù)治療方式。如果組織損傷嚴重,撕脫組織血液循環(huán)受到廣泛影響,則應“變閉合為開放”,開放引流和徹底清創(chuàng)是最根本的治療方式,以減少皮膚壞死、組織感染甚至化膿性骨髓炎的可能。MLL術(shù)中應去除假包膜及所有失活組織,削刮囊腔至裸露組織鮮活、出血,注意封閉死腔,慢性MLL應特別注意筋膜層的清創(chuàng)[13]。內(nèi)鏡下清創(chuàng)聯(lián)合經(jīng)皮筋膜縫合技術(shù)為MLL的治療提供了一種可能的微創(chuàng)治療方式[14]。

5.1.2開放性撕脫傷:(1)原位縫合術(shù):20世紀30年代以前,國外曾將撕脫皮瓣進行清創(chuàng)后直接原位縫合。這一方法操作簡單,僅需去除肉眼可見的損傷壞死組織及異物,但撕脫的皮膚污染嚴重,血液供應受到影響,極易導致感染壞死,嚴重時可引發(fā)創(chuàng)面膿毒癥,甚至危及生命,因此已基本被棄用[15]。

(2)自體皮回植術(shù):自體皮回植術(shù)指使用手術(shù)刀片、剪刀等刮除撕脫皮瓣的皮下脂肪及深部組織,或通過鼓式取皮機將撕脫皮瓣反取成大張皮片(圖4),將其重新回植在清創(chuàng)后的受損創(chuàng)面。撕脫皮瓣血運良好者可制成帶真皮下血管網(wǎng)皮片、全厚或中厚皮片,血運較差者可制成薄中厚皮片或者刃厚皮片。閆秀英等[16]比較了原位縫合術(shù)、利用鼓式取皮機進行反取皮回植術(shù)和去除皮下組織制備全厚皮片回植術(shù)等三種不同的治療方式,后兩者的治療效果明顯優(yōu)于原位縫合術(shù),但后兩者之間不存在明顯差異。在臨床操作中,由于撕脫傷的損傷存在“近輕遠重”的特點,可根據(jù)實際損傷情況靈活調(diào)整皮片厚度,目前多采用全厚皮片和中厚皮片。對于不完全性撕脫傷,一般認為是否保留撕脫皮瓣和機體相連的蒂部并不影響皮片的成活,將其直接切下后取皮在操作上更為便捷。Sakai等[17]提出保留蒂部更有利于保留周圍血液循環(huán),并能為植皮操作提供解剖標志,有其積極意義。

圖4 患者女性,65歲,道路交通傷致左下肢大面積皮膚撕脫傷,行自體撕脫皮膚反取皮回植術(shù)修復創(chuàng)面。a.左下肢大面積皮膚撕脫傷;b.清創(chuàng)后的撕脫皮膚、皮瓣組織,采用鼓式取皮機將其反取成大張全厚皮片;c.制備好的大張全厚皮片回植術(shù)后即刻

自體皮回植的優(yōu)點在于充分利用已有的皮膚組織,無需另外取皮,從而減少了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷和負擔。但由于撕脫的皮膚均存在一定程度的污染和損傷,因此對于創(chuàng)面條件、術(shù)中清創(chuàng)和術(shù)后加壓包扎固定等方面存在更高的要求。

一些特殊部位因其功能的重要性,修復要求高、難度大,在情況允許的條件下應盡可能行血管重建。例如手部的撕脫傷,吻合血管的自體皮回植與單純自體皮回植比較,在成活率、皮膚功能等方面具有明顯的優(yōu)越性[18],但對顯微外科技術(shù)的要求較高。 Lo等[19]提出手指部位的撕脫傷是指動脈血管重建的重要指征,而前臂或手背撕脫傷則僅是血管重建的相對指征。對于頭皮撕脫傷,具備血管吻合的條件時,也應首選吻合血管的頭皮回植術(shù)。應用顯微外科技術(shù),盡可能在撕脫頭皮與受區(qū)探查可供吻合的動、靜脈,并將撕脫頭皮回植,以獲得治療頭皮撕脫傷的最佳效果。手術(shù)一般分為離體頭皮組和頭顱創(chuàng)面組同時進行。對于頭皮撕脫傷造成的禿發(fā)畸形,可采用頭皮擴張術(shù)、毛發(fā)移植技術(shù)等予以治療[20-21]。

(3)游離皮片移植術(shù)或皮瓣移植術(shù):如撕脫皮瓣損毀嚴重無法利用,可從患者其他部位切取皮片或皮瓣組織進行游離皮片移植術(shù)(圖5)或皮瓣移植術(shù)(圖6)以修復組織撕脫后創(chuàng)面,其治療原則可參照皮膚缺損的處理。對于一些特殊部位,如男性患者陰囊部位撕脫傷,除了要考慮皮膚缺損的修復外,還應盡可能注意其生理功能的恢復[22]。早期將睪丸埋入大腿內(nèi)側(cè)皮下淺層,溫度與陰囊相似,對生精功能的干擾較小,但會出現(xiàn)外觀畸形、墜脹感或運動疼痛。對于大面積撕脫傷,皮瓣重建陰囊是當前的主流觀點[23]。也有觀點認為,對陰囊撕脫傷采用腹股溝皮瓣重建的方式,會對患者遠期的生精功能產(chǎn)生影響,這與睪丸局部溫度的緩慢升高有關,因此應注意皮瓣的修薄[24],而游離皮片移植則對其干擾較小[25],但臨床上對于此類患者的隨訪數(shù)據(jù)相對較少。

圖5 患者女性,42歲,道路交通傷致右下肢皮膚撕脫并組織缺損,清創(chuàng)后行自體中厚皮片游離移植修復術(shù)。a.右下肢皮膚撕脫傷清創(chuàng)后創(chuàng)面;b.清創(chuàng)后創(chuàng)面行NPWT治療;c.創(chuàng)面行自體中厚皮片游離移植修復術(shù)后

圖6 患兒男性,13歲,轉(zhuǎn)動車輪絞傷致右足皮膚撕脫,行游離皮瓣移植修復術(shù)。a.右足皮膚軟組織撕脫清創(chuàng)+NPWT治療術(shù)后;b、c.設計和切取股前外側(cè)皮瓣;d、e.足背創(chuàng)面游離皮瓣移植術(shù)后

對于手部的撕脫傷,常因損傷嚴重合并有肌腱或骨骼外露,皮瓣移植術(shù)有利于手指功能的恢復,應根據(jù)損傷情況選擇不同的遠位帶蒂皮瓣、近位帶蒂皮瓣或游離皮瓣進行修復。

5.2其他治療手段 由于撕脫傷往往存在損傷污染嚴重的特點,且患者常合并全身多處損傷無法耐受手術(shù),對于此類患者,可遵循損害控制的理念,臨時將創(chuàng)面封閉,留待情況允許后二期植皮或皮瓣修復。利用冷凍技術(shù)將處理后的撕脫皮膚進行低溫保存,可以降低細胞代謝,延長組織活性,為二期手術(shù)做準備[26]。

創(chuàng)面負壓治療技術(shù)(negative pressure wound therapy,NPWT)可以通過減少創(chuàng)面細菌負載、引流壞死組織和滲出液體、增加創(chuàng)面血供,改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進細胞增殖等機制改善創(chuàng)面條件[27]。與傳統(tǒng)植皮術(shù)后采用的打包加壓相比,NPWT在穩(wěn)定施加壓力和充分引流上更具有優(yōu)勢,能夠有效提供植皮成活率,改善患者預后[28-29],還可聯(lián)合應用抗生素骨水泥加強抗感染作用[30]。異體皮、人工真皮支架、自體表皮干細胞的應用有助于撕脫傷創(chuàng)面的修復[31-33]。

對于手部等功能部位的撕脫傷,可在術(shù)后結(jié)合物理療法、運動療法等康復治療,促進功能恢復[34]。低能量氦-氖激光血管內(nèi)照射、高壓氧治療等輔助治療也能有效促進撕脫傷手術(shù)后移植皮片或皮瓣的成活[35-36]。

減少繼發(fā)性壞死是目前藥物治療撕脫傷研究的熱點,其核心是通過抑制細胞凋亡、減輕炎癥反應和氧化反應、改善微循環(huán)等途徑,減輕撕脫皮瓣的缺血再灌注損傷,進而減少組織的繼發(fā)性壞死。動物實驗已證實,己酮可可堿、別嘌呤醇、西維來司他等藥物有望應用于皮膚撕脫傷的治療[37-39],但其臨床應用仍待進一步觀察和探索。

6 總結(jié)

綜上,皮膚撕脫傷是一種常見的高能量損傷,其致傷機制尚未充分明確,且并無普遍應用的分型、分級依據(jù),缺乏國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R,其診治很大程度上依賴接診醫(yī)護的經(jīng)驗判斷。臨床上通過及時有效的手術(shù)清創(chuàng),自體皮回植、皮片或皮瓣移植,并結(jié)合NPWT等輔助治療方式,可有效促進創(chuàng)面愈合,改善患者預后。同時,進一步開展和完善相關研究,有助于為皮膚撕脫傷的診治提供新的思路。

作者貢獻聲明:張基勛:資料搜集、論文撰寫;王新月:文獻檢索、論文修改;姜篤銀:研究指導、論文修改