廖淑芬 潘鵬飛 陳旭 龔鳳球 曾淑燕 王萍

摘 要 目的：探討小兒麻痹后遺癥患者機(jī)器人輔助下腎腫瘤根治術(shù)的安全體位。方法：回顧性分析2021年4月—2022年6月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治的3例接受機(jī)器人腎惡性腫瘤根治術(shù)的小兒麻痹后遺癥患者臨床資料、術(shù)中體位情況和臨床資料。結(jié)果：3例患者均成功實(shí)施機(jī)器人輔助下腎盂癌或腎癌根治手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中采用了截石位、改良截石位和左側(cè)斜仰60°體位，患者術(shù)中體位轉(zhuǎn)換順利進(jìn)行，未出現(xiàn)機(jī)器人操作鉗相互碰撞和擠壓等情況，未出現(xiàn)需要臨時(shí)改變機(jī)器人Trocar位置或增加Trocar的情況。手術(shù)順利完成，術(shù)后無(wú)壓瘡，肢體神經(jīng)功能完好，無(wú)肢體感覺(jué)異?；蜻\(yùn)動(dòng)功能異常。結(jié)論：采用改良的體位進(jìn)行小兒麻痹后遺癥患者機(jī)器人輔助下腎惡性腫瘤根治術(shù)是安全可行的。

關(guān)鍵詞 小兒麻痹后遺癥；機(jī)器人輔助手術(shù)；腎盂癌；腎癌；體位管理

中圖分類(lèi)號(hào) R737.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）01-0063-06

Abstract Objective： To explore the safe surgical position of robot-assisted radical resection of renal malignancy for patients with sequelae of poliomyelitis. Methods： The clinical data of 3 patients with sequelae of poliomyelitis who underwent robot-assisted renal malignancy resection at Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from April 2021 to June 2022 were retrospectively analyzed. Results： All the 3 cases of robot-assisted radical resection of renal malignancy were successfully completed without conversion to laparotomy. Lithotomy position， modified lithotomy position and left lateral 60° recumbent position were used and the postion changes successfully performed during surgery. No collisions or compressions of robotic arms was observed， and there was no need for changing the positions of robotic Trocars or adding new Trocars during operation. All surgeries were successfully completed without pressure ulcers， limb paresthesia or motor function abnormalities after operation. Conclusion： Using appropriate and modified surgical position is safe and feasible to perform robot-assisted radical resection of renal malignancy for patients with sequelae of poliomyelitis.

Key words Sequelae of poliomyelitis; Robotic surgery; Renal pelvis cancer; Renal carcinoma; Position management

隨著機(jī)器人技術(shù)在外科手術(shù)中的發(fā)展，其在泌尿外科手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)突出。但對(duì)于一些合并特殊疾病的患者，尤其是針對(duì)肢體功能障礙的患者在行機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)時(shí)，由于體位限制，機(jī)器人輔助手術(shù)體位的安置給手術(shù)護(hù)理帶來(lái)了諸多困難。腎盂癌指發(fā)生在腎盂或腎盞上皮組織的尿路上皮惡性腫瘤，根治性手術(shù)適用于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，切除范圍包括腎臟、腎脂肪囊、輸尿管全段及膀胱袖套狀[1]。由于泌尿系統(tǒng)在解剖上的特殊性，尤其是下尿路手術(shù)空間狹小，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生使上述難題迎刃而解，為配合機(jī)器人輔助手術(shù)，術(shù)中需患者多種體位轉(zhuǎn)換，而小兒麻痹后遺癥患者由于肢體活動(dòng)障礙及脊柱側(cè)彎[3]，機(jī)器人輔助手術(shù)的體位擺放比腔鏡手術(shù)要求更高、更專(zhuān)業(yè)。同時(shí)，由于下肢畸形的小兒麻痹后遺癥患者無(wú)法擺放常規(guī)體位，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了體位創(chuàng)新。目前，關(guān)于小兒麻痹后遺癥患者行機(jī)器人腎惡性腫瘤切除術(shù)體位安全管理的報(bào)道較少，現(xiàn)將本研究總結(jié)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月——2022年6月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治的3例接受機(jī)器人腎惡性腫瘤根治術(shù)的小兒麻痹癥后遺癥患者臨床資料。本研究共納入3例患者，其中男性2例，年齡分別為48歲和66歲，均為右腎盂癌；女性1例，年齡28歲，診斷為右腎癌。患者術(shù)前均行腎臟超聲、腹部增強(qiáng)CT等檢查進(jìn)行手術(shù)評(píng)估。術(shù)前患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 手術(shù)體位安全管理

1.2.1 多學(xué)科集中式術(shù)前訪(fǎng)視

對(duì)于有小兒麻痹后遺癥的腎癌或腎盂癌等復(fù)雜疾病，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)參與術(shù)前術(shù)科多學(xué)科討論，共同為患者制定適宜的手術(shù)治療方案和手術(shù)護(hù)理方案，提前做好人、機(jī)、物、環(huán)等安全準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)做好病房訪(fǎng)視，了解患者的基本病情和手術(shù)方式。同時(shí)，向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式，并進(jìn)行體位預(yù)擺置，充分了解患者對(duì)手術(shù)體位的耐受程度并及時(shí)調(diào)整。此外，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)向患者及家屬宣教達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和安全性，緩解其緊張和不安情緒。同時(shí)，提前告知患者及家屬?lài)中g(shù)期的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、禁水時(shí)間、術(shù)后體位制動(dòng)時(shí)間及術(shù)后管道的種類(lèi)和作用等。解答患者及家屬對(duì)手術(shù)的疑問(wèn)，做好患者的心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病痛的信心。

1.2.2 患者評(píng)估

重點(diǎn)評(píng)估患者全身形體，雙下肢癱瘓、畸形情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（包括頸椎、腰椎），評(píng)估患者肌力、感知覺(jué)、下肢萎縮及下肢強(qiáng)直彎曲等情況。由于小兒麻痹后遺癥患者無(wú)法正常擺放分腿仰臥位，因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)將患者雙下肢固定于截石位腳架，分腿仰臥位調(diào)整為改良截石位。由于患者長(zhǎng)期雙下肢無(wú)法站立、行走，其所有行動(dòng)依靠雙上肢，導(dǎo)致上半身寬厚，下半身萎縮。因此，在擺放左側(cè)斜仰60°臥位時(shí)，為了避免右上肢與機(jī)器人操作臂相撞，可將患者右手固定于右手托手板上，左上肢置入腋前線(xiàn)。健側(cè)腿彎曲，患側(cè)腿伸直，兩腿之間墊軟墊隔離。

1.2.3 人員配置

因該手術(shù)體位擺置難度較大，術(shù)中需多次變換體位，每臺(tái)手術(shù)需安排3名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)護(hù)理，主要負(fù)責(zé)術(shù)前參與患者訪(fǎng)視，病情會(huì)診及體位預(yù)擺置操作等。其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)洗手配合工作，另外2名護(hù)士負(fù)責(zé)患者安全核查、術(shù)中用藥、體位擺置等巡回工作。

1.2.4 體位擺放物品準(zhǔn)備

在體位擺放時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)提前準(zhǔn)備好截石位腳架、流體墊、各種啫喱墊、抽吸式可塑性氣墊、固定帶、棉紙、中單等相關(guān)物品。

1.3 術(shù)中體位擺放

1.3.1 截石位擺放風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)

根據(jù)術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)患者的雙下肢可彎曲及張開(kāi)程度，預(yù)擺放截石位。擺放時(shí)注意患者腳和腿的角度防止患者關(guān)節(jié)脫位，下肢神經(jīng)受損。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在患者頭下墊流體墊，保護(hù)頭部，防止皮膚壓力性損傷。此外，注意保護(hù)患者頸椎，不能懸空，妥善固定患者上肢及上半身。

1.3.2 改良截石位擺放風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)

目前，腎盂癌手術(shù)常規(guī)采用平臥的分腿仰臥位（如圖1），待手術(shù)助手打好腔鏡穿刺器后，巡回護(hù)士遙控手術(shù)床，保持頭低腳高的分腿仰臥位，搖床時(shí)注意患者肢體固定是否牢靠，防止身體下滑，以免影響機(jī)器臂的對(duì)接?；颊咄尾繅|皮膚保護(hù)貼，并將雙手置于身體的兩側(cè)，用布單包裹，以保護(hù)靜脈輸液道的通暢。本研究中患者因下肢原因無(wú)法妥善固定雙下肢，故將“人”字體位改為改良截石位，解決因手術(shù)體位帶來(lái)的手術(shù)操作困難。改良體位時(shí)，護(hù)士應(yīng)與外科醫(yī)生共同擺置體位，將患者下肢固定于托腿架上，妥善固定，調(diào)整角度，雙腿分開(kāi)45°，盡可能擺置為醫(yī)生易操作的體位。體位擺放要點(diǎn)：①術(shù)中需頭低腳高位，予上肩托墊馬蹄啫喱墊；②中單包裹雙手，避免患者皮膚觸及手術(shù)床的金屬面；③正確粘貼負(fù)極板，防止患者電灼傷；④妥善固定其上半身。

1.3.3 左斜仰60°體位風(fēng)險(xiǎn)防范

手術(shù)常規(guī)采用左斜仰60°臥位（如圖2），采用“四點(diǎn)一線(xiàn)”原則，腰部墊高，健側(cè)腿彎曲，患側(cè)腿伸直，兩腿之間墊軟墊隔離，右手置于手架上固定，使得“頭、肩、髖、踝”在同一水平位，固定患側(cè)髖部和胸部，健側(cè)髖部墊壓瘡貼。由于本患者腰以上部位寬厚，腰部以下萎縮，故采用左斜仰60°體位。體位擺放要點(diǎn)：①用眼貼保護(hù)好患者的眼睛，擺放斜仰側(cè)臥位時(shí)，用流體墊塑形固定患者頭部；②患者右上肢妥善固定在托手板上，左上肢固定于腋前線(xiàn)，用一軟長(zhǎng)枕啫喱墊固定左上肢，避開(kāi)機(jī)器人臂操作位置；③患者后背不能與手術(shù)床完整地貼合，故還需在空隙的地方置一啫喱墊頂住后背，使后背均勻的受壓；④腰下置抽吸式可塑性體位氣墊，抽氣后塑形，使用一次性固定帶固定腰部。

1.4 手術(shù)方法

3例手術(shù)均采用第3代達(dá)芬奇機(jī)器人輔助進(jìn)行。1例患者麻醉后，取截石位，行膀胱鏡檢查，后改平臥位，行機(jī)器人輔助右側(cè)輸尿管切除和部分膀胱切除縫合術(shù)，接著改60°左側(cè)斜臥位行機(jī)器人輔助右腎盂癌根治術(shù)；1例患者平臥位行機(jī)器人輔助右側(cè)輸尿管切除和部分膀胱切除縫合術(shù)，接著改60°左側(cè)斜臥位行機(jī)器人輔助右腎盂癌根治術(shù)；1例患者60°左側(cè)斜臥位行機(jī)器人輔助右腎癌右腎部分切除術(shù)。機(jī)器人輔助手術(shù)Trocar布局如圖3所示。

1.5 手術(shù)結(jié)局

觀(guān)察并記錄術(shù)中機(jī)器人和腹腔鏡器械協(xié)調(diào)情況、增加或改變Trocar位置情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥（包括皮膚壓瘡、新出現(xiàn)的肢體功能障礙和神經(jīng)損傷等）以及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.6 術(shù)后隨訪(fǎng)

采用門(mén)診復(fù)查及電話(huà)詢(xún)問(wèn)等方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)的內(nèi)容包括：患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)、下床活動(dòng)情況、肢體活動(dòng)情況、是否有皮膚壓瘡、是否出現(xiàn)新發(fā)的肢體障礙或者異常、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)總體情況

3例患者均成功實(shí)施機(jī)器人輔助手術(shù)，分別完成經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、活檢+機(jī)器人輔助右腎盂癌根治術(shù)+膀胱部分切除術(shù)、機(jī)器人輔助右腎盂癌根治術(shù)以及機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。3例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中體位轉(zhuǎn)換順利進(jìn)行，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)中位時(shí)間190（135～505）min，出血量100（50～600）ml。

2.2 術(shù)中機(jī)器人機(jī)械臂和腹腔鏡操作情況

經(jīng)過(guò)術(shù)前充分的討論，采用改良的手術(shù)體位，可避免術(shù)中出現(xiàn)機(jī)器人操作鉗相互碰撞、擠壓或打架等情況，避免出現(xiàn)臨時(shí)改變或增加機(jī)器人Trocar位置的情況，避免臨時(shí)改變或增加腔鏡輔助操作孔等情況的發(fā)生。由此可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)醫(yī)生和護(hù)士設(shè)計(jì)和改良的手術(shù)體位有利于本研究中復(fù)雜機(jī)器人輔助手術(shù)的實(shí)施。

2.3 患者術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后患者無(wú)壓瘡，肢體神經(jīng)功能完好，無(wú)新出現(xiàn)的肢體感覺(jué)異?；蜻\(yùn)動(dòng)功能異常。所有患者術(shù)后第2 d均可下床活動(dòng)，并恢復(fù)腸道功能和肛門(mén)排氣，術(shù)后住院中位時(shí)間6（5～8）d，術(shù)后病理診斷為腎盂癌或腎癌。

2.4 隨訪(fǎng)情況

3位患者均獲隨訪(fǎng)，術(shù)后中位隨訪(fǎng)時(shí)間2（1～15）個(gè)月，期間無(wú)患者出現(xiàn)新發(fā)的肢體障礙或者感覺(jué)異常等情況。

3 討論

本文通過(guò)3例機(jī)器人輔助下腎盂癌/腎癌根治術(shù)的體位管理論證了術(shù)中特殊體位管理，尤其是肢體功能障礙患者在術(shù)中的多體位轉(zhuǎn)換對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行具有重要作用。目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)已成大型綜合醫(yī)院常見(jiàn)外科手術(shù)技術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)中較為復(fù)雜的體位配合和合理的機(jī)械臂布局對(duì)術(shù)中護(hù)理安全管理提出了新要求[4-5]。為更好地配合機(jī)器人輔助手術(shù)的完成，護(hù)理組應(yīng)提前準(zhǔn)備特殊體位的設(shè)計(jì)與實(shí)施裝置，采用專(zhuān)人或多人進(jìn)行術(shù)中體位管理，保證手術(shù)順利進(jìn)行[6]。良好的特殊體位管理有利于促進(jìn)機(jī)器人輔助手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，本文涉及的特殊體位管理方法也可推廣至其他肢體功能障礙患者的腹腔鏡或內(nèi)鏡輔助手術(shù)。良好的術(shù)前訪(fǎng)視、醫(yī)護(hù)溝通才是構(gòu)架特殊體位管理方法的基礎(chǔ)[7]。

機(jī)器人輔助手術(shù)的應(yīng)用不但改變了傳統(tǒng)外科手術(shù)的方式，而且對(duì)患者的體位安全管理提出了新要求，打破了傳統(tǒng)外科手術(shù)中的護(hù)理配合模式，給術(shù)中的相關(guān)護(hù)理人員帶來(lái)了新挑戰(zhàn)[8]。文中的3例機(jī)器人輔助手術(shù)受限于特定Trocar布局，術(shù)中體位變換困難，對(duì)護(hù)理配合人員的專(zhuān)業(yè)水平和技能提出了新要求[9]。本研究手術(shù)配合的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①術(shù)中需要多次改變手術(shù)體位，以減輕因手術(shù)體位不當(dāng)給患者肢體帶來(lái)的局部壓力[10-11]。

為了高效配合機(jī)器人輔助手術(shù)，護(hù)理人員應(yīng)熟悉患者多次體位轉(zhuǎn)換的操作，改良手術(shù)體位，為患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案。在保證手術(shù)正常進(jìn)行的同時(shí)，最大程度減輕對(duì)患者皮膚的損傷及神經(jīng)的壓迫，力求做到精細(xì)化、精準(zhǔn)化護(hù)理[12]。②綜合運(yùn)用流體墊、啫喱墊、體位架以及抽吸式可塑性體位氣墊，加快手術(shù)體位擺放，縮短手術(shù)時(shí)間[13]。

目前，關(guān)于小兒麻痹后遺癥患者行機(jī)器人輔助手術(shù)體位管理的相關(guān)報(bào)道較少，本文對(duì)此類(lèi)患者體位安全管理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)也屬于初探階段。通過(guò)對(duì)小兒麻痹后遺癥患者行機(jī)器人輔助腎盂癌/腎癌根治手術(shù)的護(hù)理難點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些肢體功能障礙患者，護(hù)理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前訪(fǎng)視、有效的術(shù)中體位護(hù)理，這是機(jī)器人輔助手術(shù)護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)配合的關(guān)鍵，有利于手術(shù)順利完成[14]。本研究的手術(shù)護(hù)理配合方案不僅僅局限于小兒麻痹癥患者，對(duì)于術(shù)中需要變換體位的其他患者，護(hù)理人員應(yīng)做到提前與主刀醫(yī)生溝通，充分了解患者的手術(shù)情況，備好擺放體位所需物品、進(jìn)行個(gè)性化體位擺置。這既減少了術(shù)中體位擺放的時(shí)間，又保護(hù)了患者肢體安全，在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于充分保障患者術(shù)中安全，加快術(shù)后恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)配合。

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