金秀穎，張松男

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院（延邊醫(yī)院）腫瘤科，吉林 延吉 133000

肺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其轉(zhuǎn)移方式包括直接擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移[1]。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院于2021年收治1 例肺癌鼻前庭及甲狀腺轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男，68 歲，因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右鼻腔腫物伴有輕微疼痛，有血性溢液，于2021年10月就診于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院。體格檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻前庭內(nèi)上方腫物，呈淡紅色，直徑約1.5 cm，無(wú)明顯壓痛，表面潰瘍，有血性分泌物及干痂附著。行鼻內(nèi)鏡腫物活檢，病理示右側(cè)鼻前庭分化差的癌（圖1）。免疫組化結(jié)果示：細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）陽(yáng)性，S-100 蛋白陰性，人黑色素瘤特異性單抗45（human melanoma black 45，HMB45）陰性，白細(xì)胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）陰性，CD34陰性，CD68 陰性，melan-A 陰性，Ki-67（50%+）。2021年10月26日行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 掃描顯示：右肺上葉前段軟組織腫塊影，代謝增高，考慮惡性；右側(cè)鼻前庭區(qū)及甲狀腺左葉結(jié)節(jié)影，代謝增高，考慮惡性；肝、脾、胰腺、雙側(cè)腎上腺、雙腎、腦、全身多處淋巴結(jié)、軟組織、骨，均考慮轉(zhuǎn)移瘤。提示肺、鼻前庭及甲狀腺惡性腫瘤均不能排除原發(fā)腫瘤的可能。病理切片加做免疫組化檢查，補(bǔ)充報(bào)告結(jié)果示：（右側(cè)鼻前庭）分化差的癌，傾向于腺癌，考慮肺來(lái)源；甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）陽(yáng)性，甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）陰性，肝細(xì)胞石蠟抗原-1（hepatocyte paraffin antigen-1，HepPar-1）陰性，細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）陽(yáng)性，細(xì)胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）陰性，p63 陰性，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）陰性，嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）陰性，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（少量+），細(xì)胞角蛋白8/18（cytokeratin 8/18，CK8/18）陽(yáng)性。進(jìn)一步送檢組織標(biāo)本行基因檢測(cè)示：表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）19 外顯子缺失突變（+），T790M 突變（-），間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS 原癌基因1 受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1,receptor tyrosine kinase，ROS1）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶1（neurotrophic receptor tyrosine kinase 1，NTRK1）融合（-）。各項(xiàng)入院常規(guī)化驗(yàn)及腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。綜上結(jié)合臨床，該患者診斷為右肺腺癌Ⅳ期、右側(cè)鼻前庭轉(zhuǎn)移、甲狀腺轉(zhuǎn)移、雙腎轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、脾臟轉(zhuǎn)移、胰腺轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、全身多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全身多處軟組織轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。給予多西他賽聯(lián)合順鉑方案行6 個(gè)周期全身化療（多西他賽120 mg 靜脈滴注，第1 天；順鉑60 mg 靜脈滴注，第1～2 天；21 天為1 個(gè)療程），同步給予吉非替尼靶向治療（0.25 g 口服，每天1次）。于2022年3月11日復(fù)查PET/CT，與2021年10月26日結(jié)果比較，原右肺上葉軟組織腫塊影明顯縮??；原右側(cè)鼻前庭區(qū)腫物及甲狀腺結(jié)節(jié)影消失；原雙腎、脾臟、胰腺、雙側(cè)腎上腺占位消失；原肝臟、腦、全身多處淋巴結(jié)及軟組織結(jié)節(jié)影、全身多處骨質(zhì)破壞較前減少、縮?。▓D2）。評(píng)估療效為部分緩解（PR）。該患者目前以吉非替尼單藥維持治療達(dá)9 個(gè)月，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)新發(fā)病灶。

圖1 肺癌患者右側(cè)鼻內(nèi)腫物病理圖片（免疫組化染色，×100）

圖2 肺癌患者6個(gè)周期治療前后（2021年10月26日與2022年3月11日）PET/CT圖像

2 討論

血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肝、骨、腦、腎上腺等[1]。然而，肺癌轉(zhuǎn)移至鼻前庭的報(bào)道非常罕見(jiàn)[2-4]。鼻前庭轉(zhuǎn)移通常是孤立的，提示預(yù)后不佳，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后的平均生存時(shí)間為5 個(gè)月[5]。鼻腔原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤的癥狀均表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血、鼻腔異物感、頭痛等，不易鑒別，診療過(guò)程中極易漏診、誤診。

同樣，肺癌雖極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移至甲狀腺者甚少[6]。由于動(dòng)脈血的快速流動(dòng)和甲狀腺組織中的高碘和氧含量，腫瘤轉(zhuǎn)移到甲狀腺是罕見(jiàn)事件，占所有甲狀腺惡性腫瘤的1.3%～3.0%[7-8]。

本例患者以鼻腔腫物伴有疼痛及血性溢液為首發(fā)癥狀，無(wú)明顯肺部癥狀，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特征，首先不能排除鼻前庭、甲狀腺及肺均為原發(fā)腫瘤的可能性，也不能斷定為單原發(fā)腫瘤，其診斷具有挑戰(zhàn)性。經(jīng)病理及免疫組化檢查后才明確鼻前庭分化差的癌考慮為肺來(lái)源，由此判斷甲狀腺及其他全身多處轉(zhuǎn)移癌均為肺來(lái)源的單原發(fā)腫瘤的可能性大。行基因檢測(cè)提示驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性，治療上選擇系統(tǒng)全身化療同步靶向治療的綜合治療方式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1 個(gè)周期治療后患者鼻腔腫物明顯縮小，疼痛感及血性溢液的癥狀消失，效果顯著；以同方案完成共6 個(gè)周期的治療后，肺部病灶明顯縮小，甚至鼻前庭及甲狀腺腫物消失，余全身多處轉(zhuǎn)移病灶較前明顯縮小、減少。由此，結(jié)合發(fā)病特點(diǎn)、病理結(jié)果及治療反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)了本例患者單原發(fā)肺腺癌鼻前庭及甲狀腺轉(zhuǎn)移、余全身多處轉(zhuǎn)移的診斷正確性。

本病例提醒臨床醫(yī)師對(duì)于肺癌伴鼻前庭及甲狀腺腫物時(shí)應(yīng)警惕轉(zhuǎn)移癌的可能，注意全面檢查，避免與更常見(jiàn)的鼻前庭及甲狀腺原發(fā)腫瘤相混淆，防止漏診、誤診。