丁雯芝 張金燕 蔣冬冬 高兆溶 魯偉聰 田玉寅 姬戎媛 冷林

目前全球近視患病率約為28.3%，預(yù)計到2050年，近視患者將達48億人，約占世界總?cè)丝诘?/2；高度近視也將近10 億人，占世界總?cè)丝诘?/10[1]。中國形勢尤其不容樂觀，若無有效干預(yù)措施，到2030年中國近視患病率可達55.4%～69.5%[2]。高度近視可能會引起白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、近視性黃斑變性等眼部病變，嚴重者可致盲[3]。角膜塑形鏡是目前臨床上控制近視進展最有效的方法之一，它是一種根據(jù)眼角膜形態(tài)個性化設(shè)計的高透氧性硬性角膜接觸鏡，通過夜間配戴使中央角膜曲率變平以達到暫時提高視力的效果[4-6]，其控制青少年近視進展有效性可達40%～60%[7-8]。

角膜塑形鏡延緩近視進展需要青少年長期配戴，戴鏡過程中需嚴格遵守戴鏡方法和護理方案，堅持常規(guī)隨訪、及時治療并發(fā)癥等。定期隨訪能夠及時監(jiān)測角膜塑形鏡對青少年的近視控制效果，調(diào)整治療方案，并能及時發(fā)現(xiàn)潛在的接觸鏡相關(guān)不良反應(yīng)，是保障青少年配戴角膜塑形鏡有效性和安全性的重要環(huán)節(jié)[9]。然而，目前以個案管理等形式的管理護理服務(wù)受限于時間、人力、成本等因素，患者按時復(fù)查的效果不盡理想。驗配角膜塑形鏡后的宣教活動主要局限于院內(nèi)，存在教育時間短、講解不詳盡等缺點。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)” 新模式運用的日趨廣泛，醫(yī)患交流的活動應(yīng)突破時間和空間的限制，延續(xù)到院外[10]。本研究通過搭建微信平臺，探討微信和電話隨訪對配戴角膜塑形鏡青少年隨訪依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①年齡7～16歲；②男女不限；③右眼近視度數(shù)為-6.00～-0.75 D，散光小于-1.50 D；④眼部健康狀態(tài)良好；⑤青島本市居民；⑥初次驗配角膜塑形鏡。排除標準：①眼部外傷及手術(shù)史；②個人衛(wèi)生不良；③對護理產(chǎn)品過敏者。采用隨機數(shù)字表法收集2020年5月至2021年10月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院視光中心配戴角膜塑形鏡的青少年近視患者。本研究遵循赫爾辛基宣言，且通過山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院倫理審查委員會批準，批號：青眼倫審（快）[2020]61號。所有納入患者及監(jiān)護人均簽署知情同意書。

所有納入對象進行雙眼?？茩z查，包括視力、眼壓、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡、擴瞳電腦驗光、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼底照相、角膜曲率及眼軸測量等。根據(jù)檢查結(jié)果納入符合標準的受檢者，選擇最佳配適鏡片后確定鏡片處方。給予患者驗配的角膜塑形鏡品牌不限，按驗配的先后順序，采用隨機數(shù)字表法隨機分為微信隨訪組、電話隨訪組和對照組，每組各100例。

1.2 分組

1.2.1 微信隨訪組 由1名主治醫(yī)生和1名護士組成，具有較強的專業(yè)背景及溝通能力，由護士負責(zé)微信的日常維護及運作。家長取鏡當天，掃描科室二維碼，醫(yī)護人員指導(dǎo)家長完善孩子信息，并告知添加微信的目的及功能，鼓勵家長離院后瀏覽相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 電話隨訪組 由1名主治醫(yī)生和1名護士組成，醫(yī)生作為醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)，護士負責(zé)日常電話隨訪。在家長取鏡當天，予以科室電話名片，并告知電話的目的及功能，離院后定期對患者進行電話隨訪，鼓勵家長離院后進行咨詢。

1.2.3 對照組 入院就診時常規(guī)由主治醫(yī)師接診，1名護士輔助解答家長提出的戴鏡問題，予以常規(guī)性戴鏡指導(dǎo)、鏡片護理及復(fù)診事項并提醒復(fù)診時間。家長備存科室聯(lián)系方式，鏡片使用過程中，有問題可以來電咨詢，科室不主動予以電話聯(lián)系。

1.3 宣教內(nèi)容

患者取鏡時由責(zé)任護士予以常規(guī)性戴鏡指導(dǎo)、鏡片護理及復(fù)診事項。后期3組分別通過微信、電話、門診等形式定期宣教角膜塑形鏡配戴及護理相關(guān)知識。包括：①角膜塑形鏡延緩近視進展的作用原理；②鏡片日常規(guī)范護理，預(yù)防感染和并發(fā)癥的注意事項；③近視科普知識宣教；④告知下次復(fù)診時間，提醒按期返院復(fù)查。各小組人員工作時間為8：00—18：00。

1.4 隨訪時間及隨訪內(nèi)容

所有受檢者需于戴鏡后1 d、1 周及1、3、6、9、12個月隨訪。復(fù)查內(nèi)容包括：裸眼視力、眼壓、眼部健康檢查、電腦驗光、鏡片配適評估、角膜地形圖及眼軸測量檢查。記錄失訪情況：微信隨訪組按時間節(jié)點進行微信推送，3 次以上無回復(fù)，或拒絕隨訪者均視為失訪。電話隨訪組按時間節(jié)點撥打電話，非同日3次以上無人接聽者，或接聽電話，但拒絕隨訪均視為失訪。對照組未按期隨訪者視為失訪。失訪率用各隨訪時間點每組未就診人數(shù)/總?cè)藬?shù)（100例）表示，總失訪率用各組患者1年隨訪過程中總失訪次數(shù)/應(yīng)隨訪次數(shù)（700次）表示，隨訪完成率用實際就診次數(shù)/應(yīng)就診次數(shù)（7 次）表示，眼部并發(fā)癥發(fā)生率用各組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)（100例）表示，眼部并發(fā)癥發(fā)生頻率用并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)/實際就診次數(shù)表示[2,11]。眼部并發(fā)癥包含角膜上皮損傷、角膜壓痕、眼部干澀、結(jié)膜炎、角膜水腫、角膜色素環(huán)、感染性角膜炎、角膜基質(zhì)浸潤等接觸鏡相關(guān)不良反應(yīng)[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

病例對照研究。應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。所有計量數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用表示，不符合正態(tài)分布采用M（Q1，Q3）表示。3組間各參數(shù)比較分析，符合正態(tài)分布采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗（K-W或χ2檢驗）。采用Spearman相關(guān)分析隨訪完成率與并發(fā)癥發(fā)生頻率、年齡、屈光度和眼軸長度等參數(shù)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對3組患者戴鏡前性別構(gòu)成比、年齡、裸眼視力、等效球鏡度、眼軸長度分別進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 隨訪情況比較

對照組、電話隨訪組、微信隨訪組隨訪次數(shù)分別為4.77（4.00，6.00）、4.86（4.00，6.00）、5.47（5.00，6.00），3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=13.40，P=0.001）。其中，微信組隨訪次數(shù)最多，與電話隨訪組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=35.25，P=0.010；Z=40.37，P=0.002），電話隨訪組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。1年內(nèi)完成7次隨訪的人數(shù)，微信隨訪組、電話隨訪組和對照組分別為24、14、14例，其中微信隨訪組完成隨訪人數(shù)最多，但3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 組患者隨訪在第1 周和第3 個月的失訪率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.03，P=0.047；χ2=12.76，P=0.002），其他時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；在總失訪率上，3 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.20，P＜0.001），其中微信隨訪組的失訪率最低，與電話隨訪組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.67，P=0.002；χ2=18.26，P＜0.001），電話隨訪組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.38，P=0.241），見表2。

2.3 眼部健康狀態(tài)比較

1 年的隨訪過程中，整體角膜上皮損傷發(fā)生7例（2.3%）、角膜壓痕5 例（1.7%）、眼部干澀37 例（12.3%）、結(jié)膜炎21例（7.0%），其中，微信隨訪組分別發(fā)生1例、1例、9例、5例，電話隨訪組為2例、1 例、10 例、6 例，對照組為4 例、3 例、18 例、10例。眼部未發(fā)生角膜水腫、角膜色素環(huán)、感染性角膜炎、角膜基質(zhì)浸潤等嚴重不良反應(yīng)。整體眼部并發(fā)癥總發(fā)生率為23.3%，3 組并發(fā)癥發(fā)生率分別為16%、19%和35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.67，P=0.003）。

2.4 測量參數(shù)的相關(guān)性

隨訪完成率與并發(fā)癥發(fā)生頻率、年齡均呈負相關(guān)（r=-0.12，P=0.038；r=-0.23，P＜0.001），與屈光度、眼軸等均無相關(guān)性（均P＞0.05）。

3 討論

角膜塑形鏡通過中央部平坦基弧對角膜的機械壓力和中周部陡峭反轉(zhuǎn)弧產(chǎn)生的負壓吸引，使角膜上皮形態(tài)重新塑形，暫時降低患者的近視度數(shù)。反轉(zhuǎn)弧區(qū)引起的視網(wǎng)膜周邊近視性離焦，可能是抑制眼軸增長的關(guān)鍵因素，角膜塑形鏡是目前臨床上延緩近視發(fā)展的最有效方法之一[13]。但在配戴過程中，可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，影響角膜安全，如結(jié)膜炎、角膜上皮損傷、角膜基質(zhì)浸潤、淚膜損傷、感染性角膜炎等[12]。通過良好的宣教和規(guī)律的復(fù)查來降低這些風(fēng)險極其重要。本研究通過對比微信、電話及傳統(tǒng)院內(nèi)宣教這3種方式對隨訪依從性的影響，發(fā)現(xiàn)微信組的隨訪率最高、并發(fā)癥最少，其作為1種延續(xù)護理的方式對青少年配戴角膜塑形鏡的風(fēng)險防控是有效的。

表1.3組患者基本資料比較Table 1.Comparison of general parameters among the three groups

表2.3組隨訪過程中失訪率比較Table 2.Comparison of the loss to follow-up rate among the three groups at each time point

專家共識建議初次驗配者需在戴鏡后1 d、1周、2周、1個月、3個月和之后每2～3個月定期入院復(fù)查[14]。本研究按照專家共識的要求，囑患者定期復(fù)診。統(tǒng)計失訪率發(fā)現(xiàn)，3組患者均未達到全部按時復(fù)診，其中微信隨訪組的失訪率最低，為20.9%，其他2組失訪率均較高。此外，微信隨訪組的平均隨訪次數(shù)及完成7次隨訪的人數(shù)也較電話隨訪組和對照組多。因此，微信隨訪組的隨訪率最高，依從性最好，微信溝通是提高復(fù)查率的有效手段。患者及其家長對于院內(nèi)的口頭宣教可能會容易遺忘；傳統(tǒng)的電話方式雖有一定的提醒作用，但是依然是一種口頭的描述和表達，且溝通時間短，容易遺漏部分注意事項；而微信作為一種包含文字、圖像、視頻及語音通話等多樣化的交流方式，互動性強，交流的信息均可以實時發(fā)送，且逾時保留，家長及患者可以反復(fù)查看，了解病情，增進醫(yī)患溝通與交流，從而促成良好的復(fù)查依從性[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，所有收集的300例患者中，能嚴格遵醫(yī)囑1 年內(nèi)完成7 次隨訪的僅52 例（17.3%），這與Jun等[17]的研究一致，他們發(fā)現(xiàn)只有14.1%的患者對定期隨訪完全依從，依從性低的主要原因包括青少年或家長缺乏來院檢查時間，或配戴者沒有異常癥狀，甚至是家長認為復(fù)查不重要。本研究患者僅在配戴角膜塑形鏡的早期隨訪率較高，特別是在1個月內(nèi)。電話隨訪組和對照組在配戴后3個月時隨訪率呈斷崖式下降，而微信隨訪組也在配戴后6個月時下降明顯。這可能是由于在配戴角膜塑形鏡初期，家長或青少年操作不熟練，或塑形期角膜反應(yīng)強烈，引起眼部不適的情況發(fā)生率高[12]，所以家長更注重戴鏡早期的復(fù)查，后期隨著配戴鏡片經(jīng)驗的豐富而逐漸減少了復(fù)查次數(shù)。由此可見目前家長對角膜塑形鏡的認知仍然不足，即使在驗配前我們做了充分的宣教，并簽署知情同意書，但是部分家長仍然不能夠充分理解復(fù)查的重要性。隨訪復(fù)查不但可以降低角膜塑形鏡相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險，還能通過視力和眼軸的監(jiān)測評估近視控制的有效性，從而及時調(diào)整近視的治療方案[18]。

通常我們對患者及家長的宣教，如配戴流程、注意事項及復(fù)診時間等，主要發(fā)生在院內(nèi)，宣教時間較短，可能導(dǎo)致家長后期戴鏡操作不規(guī)范、不能妥善處理戴鏡過程中發(fā)生的意外、忘記復(fù)查時間等情況，存在影響眼部健康的風(fēng)險。流行病學(xué)結(jié)果顯示，配戴角膜塑形鏡后常見并發(fā)癥的發(fā)病率為4.4%～29.1%，其中角膜上皮損傷13.2%～27.8%，結(jié)膜炎2.02%～10.50%，角膜基質(zhì)浸潤1.1%～2.7%，感染性角膜炎0.077%[4,12]。本研究中，所有配戴角膜塑形鏡患者引起的眼部并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，與文獻[4,12]報道一致。所有患者未發(fā)生感染性角膜炎、基質(zhì)浸潤等嚴重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)少量的角膜上皮損傷（2.3%）、角膜壓痕（1.7%）、眼部干澀（12.3%）及結(jié)膜炎（7.0%），均經(jīng)過用藥或調(diào)整鏡片參數(shù)后好轉(zhuǎn)。通過分析3組眼部并發(fā)癥的發(fā)生情況，我們發(fā)現(xiàn)隨訪完成率與并發(fā)癥發(fā)生頻率呈負相關(guān)，表明隨訪率越高，并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)越少，眼部也越健康，其中微信隨訪組的并發(fā)癥發(fā)生率最低。Liu和Xie[19]回顧了170 篇關(guān)于對角膜塑形鏡安全性評估的研究，得出結(jié)論：如果患者的依從性良好，角膜塑形鏡的治療就是安全的，這與本研究一致，規(guī)律隨訪能顯著降低接觸鏡不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)。而微信溝通可更好增加患者的隨訪依從性，其不但能及時提醒家長復(fù)查時間，也能通過日常圖文宣教，傳達注意事項及近視科普知識，甚至通過語音或視頻電話能更直觀地交流解決患者在家戴鏡后遇到的問題。

Hu等[20]指出角膜塑形鏡控制青少年近視是一種安全的選擇，但年齡小、近視程度高是影響戴鏡安全的危險因素。但Jun等[17]和Bian等[21]的研究中均未發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后的隨訪率與年齡有相關(guān)性。本研究的相關(guān)分析顯示，患者隨訪完成率與初始屈光度無相關(guān)性，但與年齡呈負相關(guān)，配戴角膜塑形鏡的患者年齡越小，隨訪率越高。這可能是由于低年齡的近視患兒在成年后進展為高度近視的可能性較大，且低年齡患兒對角膜塑形鏡的接受度和耐受度都略差，所以家長對孩子的眼部健康及近視控制效果更加關(guān)注，隨訪更加規(guī)律。Hu等[22]曾發(fā)現(xiàn)，8～9歲的角膜塑形鏡配戴者的眼部不適發(fā)病率比其他年齡組高28%～30%，因此低年齡兒童的家長更應(yīng)該重視配戴角膜塑形鏡后的眼部健康，嚴格遵醫(yī)囑按時隨訪。

本研究尚存在一定的不足：首先，1 年的隨訪觀察時間較短，無法反映長期配戴角膜塑形鏡對眼部健康的影響；其次，研究納入的角膜塑形鏡品牌不一致，不同的品牌設(shè)計可能會導(dǎo)致鏡片的厚度及配適狀態(tài)不一致，對結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的影響。在接下來的研究當中，我們將統(tǒng)一角膜塑形鏡的品牌及延長隨訪的觀察時間，深入分析影響配戴角膜塑形鏡患者隨訪依從性的影響因素。

綜上所述，在角膜塑形鏡配戴過程中，通過密切隨訪能有效減少接觸鏡引起的角膜不良反應(yīng)，而借助微信平臺的宣教手段是一種提高患者隨訪依從性的有效方式。微信隨訪作為一種“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的新模式，將醫(yī)患交流活動延續(xù)到院外，對提高隨訪率、降低戴鏡風(fēng)險有一定的意義，后期或許可作為一種常規(guī)模式應(yīng)用于臨床中。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明丁雯芝：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。張金燕、蔣冬冬：參與研究過程，參與收集數(shù)據(jù)。高兆溶、魯偉聰：參與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。田玉寅、姬戎媛：參與資料和數(shù)據(jù)收集、整理，參與研究過程。冷林：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修