潘戰(zhàn)和

胰腺癌是一組主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度高，起病隱匿，早期診斷困難，進(jìn)展迅速、生存時(shí)間短、預(yù)后差，被稱作“癌中之王”。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2012年全球胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別居于惡性腫瘤的第13位和第7位；2019年我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌發(fā)病率位于我國惡性腫瘤的第10位、死亡率位于第6位，在男性腫瘤和女性腫瘤相關(guān)死因中分別位于第6位和第7位。下面請專家為我們解答胰腺癌的相關(guān)問題。

76歲的王大爺3個(gè)月前因腹部不適前往醫(yī)院就診，檢查出胰腺腫瘤。由于腫瘤侵犯血管，同時(shí)有肝轉(zhuǎn)移，最終確診為胰腺癌。“我察覺到不適就立刻前往醫(yī)院檢查了，怎么就檢查出癌癥，還轉(zhuǎn)移了？”王大爺對檢查結(jié)果難以接受。

什么是胰腺癌？

胰腺癌是一種始于消化器官——胰腺的疾病。胰腺位于胃后方，由胰頭、胰體、胰尾組成。胰腺主要包含兩種類型的細(xì)胞，一種是外分泌細(xì)胞，負(fù)責(zé)分泌消化酶，通過導(dǎo)管輸入消化道，消化酶穿過導(dǎo)管，全部進(jìn)入小腸幫助消化；另一種是內(nèi)分泌細(xì)胞，內(nèi)分泌細(xì)胞成群聚集為朗格漢斯島，這些細(xì)胞產(chǎn)生胰島素和胰高糖素并將其釋放入血流，幫助控制血糖水平。

胰腺癌始于胰腺細(xì)胞的突變，胰腺細(xì)胞不受控制地快速生長，它們聚集成團(tuán)形成腫瘤，干擾胰腺正常的功能。大多數(shù)胰腺癌形成于導(dǎo)管內(nèi)，稱為腺癌或者外分泌腫瘤。由朗格漢斯島發(fā)展而來的內(nèi)分泌腫瘤較少見，大家所熟知的喬布斯就是因胰腺內(nèi)分泌腫瘤而逝世，而不是通常所說的胰腺癌。

胰腺癌是高度惡性的腫瘤，發(fā)病兇險(xiǎn)，侵襲性強(qiáng)，各種治療手段的效果都欠佳，預(yù)后較差，確診后生存期很短，未接受任何治療的胰腺癌患者的中位生存期僅為4個(gè)月左右，多數(shù)患者（約3/4）在確診后1年內(nèi)死亡。由于胰腺癌早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)是晚期，失去了手術(shù)治療的最佳機(jī)會(huì)，因此，早期診斷和早期治療是提高胰腺癌生存率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

胰腺癌常見嗎？

近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，美國1988年的胰腺癌發(fā)病率為9.0/10萬，男女比例為1.3∶1，多見于45歲以上人群。瑞典的胰腺癌發(fā)病率在過去20年里保持不變，英國和挪威各增加了l倍。在我國，胰腺癌已成為死亡率高的十大惡性腫瘤之一。據(jù)北京市7家醫(yī)院354例病例分析，41～70歲的胰腺癌患者占總數(shù)的80%，年輕的胰腺癌患者也較10年前有明顯增加的趨勢，且惡性程度更高，預(yù)后更差。

就胰腺癌的發(fā)生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占總數(shù)的70%，胰體次之，胰尾部更次之，有的胰頭、胰體、尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。

胰腺癌為什么是“癌中之王”？

胰腺癌早期癥狀并不明顯，且惡性程度比較高，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的現(xiàn)象，預(yù)后效果也比較差。胰腺癌是目前普遍公認(rèn)的“癌中之王”。

起病隱匿 難以早發(fā)現(xiàn)

胰腺位于腹膜后，位置較深，大多患者在病情早期無特異的臨床表現(xiàn)，因此在確診時(shí)已屬中晚期，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間。

惡性度高 生存率低

胰腺癌的惡性度極高，一旦發(fā)病，進(jìn)展迅速，總體手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，預(yù)后極差，總體5年生存率不足10%。研究顯示，胰腺癌在早期即可轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，甚至轉(zhuǎn)移到縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)，確診時(shí)半數(shù)以上的患者已有肝轉(zhuǎn)移，1/4以上的患者已有腹膜種植，1/3的患者已侵犯十二指腸并可潰破。

在全世界范圍內(nèi)，胰腺癌總體發(fā)病率和病死率均呈逐年上升的趨勢。預(yù)計(jì)至2030年，胰腺癌的病死率將躍居到腫瘤相關(guān)死亡率排行的第2位。

晚期難治 預(yù)后極差

對于晚期胰腺癌，目前尚無有效的治療手段。近年來，隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，胰腺癌的診斷和治療水平有所提高，腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人等外科手術(shù)新理念和新技術(shù)的發(fā)展，立體定向放療、納米刀消融治療、放射粒子植入等局部治療手段以及內(nèi)科抗腫瘤藥物特別是靶向藥物和免疫治療的研發(fā)上市應(yīng)用，使得胰腺癌的治療方法在不斷進(jìn)步，但遠(yuǎn)不夠理想。

胰腺癌的病因有哪些？

和大多數(shù)癌癥一樣，目前為止，胰腺癌的確切病因尚不明確。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)了與胰腺癌發(fā)病相關(guān)的一些危險(xiǎn)因素。

吸煙 說到吸煙，很多人只想到與肺癌相關(guān)，其實(shí)吸煙會(huì)導(dǎo)致很多疾病的發(fā)生。吸煙在胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中也具有非常重要的作用，有學(xué)者認(rèn)為吸煙導(dǎo)致的胰腺癌占總數(shù)的20%～30%，而戒煙可以降低患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。此外，被動(dòng)吸煙同樣會(huì)增加胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病 研究表明，胰島素在體外或體內(nèi)能促使胰腺癌細(xì)胞的生長；高濃度的胰島素能使胰島素樣生長因子-1受體活化，產(chǎn)生包括細(xì)胞周期進(jìn)程改變的生長促進(jìn)效應(yīng)，從而導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)生。

幽門螺桿菌 研究顯示，胰腺癌患者中有幽門螺桿菌血清陽性結(jié)果，與對照組相比有顯著差異，提示幽門螺桿菌感染與胰腺癌有相關(guān)性。

慢性胰腺炎 流行病學(xué)和分子流行病學(xué)的研究大多支持慢性胰腺炎可以發(fā)展為胰腺癌。研究顯示，在5600個(gè)基因中，34個(gè)基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表達(dá)減少，157個(gè)基因在慢性胰腺炎中表達(dá)增強(qiáng)，而其中的152個(gè)基因在胰腺癌中也表達(dá)增強(qiáng)。這項(xiàng)研究從分子水平證明了慢性胰腺炎與胰腺癌可能存在某些聯(lián)系。

咖啡 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過量飲用咖啡可增加患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。研究證明，咖啡可以抑制DNA修復(fù)并在DNA復(fù)制完成前誘導(dǎo)有絲分裂過程，這也是其致癌的主要原因。

此外，過量飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、環(huán)境污染、遺傳因素（家族史）、膽囊切除史、職業(yè)等因素，以及年齡（中老年人），都是包括胰腺癌在內(nèi)的惡性腫瘤高危因素。

如何預(yù)防胰腺癌？

人們通常所說的預(yù)防指的是一級預(yù)防，也就是病因預(yù)防。胰腺癌確切的病因不明，還沒有有效的預(yù)防措施，不過針對胰腺癌發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，可采取一些措施降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，比如戒煙，控酒，提倡清淡、易消化、低脂肪飲食，避免高脂肪、高熱量飲食，進(jìn)行戶外有氧活動(dòng)，控制體重。有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀瘤和囊性腺瘤等其他胰腺良性病變的患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)診治慢性胰腺炎和糖尿病等，高危人群尤其是有家族史的人群要特別提高警惕。

如何在早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌？

在沒有明確病因之前，最現(xiàn)實(shí)、最必須要做的事情就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。由于胰腺的位置較深，且多數(shù)胰腺癌在早期并沒有明顯癥狀，胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷是非常困難的，這也正是胰腺癌讓人感到可怕的地方，癌癥一旦發(fā)展到了晚期，生存率就大大降低了。

但人們只要重視，還是可以盡最大可能找出一些蛛絲馬跡的。以下列舉一些胰腺癌的臨床表現(xiàn)，雖然其中很多沒有特異性，但出現(xiàn)這些癥狀還是要引起重視，尤其是一些胰腺癌的高危人群，出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)該盡早去醫(yī)院檢查排除，不能掉以輕心。

腰背酸痛、腹痛 胰腺癌的主要癥狀之一就是疼痛，表現(xiàn)為腰背酸痛，左上腹、中腹部、右上腹疼痛，少數(shù)人還可能表現(xiàn)為下腹部、臍周或者全腹疼痛，但是這些癥狀很容易和其他的疾病，比如一般的胃病相混淆。

消化道癥狀 如上腹飽脹不適，食欲不振，惡心，嘔吐，脂肪瀉，也可出現(xiàn)上消化道出血（嘔血、黑便）等。

黃疸 黃疸表現(xiàn)為眼睛鞏膜黃，全身皮膚黃，小便深黃（深茶色尿）及陶土樣大便等。黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌一個(gè)很重要的表現(xiàn)，這是由于腫瘤堵塞或壓迫膽總管下端，是梗阻性黃疸，而且黃疸可能進(jìn)行性加重，不能消退。此外，還有少數(shù)患者會(huì)合并頑固性的皮膚瘙癢，系黃疸引起。

腹部包塊 腹部包塊是指在肚子里長了包塊，但由于胰腺位置較深，較難摸到。如果可以摸到腫塊，多數(shù)表明已經(jīng)是晚期了。當(dāng)然，其他良性疾病如慢性胰腺炎也可摸到包塊。

腹腔積液 一旦出現(xiàn)腹腔積液的癥狀，一般表示胰腺癌已經(jīng)發(fā)展到晚期了。

其他非特異性表現(xiàn) 胰腺癌患者常在初期就有消瘦、乏力的癥狀，部分人可表現(xiàn)為焦慮、急躁、抑郁等精神癥狀。此外，還可能有不明原因的發(fā)熱，或者血糖異常等，應(yīng)該引起重視，及時(shí)就診。

胰腺癌一旦出現(xiàn)這些表現(xiàn)，多數(shù)可能已經(jīng)是較晚期了，但重視這些首發(fā)癥狀可以為早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌提供可能性。

對于胰腺癌高危人群，可考慮進(jìn)行篩查，如抽血查糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）等腫瘤標(biāo)志物，并結(jié)合腹部CT、磁共振，有時(shí)也可考慮配合超聲檢查。

高危人群，尤其是有家族史者和已有胰腺病變者，應(yīng)每年進(jìn)行一次CT或磁共振檢查。

如何診斷胰腺癌？

體征檢查

當(dāng)40歲以上有下列表現(xiàn)時(shí)，需要懷疑胰腺癌的可能性：

①不明原因的梗阻性黃疸；

②近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降超過10%；

③近期出現(xiàn)無法解釋的上腹部或腰背部疼痛；

④近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀且內(nèi)鏡檢查正常；

⑤突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素（如家族史、肥胖）；

⑥突發(fā)無法解釋的脂肪瀉；

⑦自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作；

⑧嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。

B型超聲檢查

B型超聲檢查是胰腺癌診斷的首選方法，它能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽管有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰腺癌（腫瘤直徑≤2厘米）的線索，如擴(kuò)張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細(xì)觀察胰管的分支。有些小胰腺癌可首先引起胰管分支的局限性擴(kuò)張，如鉤突部胰管擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，B超可清晰地掃描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。

CT檢查

CT檢查可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，但＜2厘米的胰腺腫塊約有1/3不能發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變。CT檢查是目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：

①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)。

②腫瘤侵入或壓迫膽管或胰管時(shí)可使其擴(kuò)張。

③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。

其他檢查

如果懷疑患有胰腺癌，還可進(jìn)一步抽血查CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物。如果發(fā)現(xiàn)胰腺有占位病變，且CA199升高，即便沒有上述癥狀，也可以考慮胰腺癌。磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對胰腺癌的診斷具有較重要的價(jià)值。

胰腺癌的確診必須依靠細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查。胰腺癌病理組織的獲取較為困難，目前主要靠超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA），具有較高的準(zhǔn)確率，是胰腺腫瘤進(jìn)行病理學(xué)診斷的首選方式，是胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法。

由于胰腺癌沒有特異性的早期表現(xiàn)，容易被忽視而漏診，因此既需要患者自己重視，更需要初次接診的醫(yī)生提高警惕。

如何治療胰腺癌？

手術(shù)切除是治療胰腺癌的最主要方法。在胰腺癌早期，腫瘤直徑小于1厘米時(shí)，通過根治性手術(shù)，其5年生存率可接近100%，而一旦超過1厘米，腫瘤大小為1～2厘米時(shí)，術(shù)后的5年生存率迅速下降，約為40%。由于胰腺癌的表現(xiàn)不典型且不特異，而檢查手段也有限，診斷時(shí)多數(shù)已為中晚期，真正能手術(shù)切除的為20%左右，40%左右為局部進(jìn)展期，也就是所謂的中期，還有40%一診斷就是晚期了，這正是胰腺癌生存率低的原因所在。

對失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，有時(shí)為了緩解癥狀，可以進(jìn)行一些姑息性手術(shù)，比如對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可進(jìn)行膽囊或膽管空腸吻合術(shù)以減輕黃疸，或者在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻，提高患者的生存質(zhì)量。

對無法進(jìn)行手術(shù)的晚期胰腺癌患者，主要以化療為主，有的患者可考慮抗PD-1的免疫治療，必要時(shí)也可考慮靶向藥物治療。此外，對晚期癌癥疼痛，給予規(guī)范的止痛治療和心理治療也很重要，以減輕患者痛苦。

作者簡介

潘戰(zhàn)和，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，擅長惡性腫瘤的綜合診治、腫瘤化療、分子靶向治療和免疫治療、癌癥姑息治療等。

現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)健康傳播工作委員會(huì)常委，中國老年保健協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)委員，福建省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤科普專業(yè)委員會(huì)常委，福建省腫瘤防治聯(lián)盟淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)委員，海峽腫瘤防治科技交流協(xié)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。