蘭軍良,周 博,溫自強(qiáng),許其威

(臨汾市人民醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院肝膽胰外科,山西 臨汾,043100)

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病,多為繼發(fā)性結(jié)石,源于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石,可導(dǎo)致急性梗阻化膿性膽管炎,嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命與健康[1]。對(duì)于膽總管結(jié)石的治療,常用方法是行開(kāi)腹膽管探查T(mén)管引流術(shù)與腹腔鏡膽總管探查取石T管引流術(shù)、膽總管探查一期縫合、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影Oddi括約肌切開(kāi)或擴(kuò)張取石等[2-3]。本研究現(xiàn)對(duì)比分析經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)膽道鏡探查取石一期縫合術(shù)與留置T管治療膽總管結(jié)石的臨床療效與安全性,旨在為臨床手術(shù)方案的選擇提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入2020年6月至2022年7月臨汾市人民醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的110例患者,根據(jù)手術(shù)方案分組,其中50例行匯合部微切開(kāi)(微切開(kāi)組),60例探查后常規(guī)留置T管(對(duì)照組),結(jié)石直徑或數(shù)量不符合微切開(kāi)條件,或微切開(kāi)取出失敗時(shí)歸入對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診膽總管結(jié)石;(2)順利完成腹腔鏡手術(shù);(3)膽囊管匯合部無(wú)變異;(4)膽囊管直徑>4 mm;(5)膽總管直徑≥8 mm;(6)結(jié)石直徑≤1.0 cm;(7)結(jié)石數(shù)量少于5枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺疾病;(2)無(wú)法耐受氣腹;(3)膽囊管匯合位置較低或解剖變異;(4)臨床資料不完整。

1.3 手術(shù)方法 采用四孔法行3D腹腔鏡手術(shù),患者取頭高足低位,切口位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù),其中劍突下穿刺12 mm一次性Trocar,氣腹壓力維持在12～15 mmHg。助手牽起膽囊底部,首先解剖膽囊三角,辨清三管結(jié)構(gòu)(膽囊管、肝總管、膽總管)后距膽總管1 cm結(jié)扎膽囊管,防止結(jié)石墜入膽總管。切開(kāi)與縫合方法參考文獻(xiàn)[4],于膽總管外側(cè)放置腔鏡紗布,在膽囊管匯入膽總管右外側(cè)切開(kāi)膽囊管,延長(zhǎng)切開(kāi)膽總管側(cè)壁0.5～1.0 cm。由劍突下切口置入電子膽道鏡,經(jīng)切開(kāi)處探查膽總管,并用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。取出困難者可延長(zhǎng)側(cè)壁切開(kāi)口2～3 mm,或采用鈥激光碎石。取石完畢用生理鹽水沖洗膽道3～5次,再次膽道鏡探查確保無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)中注意Oddi括約肌開(kāi)口、狹窄、水腫情況;無(wú)狹窄、水腫時(shí),一期縫合切開(kāi)處,否則需要膽總管留置T管或經(jīng)膽囊管留置引流管。匯合部切開(kāi)處用4-0薇喬線間斷縫合至膽囊管切開(kāi)末端,膽囊管殘端可用吸收夾夾閉或縫合關(guān)閉(殘端較短者)。術(shù)畢經(jīng)右上腹切口放置2根18號(hào)潘氏引流管,如果發(fā)生膽漏可保持引流。對(duì)照組四孔法施術(shù)。切除膽囊后用可吸收夾夾閉膽囊管殘端,助手鉗夾一塊紗布頂起肝方葉協(xié)助暴露術(shù)野。術(shù)者于十二指腸上緣1～2 cm處用電鉤切開(kāi)膽總管前壁約1.5 cm,經(jīng)劍突下切口置入電子膽道鏡,完成探查取石后留置相應(yīng)直徑的T管,間斷縫合膽總管切口,腹腔留置18號(hào)潘氏引流管1根。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院總費(fèi)用;(2)術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

共115例患者行腹腔鏡膽管探查取石術(shù),5例因腹腔粘連或結(jié)石取出困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,從研究隊(duì)列剔除,實(shí)際入組110例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。微切開(kāi)組住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);兩組手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

微切開(kāi)組術(shù)后2例患者有30～50 mL膽汁樣引流液,保持引流通暢,術(shù)后7～10 d引流量少于20 mL后經(jīng)彩超探查示無(wú)積液后拔除引流管,膽漏發(fā)生率為4%;1例患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等腹腔感染癥狀,腹腔感染發(fā)生率為2%。對(duì)照組術(shù)后7～10 d出院,其中2例因T管護(hù)理不當(dāng)脫出,再次剖腹重新固定T管;患者出院后逐漸延長(zhǎng)夾閉T管時(shí)間,返院前1周完全夾閉T管,無(wú)腹痛表現(xiàn)時(shí),術(shù)后6～8周再次返院行T管造影,無(wú)結(jié)石殘留后拔管,無(wú)膽漏、腹痛等不良反應(yīng)后出院,發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留再次經(jīng)竇道取石;術(shù)后5例發(fā)生腹腔感染,發(fā)生率為8.33%。微切開(kāi)組腹腔感染率低于對(duì)照組(P<0.05),兩組腹腔感染患者均經(jīng)抗感染治療,保持引流通暢后治愈。

3 討 論

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病,合并急性梗阻化膿性膽管炎是導(dǎo)致患者急診就診、危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,其治療方式主要是開(kāi)腹、腹腔鏡膽總管探查取石及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)[5-6]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)對(duì)于高齡、不能耐受手術(shù)的患者是最佳選擇,但因可能破壞Oddi括約肌的解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎,因而限制了其臨床應(yīng)用[7]。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)明顯減輕了剖腹探查的損傷及患者心理的壓力,臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[8]。但術(shù)后需要留置T管引流,造成膽汁的丟失、電解質(zhì)失衡,患者護(hù)理不當(dāng)或T管固定欠佳時(shí)可能導(dǎo)致T管脫出引起膽汁性腹膜炎,多需急診手術(shù)[9]。本研究中,對(duì)照組20%的患者由于膽汁丟失過(guò)多發(fā)生低滲性脫水及低鉀血癥,需要調(diào)整補(bǔ)液及時(shí)糾正;術(shù)后2例患者住院期間發(fā)生T管脫出,再次手術(shù)固定T管。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)由于不放置T管,減少了患者帶管的痛苦及膽汁丟失對(duì)內(nèi)環(huán)境、消化功能的干擾,避免了患者二次返院膽管造影拔管的額外花費(fèi)及過(guò)敏等不良反應(yīng)[10],但也存在一定并發(fā)癥。徐壵等[11]完成了66例膽總管探查一期縫合術(shù),膽管內(nèi)置入鼻膽管減壓,術(shù)后發(fā)生膽漏3例,膽管狹窄1例,其中2例需要二次內(nèi)鏡下鼻膽管引流治療。另一項(xiàng)研究納入2 740例行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的患者,術(shù)后膽漏發(fā)生率為4.1%,總體并發(fā)癥發(fā)生率為7%,表明適應(yīng)證選擇合適,一期縫合術(shù)安全、可行[12]。但如果發(fā)生并發(fā)癥,部分患者需要內(nèi)鏡下置入膽道支架或鼻膽管引流,或行Oddi括約肌球囊擴(kuò)張,也會(huì)給術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)影響[13]。另有學(xué)者納入120例腹腔鏡下膽總管探查取石一期縫合的患者,術(shù)后膽漏發(fā)生率為4.5%,膽管狹窄發(fā)生率為1.3%,經(jīng)支架治療后好轉(zhuǎn)[14]。由此可見(jiàn),膽總管探查一期縫合術(shù)后的主要并發(fā)癥為膽漏與膽管狹窄。為治療膽漏、膽管狹窄,術(shù)后多需內(nèi)鏡輔助治療[15]。

近年有學(xué)者利用膽囊管的特殊解剖開(kāi)展了經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)取石的研究,取得了預(yù)期的臨床效果;但手術(shù)適應(yīng)證仍受限于結(jié)石大小、膽囊管直徑、膽囊管匯入情況等[16-18]。考慮到腹腔鏡膽總管探查一期縫合的局限性,本研究參考國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展[19],完成了經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)膽總管探查一期縫合的對(duì)比研究,適應(yīng)證選擇膽總管直徑8 mm以上的患者,以盡量規(guī)避膽管狹窄;直徑0.5～1.0 cm的結(jié)石,經(jīng)膽囊管匯合部切開(kāi)0.5～1.0 cm后可直接取出,一般無(wú)需碎石;結(jié)石過(guò)大、經(jīng)微切開(kāi)口取出困難時(shí),碎石無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)難度,需要延長(zhǎng)切口或鈥激光碎石。本研究共完成50例經(jīng)膽囊管匯合部探查術(shù),術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留、膽管狹窄發(fā)生,膽漏2例,發(fā)生率為4.0%,經(jīng)充分引流治愈,未出現(xiàn)較大量膽漏及需內(nèi)鏡下鼻膽管引流或支架引流治療的情況。有學(xué)者為53例患者行經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)膽總管探查一期縫合術(shù),2例發(fā)生膽漏,發(fā)生率3.8%,經(jīng)充分引流治愈。本研究中,與對(duì)照組相比,微切開(kāi)組并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)花費(fèi)。唐建坡等[20]完成了86例經(jīng)膽囊管匯合部切開(kāi)膽總管探查術(shù),膽漏發(fā)生率為1.47%;與開(kāi)腹手術(shù)相比,結(jié)石殘留率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示此技術(shù)安全、可靠。留置T管術(shù)后多需短期再次住院完成T管造影與拔除,會(huì)給患者帶來(lái)額外花費(fèi),也增加了醫(yī)保支出。本研究中對(duì)照組發(fā)生5例腹腔感染,分析原因可能與患者合并急性膽管炎,取石過(guò)程中污染腹腔,或膽管炎癥水腫消退、膽汁沿T管周?chē)鷿B出污染腹腔有關(guān),T管脫出也可導(dǎo)致腹腔感染。不過(guò)經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)技術(shù)對(duì)膽囊管匯入膽總管的解剖結(jié)構(gòu)要求比較嚴(yán)格,如果膽囊管細(xì)長(zhǎng)或匯入膽總管的位置較低,或膽囊管由膽總管左側(cè)匯入,其應(yīng)用會(huì)受限。綜合筆者科室的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)膽道鏡探查取石一期縫合術(shù)更適于膽總管結(jié)石數(shù)量<5枚、直徑<1 cm的患者。由于經(jīng)膽囊管匯合部切開(kāi)長(zhǎng)度的限制,結(jié)石直徑>1 cm時(shí)需要碎石或延長(zhǎng)切口取出,增加了結(jié)石殘留、膽漏的風(fēng)險(xiǎn),可經(jīng)膽管切開(kāi)取出。結(jié)石數(shù)量較多,也會(huì)增加結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn),失去經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)取石的優(yōu)勢(shì)。為均衡組間可比性,我們嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。禁忌證包括膽囊管閉塞或脆弱易撕裂、膽總管巨大或鑄型結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、術(shù)前明確膽管下端狹窄或梗阻性黃疸需要術(shù)后膽管減壓等。

本研究結(jié)果顯示,微切開(kāi)組肛門(mén)排氣時(shí)間短于對(duì)照組,考慮與膽汁無(wú)丟失且能早期排入腸道刺激腸道蠕動(dòng)有關(guān),患者術(shù)后無(wú)需擔(dān)心T管脫出,可早期下床活動(dòng),這也促進(jìn)了腸功能的早期恢復(fù)。微切開(kāi)組術(shù)后腹腔感染率顯著低于對(duì)照組,分析與留置T管的相關(guān)并發(fā)癥有關(guān),如T管脫出、T管周?chē)鷿B漏,可通過(guò)技術(shù)改進(jìn)、加強(qiáng)術(shù)后T管管理進(jìn)一步降低。

綜上所述,相較腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù),經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石安全、可行,可免去患者攜帶T管的痛苦,加快術(shù)后康復(fù),也有助于降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,并且不增加醫(yī)療花費(fèi),對(duì)于具有相關(guān)適應(yīng)證的患者適合臨床推廣應(yīng)用。