胡媛，胡燕，孫曉英，姚玲，徐慶輝，武靜靜，司鵬，柯仲成,5※

（1.黃山市產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)研究院，安徽 黃山 245000；2.黃山市知識(shí)產(chǎn)權(quán)公共服務(wù)中心，安徽 黃山 245000；3.黃山學(xué)院中藥功效成分與健康技術(shù)研究中心，安徽 黃山 245041；4.黃山中皇制藥有限公司，安徽 黃山 245000；5.南京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 南京 210023）

炎琥寧系穿心蓮提取物穿心蓮內(nèi)酯的衍生物，是其經(jīng)酯化、脫水和成鹽精制而成的脫水穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯鉀鈉鹽，具有抗炎、抗菌、抗病毒和調(diào)節(jié)免疫等生物活性，是兒科常用藥物之一。現(xiàn)階段，炎琥寧的制劑產(chǎn)品僅為注射劑，適用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但患者安全性和順應(yīng)性都偏低。因此，明確藥物療效及作用機(jī)制，分析不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，制定有效可靠的分析方法，建立科學(xué)合理的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)方便高效的藥物劑型，使炎琥寧有更好應(yīng)用于臨床的基礎(chǔ)，但相關(guān)研究還不夠深入，研究還不夠系統(tǒng)。為此，通過對(duì)炎琥寧的藥理作用、臨床應(yīng)用和制劑設(shè)計(jì)等方面的研究進(jìn)行歸納，嘗試分析炎琥寧應(yīng)用中存在的問題，旨為炎琥寧更好的應(yīng)用于臨床提供借鑒。

1 藥理作用

不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)會(huì)直接影響藥物療效的高低和作用機(jī)制，深入的藥理研究有助于闡明藥物作用機(jī)制，促進(jìn)藥物的內(nèi)涵建設(shè)和合理應(yīng)用?，F(xiàn)階段，炎琥寧藥理研究主要涉及抗炎、解熱、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤等方面。

1.1 抗炎作用

炎癥介質(zhì)是參與、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的化學(xué)因子，在炎癥發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，抑制炎癥介質(zhì)是治療炎癥性疾病的一種有效策略。白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是機(jī)體中重要的促炎因子，其水平升高與機(jī)體炎性反應(yīng)密切相關(guān)。范中娥等[1]發(fā)現(xiàn)炎琥寧可顯著降低IL-6 和hs-CRP 水平，起到治療小兒病毒性肺炎作用；梁璐等[2]發(fā)現(xiàn)炎琥寧對(duì)白細(xì)胞介素-1（IL-1 ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6 ）和腫瘤壞死因子-（TNF- ）有明顯抑制作用，且能改善急性咽炎的病理變化。另外，轉(zhuǎn)錄因子NF- B（nuclear factor kappa-B）作為一個(gè)關(guān)鍵性的核轉(zhuǎn)錄因子，可進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[3,4]。李志宏等[5]觀察炎琥寧對(duì)擠壓綜合征大鼠的影響，發(fā)現(xiàn)炎琥寧可降低NFB 信使RNA（mRNA）表達(dá)，減輕大鼠炎癥反應(yīng)，減少腎臟損傷。

1.2 解熱作用

當(dāng)機(jī)體受到外源性致熱物刺激，釋放TNF- 、IL-1及IL-6 等因子，作為內(nèi)生致熱原作用于下丘腦前部的體溫調(diào)節(jié)中樞，誘導(dǎo)前列腺素E2（PGE2）、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）等介質(zhì)釋放，使體溫調(diào)定點(diǎn)升高致機(jī)體發(fā)熱。Tang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，脂多糖（LPS）能誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放TNF- ，且IL-1 和IL-6 基因的敲除能影響發(fā)熱現(xiàn)象，表明LPS 可通過IL-1 和IL-6 等信號(hào)傳導(dǎo)引起發(fā)熱。劉用國等[7]通過建立家兔LPS 發(fā)熱模型，發(fā)現(xiàn)炎琥寧能抑制家兔血清中的IL-6、cAMP 和PGE2 增加以及下丘腦中cAMP和PGE2的釋放，具有較好的解熱作用。

1.3 抗病毒作用

呼吸道合胞病毒（RSV）是引發(fā)全球嬰幼兒及老年人下呼吸道感染的主要病毒之一，也是引起支氣管哮喘發(fā)生的重要病因。黃可飛等[8]利用炎琥寧干預(yù)RSV感染小鼠后，發(fā)現(xiàn)小鼠肺組織炎性損傷獲得一定恢復(fù)，RSV 載量顯著下降。EB 病毒（epstein-barr virus,EBv）與鼻咽癌和淋巴瘤等多種疾病有關(guān)，劉曉紅等[9]對(duì)炎琥寧抑制EB 病毒早期抗原表達(dá)進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)炎琥寧對(duì)Raji 細(xì)胞EB 病毒抗原表達(dá)有明顯的抑制作用，且作用較阿昔洛韋更強(qiáng)。

1.4 免疫調(diào)節(jié)作用

外源性抗原遞呈過程中，激活T 淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)，其功能主要取決于T 淋巴細(xì)胞總值（CD3+）及其亞群（CD4+和CD8+）的相對(duì)組成。重癥病毒性感染患兒體內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能調(diào)節(jié)異常，表現(xiàn)為CD3+和CD4+水平降低，CD8+水平上升，CD3+/CD4+比例失衡[10]。炎琥寧注射液聯(lián)合利巴韋林治療小兒病毒性肺炎，可使CD4+/CD8+、CD4+亞群（Th1）/CD4+亞群（Th2）水平上升，從而提高病毒性肺炎的治療效果[2]。在支氣管哮喘患者對(duì)變應(yīng)原的過敏反應(yīng)中，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白E（IgE）等免疫球蛋白，參與全身或局部的免疫調(diào)節(jié)[11]。徐會(huì)榮[12]發(fā)現(xiàn)炎琥寧能提高兒童哮喘患者血清中IgA 和IgG 含量而減少IgE 含量，以提高機(jī)體的免疫能力。

1.5 其他作用

抗腫瘤作用可通過凋亡誘導(dǎo)、周期阻滯和激活泛素蛋白酶體介導(dǎo)的蛋白降解等途徑，達(dá)到抑制細(xì)胞增殖的作用[13]。細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CDKs）是一組絲氨酸/蘇氨酸激酶，在細(xì)胞調(diào)控機(jī)制中起關(guān)鍵作用。俞曉艷等[14]發(fā)現(xiàn)炎琥寧能濃度依賴性地抑制細(xì)胞增殖，抑制CDK4 與CDK6 的mRNA 的表達(dá)。

α-葡萄糖苷酶抑制劑，可通過抑制葡萄糖苷鍵斷裂而減少葡萄糖的釋放和吸收，可作為糖尿病患者的治療藥物。徐俊等[15]利用體外酶促反應(yīng)測(cè)定炎琥寧對(duì)-葡萄糖苷酶的抑制活性，顯示炎琥寧在體外對(duì)α-葡萄糖苷酶具有明顯的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。

白念珠菌是臨床最常見的致病性真菌，可引起多種淺表及深部真菌感染性疾病。施高翔等[16]構(gòu)建白念珠菌生物膜大鼠皮下導(dǎo)管模型，當(dāng)炎琥寧腹腔注射治療后，能降低導(dǎo)管片上的菌落數(shù)，減少白念珠菌對(duì)大鼠體內(nèi)導(dǎo)管的黏附，可下調(diào)白念珠菌黏附相關(guān)基因（ALS1、ALS3 和HWP1）的表達(dá)，說明炎琥寧具有治療相關(guān)感染性疾病的潛力。

綜上，炎琥寧藥理研究主要集中在抗炎、解熱以及免疫調(diào)節(jié)上，見表1 和圖1，與穿心蓮內(nèi)酯藥理作用可能相似。穿心蓮內(nèi)酯的抗炎作用已經(jīng)被證實(shí)與Toll 樣受體4（TLR4）/NF- B、Janus 酪氨酸蛋白激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（JAK2/STAT3）、Notch 信號(hào)受體1（Notch1）/蛋白激酶B（Akt）/NF- B等信號(hào)通路有關(guān)[17]，但炎琥寧是否能在調(diào)節(jié)hs-CRP 時(shí)，影響其他急性期蛋白（纖維蛋白原和鐵蛋白）水平，炎琥寧是否同穿心蓮內(nèi)酯一樣，可調(diào)控細(xì)胞周期相關(guān)因子CXCR3 發(fā)揮抗炎作用[18]，需要進(jìn)一步研究。

圖1 炎琥寧的主要藥理作用機(jī)制圖Fig.1 Key pharmacological action and mechanism of Yanhuning

表1 炎琥寧的藥理作用及機(jī)制Table 1 Pharmacological action and mechanism of Yanhuning

2 臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

2.1 臨床應(yīng)用

在藥理研究基礎(chǔ)上，臨床工作者結(jié)合使用情況，開展了較多單用或聯(lián)用的臨床研究和Meta 分析，主要集中在支氣管炎、肺炎和腸炎等，病人以兒童居多。

2.1.1 支氣管炎及肺炎 支氣管炎和肺炎是常見呼吸系統(tǒng)疾病，伴隨出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，其發(fā)病也多與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)。炎琥寧在治療小兒急性支氣管炎、小兒病毒性肺炎時(shí)取得較好的治療效果[19-21]。此外，Meta 分析顯示：炎琥寧注射液在治療病毒性肺炎時(shí)，可顯著縮短發(fā)熱時(shí)間，減輕患者咳嗽癥狀，加速肺啰音消失[22,23]；炎琥寧在治療小兒急性上呼吸道感染時(shí)，退熱時(shí)間、咽腫消退時(shí)間、鼻塞流鼻涕消退時(shí)間、止咳緩解時(shí)間和咽部充血消退時(shí)間等方面，都明顯優(yōu)于對(duì)照組[24]。

同時(shí)，盧小青[25]發(fā)現(xiàn)炎琥寧聯(lián)合頭孢呋辛治療急性支氣管炎，可降低患者發(fā)熱消退時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間；徐會(huì)榮[12]發(fā)現(xiàn)輔舒酮聯(lián)用炎琥寧，可改善支氣管哮喘患兒肺部癥狀，并顯著提高IgA、IgG 和降低IgE；毛晟輝[26]發(fā)現(xiàn)利巴韋林聯(lián)用炎琥寧治療呼吸道腺病毒感染，可改善患者呼吸、咳嗽等臨床癥狀，降低TNF-和IL-6 等炎性因子；董孝云等[27]發(fā)現(xiàn)磷酸奧司他韋聯(lián)合炎琥寧在治療兒童流感病毒感染，可改善淋巴細(xì)胞亞群比例，提高免疫功能，改善臨床癥狀。

2.1.2 手足口病 手足口病是由腸道病毒引起的傳染性疾病，炎琥寧是常用治療藥物之一。朱慶齡等[28]發(fā)現(xiàn)炎琥寧治療小兒皰疹性咽峽炎時(shí)，在總有效率、退熱時(shí)間和皰疹消退時(shí)間等指標(biāo)改善上都優(yōu)于利巴韋林。陳富超等[29]在治療手足口病時(shí)，發(fā)現(xiàn)，炎琥寧相比利巴韋林，在有效率、退熱時(shí)間和皰疹消退時(shí)間等方面都具有優(yōu)勢(shì)。

羅欽宏等[30]發(fā)現(xiàn)炎琥寧可改善利巴韋林治療手足口病的總有效率、退熱時(shí)間、皰疹消退時(shí)間和潰瘍消退時(shí)間等，提高治療效果；陳明雙等[31]利用炎琥寧聯(lián)合干擾素治療手足口病時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK）及磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平均降低，且IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于單獨(dú)使用干擾素組；廖洪斌等[32]發(fā)現(xiàn)炎琥寧聯(lián)合干擾素治療手足口病，發(fā)現(xiàn)皰疹、體溫、潰瘍和食欲恢復(fù)時(shí)間均短于利巴韋林組；這些研究表明，炎琥寧在手足口病治療上具有一定潛力，但聯(lián)合用藥可進(jìn)一步提高治療潛力。

2.1.3 其他應(yīng)用 病毒性腸炎臨床表現(xiàn)為腹鳴、發(fā)熱、嘔吐和腹瀉，易引發(fā)電解質(zhì)紊亂、脫水等并發(fā)癥。邵明斌等[33]利用炎琥寧注射液輔以小兒推拿治療輪狀病毒性腸炎，總有效率為100%；易生[34]利用炎琥寧聯(lián)合使用鹽酸小檗堿治療小兒病毒性腸炎，總有效率為91%。

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒造成的急性呼吸道傳染疾病，患者一般以腮腺腫脹及疼痛為主要臨床表現(xiàn)。曾瓊花[35]對(duì)流行性腮腺炎進(jìn)行治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)炎琥寧靜脈滴注的總有效率為83.33%，高于利巴韋林的66.67%，臨床癥狀消失也較快。

急性心內(nèi)膜炎是致病微生物刺激心瓣膜和心內(nèi)膜引發(fā)炎癥反應(yīng)性疾病。周沫等[36]利用炎琥寧聯(lián)用頭孢替唑鈉治療急性心內(nèi)膜炎，發(fā)現(xiàn)血清肌鈣蛋白（cTn）、降鈣素原（PCT）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）明顯降低。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以滑膜和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的人體自身免疫疾病。郭中華[37]在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)炎琥寧注射液可以明顯降低來氟米特的治療周期，且總有效率提升至94.12%。

綜上，臨床研究重點(diǎn)關(guān)注單用或聯(lián)用炎琥寧的治療作用（表2）。聯(lián)合使用利巴韋林、頭孢呋辛等藥物，能優(yōu)化支氣管炎、肺炎和腸炎的治療進(jìn)程，提高治療效果，增加有效率。對(duì)于腮腺炎等臨床研究則相對(duì)較少，關(guān)注的是單用炎琥寧對(duì)生化指標(biāo)、臨床癥狀的調(diào)節(jié)作用，未開展聯(lián)合用藥的效果評(píng)價(jià)。

表2 炎琥寧的臨床應(yīng)用及治療效果Table 2 Clinical application and therapeutic effect of Yanhuning

2.2 不良反應(yīng)

炎琥寧的藥理作用明確，臨床應(yīng)用較為廣泛，但也存在較多的過敏、胃腸道和血液系統(tǒng)反應(yīng)等報(bào)道，見表3。

表3 炎琥寧的不良反應(yīng)情況Table 3 Adverse reactions of Yanhuning

使用炎琥寧進(jìn)行治療會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)，但各研究報(bào)道差異不同，分析原因主要有兩方面：一方面是不良反應(yīng)納入標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，涉及過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等，導(dǎo)致不同研究者對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)定存在偏差；另一方面是炎琥寧臨床使用時(shí)，藥物劑量、給藥方式、聯(lián)合用藥和患者年齡等具體情況存在明顯不同。嬰兒和少年不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于其他人群，靜脈滴注的不良反應(yīng)顯著高于肌肉注射[36-38]。因此，建立統(tǒng)一評(píng)價(jià)體系，在區(qū)分不同使用情況的基礎(chǔ)上，分析炎琥寧不良反應(yīng)率，可為合理用藥提供借鑒。

炎琥寧不良反應(yīng)，主要是由所含蛋白質(zhì)或生物大分子作為過敏原導(dǎo)致過敏反應(yīng)[38]；炎琥寧降解產(chǎn)物對(duì)心、肝和腎等臟器存在著不同程度的損傷[41]。另外，聯(lián)合用藥是否會(huì)影響炎琥寧不良反應(yīng)的發(fā)生，是一個(gè)需要關(guān)注的問題，程帆在對(duì)喜炎平注射液穩(wěn)定性的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用會(huì)導(dǎo)致不溶性微粒增加和體系pH變化，增加安全性風(fēng)險(xiǎn)[42]。值得注意的是，炎琥寧所致不良反應(yīng)在15 歲以下兒童發(fā)生率偏高，主要是注射用炎琥寧在小兒病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染的治療中具有更高的使用頻率，同時(shí)也由于小兒免疫系統(tǒng)和肝腎功能尚未發(fā)育完全，對(duì)藥物的敏感性和耐受性不等同于成年人。因此，在炎琥寧的臨床使用中，應(yīng)注重觀察患兒的用藥反應(yīng)。在保證藥效前提下，如何降低藥物不良反應(yīng)，優(yōu)化臨床給藥劑量或聯(lián)合用藥是一方面，另一方面需要利用先進(jìn)制劑技術(shù)，開發(fā)安全性更高的炎琥寧制劑。

3 制劑設(shè)計(jì)

為滿足臨床需求，許多藥物都有多種劑型，而炎琥寧現(xiàn)階段僅有注射劑，類型單一。由于其在兒科治療使用廣泛，炎琥寧注射液的使用頻率較高，但小兒肝腎功能尚未健全和注射液自身不足，容易發(fā)生不良反應(yīng)。因而，開發(fā)更安全的炎琥寧制劑，具有較好的應(yīng)用前景，受到醫(yī)藥工作者的極大關(guān)注。

3.1 口服制劑

炎琥寧酸堿條件下易發(fā)生降解，制成普通制劑口服后易被胃酸破壞，生物利用度低，制成腸溶制劑，不僅可以提高安全性，還可防止其在胃腸道的破壞，改善體內(nèi)吸收。

高燕[43]以MCC 和二氧化硅為基本輔料，采用擠出 滾圓法制備炎琥寧丸芯，再用乙基纖維素和Eudragit L 為混合包衣材料制備炎琥寧腸溶微丸。藥動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2.5 h 后血漿中開始檢測(cè)出藥物，5 h 達(dá)到藥物峰濃度為3.02g/mL，說明炎琥寧腸溶微丸具備小腸定位釋放特性。徐淼等[44]以微晶纖維素為填充劑，以Eudragit L30D 水分散體為包衣材料，制備炎琥寧腸溶微丸，發(fā)現(xiàn)其在人工胃液（pH=1.0）中釋放度＜10%，在人工腸液（pH = 6.8）中2 h 累積釋放大于80%。司鵬等[45]研發(fā)的炎琥寧腸溶干混懸劑，質(zhì)量穩(wěn)定、混懸效果好，避免了炎琥寧受胃酸的破壞，藥物在腸液中能迅速釋放和吸收。

3.2 非口服制劑

目前，非口服制劑仍然以注射途徑為主，常規(guī)注射劑不能濃集藥物在特定器官、組織，導(dǎo)致藥物療效打折和不良反應(yīng)發(fā)生，靶向制劑可以避免此類問題。張娜等[46]以明膠為載體制備炎琥寧明膠微球，發(fā)現(xiàn)明膠微球外形圓整，平均粒徑為17.14m，載藥量為2.08%，包封率為70.94%，體內(nèi)試驗(yàn)表明，炎琥寧明膠微球具有一定的肺靶向性。除注射給藥外，鄭濱興等[47]利用多個(gè)成型材料研制了炎琥寧透皮微針，不僅可以保證炎琥寧穩(wěn)定性，還能降低炎琥寧的不良反應(yīng)。

在藥物制劑研究過程中，需要進(jìn)行藥物的含量測(cè)定以及藥物穩(wěn)定性評(píng)價(jià)，高效液相色譜法[48]、紫外分光光度法[49]、近紅外漫反射技術(shù)[50]等已被證實(shí)穩(wěn)定可靠。另外，楊雪松等[48]發(fā)現(xiàn)炎琥寧/生理鹽水在24 h內(nèi)穩(wěn)定性良好；在pH 為5~8 的溶液環(huán)境下相對(duì)穩(wěn)定，在pH<5 和pH>8 的條件下降解程度加大。

4 結(jié)語與展望

炎琥寧具有抗炎、抗病毒、解熱及免疫調(diào)節(jié)等作用，但未開展系統(tǒng)的信號(hào)通路研究，作用機(jī)制研究上仍然相對(duì)薄弱；單用或聯(lián)合用藥都體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，這些作用與穿心蓮內(nèi)酯具有相似之處，同樣可用于支氣管肺炎、手口足病和腸炎等疾病的治療，尤其在兒科有廣泛應(yīng)用。目前，僅有注射劑使用，易發(fā)生過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少和胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，且發(fā)生率偏高，限制了炎琥寧更好的服務(wù)臨床。一方面，不斷完善現(xiàn)有炎琥寧注射液的用藥方式，詢問過敏史、關(guān)注用藥過程，以提高藥物療效、減少臨床不良反應(yīng)；另一方面，在掌握炎琥寧理化性質(zhì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合靶向和腸溶等新技術(shù)，設(shè)計(jì)開發(fā)安全和高效的藥物制劑。

穿心蓮內(nèi)酯水溶性差，運(yùn)用各種結(jié)構(gòu)修飾或制劑技術(shù)[51,52]，不同程度的改善了穿心蓮內(nèi)酯生物利用度。炎琥寧是穿心蓮內(nèi)酯酯化、脫水得到的鈉鉀鹽，水溶性獲得極大改善，制備注射劑獲得了較好的治療效果，由于注射劑不良反應(yīng)較多，開發(fā)安全性較好的口服制劑勢(shì)在必行，腸溶制劑是一個(gè)較好的選擇。然而，高水溶性會(huì)限制藥物的體內(nèi)吸收，遺憾的是，未有關(guān)于改善炎琥寧體內(nèi)吸收的制劑研究，磷脂復(fù)合或脂質(zhì)體技術(shù)[53,54]或許可以促進(jìn)炎琥寧的體內(nèi)吸收，是炎琥寧制劑研究中又一重點(diǎn)研究方向。