彭靜，滕曉瓊，徐愛華，郭君怡*

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325035；2.重慶市精神衛(wèi)生中心護(hù)理部，重慶 401147）

羥乙基淀粉是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的C2、C3、C6 位點(diǎn)進(jìn)行羥基化后的產(chǎn)物[1]，主要用于手術(shù)、創(chuàng)傷補(bǔ)充血漿容量。羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液是第三代羥乙基淀粉，具有半衰期短、血漿清除率高等特點(diǎn)，與其他代血漿制品相比，對(duì)腎功能和凝血功能引起的不良反應(yīng)更少[2，3]，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率也最少[1]。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有多例羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液致過(guò)敏性休克的報(bào)道，但關(guān)于其的相關(guān)文獻(xiàn)分析研究較少，基于此，本研究對(duì)病例報(bào)告進(jìn)行文獻(xiàn)回顧并統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索范圍

設(shè)定檢索范圍：建庫(kù)至2022 年4 月，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、CBM、維普、PubMed 和Web Of Science（WOS）數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏源為羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液；②患者表現(xiàn)符合對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少一項(xiàng)[4]：a.急性起病，皮膚、黏膜組織或兩者同時(shí)受累以及呼吸衰竭癥狀或血壓降低、失禁、暈厥等或嚴(yán)重胃腸道癥狀（如反復(fù)嘔吐等）；b.出現(xiàn)急性低血壓或支氣管痙攣等；③病例報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)物研究、內(nèi)容信息不完整或重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索程序

以“羥乙基淀粉”“代血漿”“萬(wàn)汶”“過(guò)敏”“過(guò)敏性休克”“不良反應(yīng)”“Anaphylactic Shock”“adverse drug reaction”“Anaphylaxis”“hydroxyethyl starch”“HES”等檢索詞進(jìn)行檢索。為保證文獻(xiàn)查全率，未將“病例報(bào)告”“case report”作為主題詞檢索。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)

共檢索文獻(xiàn)1006 篇：知網(wǎng)242 篇，萬(wàn)方416 篇，CBM 266 篇，維 普55 篇，PubMed 11 篇，WOS 16篇。使用NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)兩人分別閱讀題目和摘要排除動(dòng)物研究、與研究?jī)?nèi)容不符等文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀全文排除數(shù)據(jù)不全等文獻(xiàn)，得到符合條件的文獻(xiàn)共16 篇。其中，中文14 篇，英文2 篇，共17 例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 篩選文獻(xiàn)流程圖

2.2 患者基本特征

17 例患者的年齡15～78 歲，中位數(shù)48 歲。有14例因?yàn)樾g(shù)中或術(shù)后補(bǔ)充血容量使用該藥物，另3 例未注明原因。納入病例中出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)間最短是用藥后1 min。治療藥物中，使用較多的是腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、10%葡萄糖酸鈣、多巴胺等（納入病例中存在同類藥物使用1種以上的情況）。具體情況見表1。

表1 納入病例中患者基本特征（%）

2.3 患者主要臨床表現(xiàn)

羥乙基淀粉導(dǎo)致的過(guò)敏性休克累及全身多個(gè)器官或系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，其中心血管系統(tǒng)反應(yīng)占比最高，其次是呼吸系統(tǒng)的癥狀，見表2。

表2 羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液導(dǎo)致過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

本研究通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)回顧匯總的17 例病例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液致過(guò)敏性休克分布的男女比例相近，年齡段較廣，其中大于40 歲的患者發(fā)生率（70.59%）較高，可能與該年齡段用藥概率增加以及生理功能減退有關(guān)。70.59%的患者無(wú)藥品或食物過(guò)敏史，可認(rèn)為既往過(guò)敏史對(duì)羥乙基淀粉導(dǎo)致過(guò)敏性休克的參考價(jià)值有限。既往研究表明[5]，即使患者用藥即刻未出現(xiàn)反應(yīng)，在連續(xù)多次用藥后，機(jī)體在藥物與蛋白質(zhì)形成全抗原的情況下也會(huì)產(chǎn)生抗體，從而引發(fā)更嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。其中1 例患者在連續(xù)使用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液3 天后才發(fā)生過(guò)敏性休克，因此對(duì)曾有過(guò)羥乙基淀粉用藥史但未出現(xiàn)過(guò)敏的患者，在后續(xù)使用中也應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估和觀察。

3.2 臨床表現(xiàn)

16 例患者是用藥即刻就產(chǎn)生反應(yīng)（47.06%的患者在10 min 內(nèi)產(chǎn)生藥物反應(yīng)），且進(jìn)展迅速，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、皮膚潮紅、蕁麻疹或皮疹、呼吸困難、胸悶、氣道壓增高等，提示在臨床用藥時(shí)至少應(yīng)觀察10 min，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆并處理。血壓急劇下降是每個(gè)病例中都存在的體征，尤其是難以糾正的低血壓需要考慮藥物導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的可能。值得注意的是，其中有4 例的首發(fā)癥狀是面頸部潮紅，1 例是上腹部、會(huì)陰和下肢部位出現(xiàn)針刺樣不適感，上述癥狀在術(shù)中無(wú)菌巾遮蓋的情況下可能會(huì)被忽略，在臨床中應(yīng)注意觀察。1 例死亡病例中患者反復(fù)出現(xiàn)室顫提示出現(xiàn)惡性心律失?？赡芙档途戎纬晒β?。通過(guò)總結(jié)分析可知，羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液致過(guò)敏性休克的臨床特征具有不同之處。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其相關(guān)癥狀和特點(diǎn)的掌握，才能提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 過(guò)敏性休克救治過(guò)程中藥物使用現(xiàn)狀

過(guò)敏反應(yīng)管理的相關(guān)指南認(rèn)為，腎上腺素和腎上腺能激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）應(yīng)分別作為過(guò)敏性休克的一、二線藥物使用，且并未推薦使用葡萄糖酸鈣，強(qiáng)調(diào)了腎上腺素在過(guò)敏性休克救治中的重要地位。糖皮質(zhì)激素能否減輕過(guò)敏雙相反應(yīng)尚存在爭(zhēng)議，指南推薦將其作為三線藥物使用[4]。然而本研究中分析17 例患者的救治過(guò)程中，腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和葡萄糖酸鈣使用率分別為70.59%（其中約58.82%并未首選腎上腺素治療）、88.24%和35.29%，且同一病例中存在同時(shí)使用地塞米松和氫化可的松的情況，可見腎上腺素的使用率并不高，這與黃雅群等[6]對(duì)哌拉西林及復(fù)方制劑致過(guò)敏性休克的文獻(xiàn)分析得出的結(jié)論一致，表明目前醫(yī)務(wù)人員對(duì)過(guò)敏性休克的規(guī)范救治掌握欠缺，相關(guān)內(nèi)容還需強(qiáng)化。

另外，在使用腎上腺素的12 例病例報(bào)告中，有8 例靜脈推注腎上腺素，1 例肌肉注射，3 例皮下注射。目前就腎上腺素給藥途徑存在一定爭(zhēng)議，有共識(shí)推薦在建立靜脈通路后首選靜脈注射[7]，但世界變態(tài)反應(yīng)組織認(rèn)為靜脈推注腎上腺素比其他方式更易發(fā)生致命性心律失常，不建議將靜脈注射作為過(guò)敏性休克的初始治療[4]，應(yīng)首選股外側(cè)肌肌肉注射[8]。因此，該方面在后續(xù)也需要更多研究提供循證支持。

綜上，盡管羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)率較低，但由于多處于手術(shù)中的特殊時(shí)刻，醫(yī)護(hù)人員在使用該藥物時(shí)仍需提高警惕，除生命體征的監(jiān)測(cè)外，還需根據(jù)臨床特點(diǎn)提高鑒別的準(zhǔn)確性，例如全身麻醉的患者在術(shù)中出現(xiàn)氣道壓增高的情況在排除氣道阻塞、肺水腫等原因后需要考慮過(guò)敏性休克引發(fā)的支氣管痙攣；無(wú)明顯失血情況下的血壓下降需要觀察患者是否有皮膚癥狀的改變等。另外，曾經(jīng)有羥乙基淀粉用藥史的患者相比術(shù)中患者而言，被察覺(jué)過(guò)敏的可能性更低，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加巡視和評(píng)估患者病情的頻率。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)過(guò)敏性休克藥物救治指南的學(xué)習(xí)，掌握各搶救藥物的應(yīng)用規(guī)范，以便快速采取正確的急救措施，如在確認(rèn)出現(xiàn)過(guò)敏性休克的情況下，首選腎上腺素進(jìn)行治療，提高患者救治率。