郭真甄　李智杰

摘 要：茯苓澤瀉湯首見(jiàn)于張仲景《金匱要略》，該方溫陽(yáng)利水，化飲降逆，是治療胃有停飲、中陽(yáng)不運(yùn)的基礎(chǔ)方，臨床常應(yīng)用于治療痰飲停滯的各種疾病。圓運(yùn)動(dòng)作為中醫(yī)學(xué)的一種重要學(xué)說(shuō)，其以“中氣為軸，四維如輪”為基，認(rèn)為人體最核心的部分在于對(duì)脾胃中氣的重視，用氣機(jī)升降理論分析疾病的發(fā)生與用方。嘔吐、眩暈、心下悸等痰飲中阻的發(fā)生與臟腑氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)。本文基于圓運(yùn)動(dòng)理論探討了茯苓澤瀉湯治療痰飲病的應(yīng)用原理，分析了茯苓澤瀉湯的組方特點(diǎn)，簡(jiǎn)略綜述了本方的應(yīng)用范圍，旨在拓寬臨床應(yīng)用茯苓澤瀉湯的辨證思路。

關(guān)鍵詞：圓運(yùn)動(dòng)；茯苓澤瀉湯；痰飲病

中圖分類號(hào)：R242? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2023）05-0058-03

圓運(yùn)動(dòng)作為中醫(yī)學(xué)的一種重要學(xué)說(shuō)，其應(yīng)中國(guó)古代哲學(xué)“天人合一”思維觀，以《易經(jīng)》河圖中氣升降之理奠基，宗《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)五行六氣運(yùn)動(dòng)之道溯源，承仲景《傷寒雜病論》立方諸法，參東垣脾胃要義，昭黃元御“一氣周流”之論，采溫病諸家治熱病之則[1]，認(rèn)為天地間包括人在內(nèi)的所有生物都是圓運(yùn)動(dòng)的氣機(jī)升降出入孕育而生。它以“中氣為軸，四維如輪”為基，認(rèn)為人體最核心的部分在于對(duì)脾胃中氣的重視，只有軸輪配合協(xié)調(diào)有序，人體的氣機(jī)才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。若中土或者四維中任意一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，均可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不圓，氣機(jī)不調(diào)，百病皆生。

茯苓澤瀉湯首見(jiàn)于張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》，該方具有溫陽(yáng)利水，化飲降逆的功效。從氣機(jī)角度論方，為胃有停飲，中陽(yáng)不運(yùn)而致上下皆病。方中六味藥為甘淡之品，意在氣化水行，氣機(jī)復(fù)運(yùn)而病愈。茯苓澤瀉湯是溫化痰飲，恢復(fù)中焦氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)方劑，臨床上對(duì)茯苓澤瀉湯的認(rèn)識(shí)不僅限于嘔吐，而是重視中土不運(yùn)，痰飲內(nèi)停的病機(jī)，亦常應(yīng)用于眩暈、心悸的治療，廣泛應(yīng)用于臨床各科。無(wú)論是《金匱要略》中張仲景對(duì)痰飲病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，還是茯苓澤瀉湯自身的組方規(guī)則，都遵循著圓運(yùn)動(dòng)的思想。故結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)理論就茯苓澤瀉湯在痰飲病的應(yīng)用概述，以明確作用機(jī)制，拓寬辯證應(yīng)用思路。

1 圓運(yùn)動(dòng)理論中生理病理

圓運(yùn)動(dòng)理論起源于河圖洛書(shū)，天地萬(wàn)物本是一氣，分而言之陰陽(yáng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖未提及圓運(yùn)動(dòng)理論，卻體現(xiàn)了圓運(yùn)動(dòng)思想，“陰陽(yáng)者，天地之道也。”中醫(yī)的陰陽(yáng)五行乃宇宙造化的大氣圓運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)。清代大家黃元御在其著作《四圣心源》中提出獨(dú)特的天人相應(yīng)的“一氣周流”理論，對(duì)圓運(yùn)動(dòng)觀進(jìn)行完善。純陽(yáng)純陰，直上直下，不能生物也。陰陽(yáng)是陽(yáng)性上澎，陰性下壓，陰陽(yáng)交合的圓運(yùn)動(dòng)；靜則沉，動(dòng)則升，動(dòng)靜結(jié)合，陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)升陰降則生中氣。陰陽(yáng)者，生物之父母也。一年的大氣圓運(yùn)動(dòng)，冬為終，春為始，終為始之根。春氣屬木，夏氣屬火，秋氣屬金，冬氣屬水，春升，夏浮，秋降，冬沉，運(yùn)動(dòng)一周，而成中氣。地面的土氣，為升降之中，為大氣升降之交會(huì)，故中氣屬土氣。若五行運(yùn)動(dòng)不圓，則生“風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒”偏見(jiàn)之氣也。五行各一，惟火有二，故曰“六氣”。二火者，相火下降，君火上升。木氣偏見(jiàn)，則病風(fēng)。君火之氣偏見(jiàn)，則病熱。相火之氣偏見(jiàn)，則病暑。金氣偏見(jiàn)，則病燥。水氣偏見(jiàn)，則病寒。土氣偏見(jiàn)，則病濕。此皆緣于中氣之虛，中氣不虛，運(yùn)動(dòng)能圓，乃不病耳。

人身之氣，亦為升降運(yùn)動(dòng)息息皆圓之體。“人秉大氣五行而生臟腑”，故人秉木氣生肝與膽，膽經(jīng)作用在右，肝經(jīng)作用在左，主疏泄而循環(huán)不休。人秉火氣生心與小腸而主宣通。人秉金氣生肺與大腸主收斂。人秉水氣生腎與膀胱主封藏。此為“四維”，循環(huán)往復(fù)，周行不休。人秉土氣而生脾臟和胃腑，言脾胃必稱脾土胃土者，二者合而為土，其運(yùn)動(dòng)為中氣，中氣居中，主氣機(jī)升降，上部之氣，由右下降，胃為中氣右轉(zhuǎn)之動(dòng)力，下部之氣，由左上升，脾為中氣左旋之動(dòng)力，脾乃陰臟，陰中陽(yáng)足，則脾經(jīng)上升，與胃經(jīng)合成圓運(yùn)動(dòng)。脾胃陰陽(yáng)和平，不病寒也。運(yùn)化不及者，水火之虛也。脾土無(wú)運(yùn)化太過(guò)之病，有土氣填實(shí)之病。土氣填實(shí)，則不能運(yùn)化[2]。故病則太陰陰盛，胃氣消滅，則病濕寒。

百病之生，悉由土濕。五行之病，中氣之事。造化個(gè)體的中氣，在地面之際，而分布于整個(gè)造化之中。人身個(gè)體的中氣，在臍上胸下之際，而分布于整個(gè)人身之中。中氣如軸，四維如輪，輪滯軸停。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外[3]。

綜上所述，人體也存在一個(gè)與自然相對(duì)應(yīng)的圓運(yùn)動(dòng)圖，周而復(fù)始，循環(huán)不休，而中氣更是決定病因病機(jī)的發(fā)生所在。

2 茯苓澤瀉湯證治機(jī)制

張仲景《金匱要略》嘔吐噦下利病脈證并治第十七中第18條指出：“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”其病機(jī)為“胃中停飲，中陽(yáng)不運(yùn)”，證候表現(xiàn)為：嘔吐不止，吐后渴欲飲水，愈飲愈渴，又致嘔吐，眩暈，心下悸，小便不利等。人體圓運(yùn)動(dòng)在于中氣如軸旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，四維如輪升降于外，相火升降浮沉周流全身，以中氣在根本動(dòng)力[4]。本證由中氣虛寒，不能運(yùn)化于中所致，中氣虛寒，所以胃土之氣上逆，而作吐。《四圣心源》：“血本于脾，蓋脾土左旋，生發(fā)之令暢”。若脾虛受濕，則脾陽(yáng)不運(yùn)，氣血不化，肝無(wú)所滋，陽(yáng)無(wú)所發(fā)，肝失疏泄，故而土濕木郁，則氣血虧虛，五臟失養(yǎng)，心下有水，陽(yáng)氣不降，浮于上部，可見(jiàn)眩暈等病[5]。人身小便流通，全賴肝木疏泄之力，若疏泄不及，則小便不利，中軸旋轉(zhuǎn)停頓，四維升降倒作，圓運(yùn)動(dòng)不成運(yùn)動(dòng)，故上下俱病。

中氣亦為土氣，脾胃秉土氣，故脾經(jīng)病則不升，胃經(jīng)病則不降。文中“胃反”乃反復(fù)嘔吐，此吐乃水濕阻格，胃失和降之故。水濕阻格凡渴能飲，甲木不降，克傷中氣，相火上逆，傷灼肺津，津不上承之故。中土不運(yùn)，更助飲邪，飲動(dòng)于內(nèi)，升降失常，故嘔吐加重；濕聚成為痰飲，停于胃間，中氣虛寒，旋轉(zhuǎn)無(wú)力，膽胃之經(jīng)氣不降也，臨床亦可見(jiàn)胸脅支滿，心下悸。又可見(jiàn)甲木之氣不能下降，乙木之氣不能上升，則目眩、吐白色痰涎，正如朱丹溪所言“無(wú)痰不作眩”，亦為痰飲中阻，氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升而發(fā)。

在治療上，恢復(fù)中焦氣機(jī)，調(diào)節(jié)周身陰陽(yáng)，方選茯苓澤瀉湯，使中焦斡旋有力，痰飲有路而出，中氣運(yùn)而升降復(fù)，是以諸病皆愈也。

3 組方特點(diǎn)

張仲景對(duì)于痰飲病因病機(jī)的分析見(jiàn)《金匱要略痰飲咳嗽病脈證治第十二》：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。即患者中焦運(yùn)化不利，稍有障礙，水液代謝障礙，即病痰飲。痰飲為邪，致病廣泛，病機(jī)繁復(fù)，難以一方主之，仲景言：“當(dāng)以溫藥和之。”遂選用茯苓澤瀉湯，全方由茯苓半斤、澤瀉四兩、甘草二兩、桂枝二兩、白術(shù)三兩、生姜四兩組成，方中以水一斗，煮取三升，內(nèi)澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。重在健脾利水，化氣散飲。

茯苓一藥首載于現(xiàn)存最早之藥學(xué)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》，載“主胸脅逆氣，憂患，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。一名茯菟，生山谷”[6]。其甘淡而平，甘可補(bǔ)益中焦土氣，以復(fù)中虛之本，淡可滲利脾胃痰飲水濕，藥性平和，瀉中有補(bǔ)，補(bǔ)而不膩。

白術(shù)性溫味苦甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》所載“術(shù)”的功效主治有6個(gè)方面，包括風(fēng)寒濕邪痹阻筋肉的麻木、疼痛、痙攣，以及黃疸、止汗、除熱、消食、養(yǎng)生保健。張錫純謂其“具土德之全，謂后天資生之要藥”，善培補(bǔ)土氣，燥中焦水濕，助脾胃運(yùn)化而養(yǎng)中氣[1]。茯苓與白術(shù)為常用的健脾除濕藥對(duì)，常相須配伍以治脾虛水濕內(nèi)停所致各種病證。

2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》中澤瀉的功能主治記載為：“利水滲濕，泄熱，化濁降脂。用于小便不利，水腫脹滿，泄瀉尿少，痰飲眩暈，熱淋澀痛，高脂血癥”[7]。濕者，木氣升降不遂，土氣郁而化濕，用茯苓、澤瀉除濕，澤瀉補(bǔ)土泄?jié)褚酝練馍抵贰?/p>

黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中說(shuō)“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣條風(fēng)扇布，土氣松和，土木雙調(diào)矣”[8]。甲乙木本是一氣，乙升則甲降，故輕用桂枝升乙木，溫升達(dá)郁，達(dá)木氣疏泄小便以除痰飲之根也。與茯苓同用，一旋中焦脾氣，一旋四維肝氣，氣機(jī)得以左升，陽(yáng)氣生發(fā)。

生姜首載于《傷寒雜病論》，生姜在經(jīng)方里發(fā)揮散寒止痛、化痰散結(jié)、和中健脾和散寒除濕功效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“氣薄則發(fā)泄、厚則發(fā)熱”而生姜?dú)馕毒爿p而味薄氣厚，故燥去痰濕之結(jié)，降止中焦之嘔逆。

甘草始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒，久服輕身延年”[9]。現(xiàn)代《中藥學(xué)》將其功效歸結(jié)為補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥。補(bǔ)脾益氣作為甘草的第一大傳統(tǒng)功效，可用于脾虛氣弱之證。其性平味甘，可補(bǔ)中安中，脾胃調(diào)和則后天得以生養(yǎng)。

全方甘淡為主，調(diào)和陰陽(yáng)，使痰飲水濕蒸化消散，中土溫運(yùn)，胃經(jīng)復(fù)下降之常，氣機(jī)調(diào)達(dá)則吐止，脾經(jīng)復(fù)上升之常則眩暈止。

根據(jù)文獻(xiàn)記載，《金匱要略》中，1斤=250克，1兩=15.6克，1升=200毫升，則該方中茯苓可達(dá)125克，澤瀉也達(dá)60克，略大于目前常用量，從度量衡史的角度上看，此有待隨證治之，臨床靈活運(yùn)用。

4 茯苓澤瀉湯的應(yīng)用研究

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，茯苓澤瀉湯根據(jù)辨證論治應(yīng)用于臨床各科。魏寶興等[10]應(yīng)用茯苓澤瀉湯加減治療淤積性皮炎發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療效果顯著?？傆行蔬_(dá)94．12％、高于單純西醫(yī)治療，且中醫(yī)藥治療能明顯降低淤積性皮炎復(fù)發(fā)率；另外中醫(yī)藥還能明顯改善患者臨床癥狀以及縮短淤積性皮炎者治療時(shí)間。方明珠等[11]應(yīng)用茯苓澤瀉湯加減治療痰濁中阻型后循環(huán)缺血性眩暈，研究結(jié)果顯示茯苓澤瀉湯加減以健脾化濕，升陽(yáng)降濁兼疏肝理氣為組方特點(diǎn)，能顯著改善中醫(yī)辨證屬痰濁中阻型的后循環(huán)缺血性眩暈患者的臨床癥狀，降低血脂、血漿黏度，提高椎-基底動(dòng)脈的平均血流速度，改善腦部血液供應(yīng)。王久香等[12]應(yīng)用茯苓澤瀉湯研究對(duì)腎陰虧虛型2型糖尿病患者糖脂代謝及胰島細(xì)胞功能的影響，提示2型糖尿病患者采用茯苓澤瀉湯可有效提高胰島b細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝。另現(xiàn)代藥理表明，茯苓、桂枝、生姜、澤瀉、甘草具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低血糖血脂水平，恢復(fù)胰島細(xì)胞功能等作用可有效治療2型糖尿病。王守杰等[13]應(yīng)用茯苓澤瀉湯加味治療慢性原發(fā)性低血壓，研究表明不但改善癥狀效果明顯，且恢復(fù)血壓亦較理想。由于水飲一經(jīng)溫化，則血液運(yùn)行阻力減退，心臟功能改善，血壓自然恢復(fù)。周建紅等[14]應(yīng)用茯苓澤瀉湯聯(lián)合艾灸治療重度胃輕癱，研究結(jié)果顯示，治療組患者與單純多潘立酮治療的對(duì)照組比較，臨床整體療效明顯升高。

5 小結(jié)

陰陽(yáng)失調(diào)是疾病的發(fā)病機(jī)制，調(diào)整陰陽(yáng)、以偏糾偏是治療疾病的基本原則和方法。機(jī)體的圓運(yùn)動(dòng)實(shí)際上就是元?dú)庾笥遥趾庩?yáng)，陰陽(yáng)之間，是謂中氣，中氣失和，四維皆亂。文章從名方茯苓澤瀉湯病因病機(jī)出發(fā)，緊扣圓運(yùn)動(dòng)的思想精髓，提煉出以胃中停飲，中陽(yáng)不運(yùn)為核心病機(jī)，并由此理論結(jié)合實(shí)際，分析現(xiàn)代藥理研究最新進(jìn)展，有助于拓展茯苓澤瀉湯方臨床運(yùn)用思路，為今后該方臨床運(yùn)用提供了參考與借鑒。

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