彭海軍,段小亮,李義帥,張磊,韓青松 （河北省胸科醫(yī)院胸外科/河北省肺病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050041）

結(jié)核性膿胸是指胸膜受結(jié)核分枝桿菌侵犯后組織變性、滲出，壓迫肺，致使胸廓畸形，患者生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。外科手術(shù)為結(jié)核性膿胸的主要治療手段，近年來，電視胸腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，該術(shù)式憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已逐漸成為結(jié)核性膿胸的首選治療方式[3-4]，但圍術(shù)期處理仍延續(xù)以往開胸的處理方法。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念可通過優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，減輕圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)[5-6]，符合電視胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念。目前，大量臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)ERAS理念的安全性及效果，但其在我國仍處于探索、發(fā)展階段，且多應(yīng)用于胃腸手術(shù)中，而較少應(yīng)用于胸外科手術(shù)中?；诖?，本研究通過分析ERAS理論干預(yù)下的結(jié)核性膿胸電視胸腔鏡手術(shù)的效果，以期為結(jié)核性膿胸的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2021年10月我院收治的116例結(jié)核性膿胸患者進(jìn)行回顧性研究，依據(jù)圍術(shù)期干預(yù)方式不同分為對照組（58例，行常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)）和觀察組（58例，行基于ERAS的圍術(shù)期干預(yù)）。其中對照組男31例，女27例，年齡（44.37±8.25）歲，病程（7.68±0.95）個(gè)月；病變部位：左側(cè)26例，右側(cè)32例。觀察組男32例，女26例，年齡（43.25±9.71）歲，病程（8.02±0.98）個(gè)月；病變部位：左側(cè)29例，右側(cè)29例。2組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷為結(jié)核性膿胸；具有手術(shù)指征；年齡18～70歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、胸壁結(jié)核；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。话橛醒合到y(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；手術(shù)時(shí)間在180 min以上；對抗結(jié)核藥物耐藥；依從性較差。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2022081）。

1.2 方法

2組患者均行電視胸腔鏡手術(shù)，取健側(cè)臥位，行氣管插管全身麻醉、單肺通氣；確定膿腔大小及位置后，于膿腔邊緣、靠近側(cè)胸壁第5、6肋間位置作單一操作孔，操作孔下輕輕分離粘連，并于操作孔與預(yù)計(jì)觀察孔間以手指沿胸壁分離出一條隧道，置入胸腔鏡，進(jìn)一步探查，沿包裹性膿胸邊界分離、剝脫，擴(kuò)展至四周，直至膿胸壁折返位置，以此為界，逐步分離肺組織與膿腔壁，以血管鉗或卵圓鉗提起較厚的胸膜纖維板，剝離子、電凝勾實(shí)施剝離，盡可能松解肺部粘連，以便術(shù)后肺組織復(fù)張，消滅殘腔；若手術(shù)操作困難，操作孔延長至6～8 cm后繼續(xù)剝脫；術(shù)畢留置引流管后關(guān)閉胸腔。

對照組予以常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)，包括術(shù)前備皮、訪視、術(shù)后用藥及飲食指導(dǎo)等。

觀察組行ERAS干預(yù)：術(shù)前規(guī)律性進(jìn)行ERAS理念及路徑宣教，使患者充分掌握呼吸功能鍛煉注意事項(xiàng)、方法步驟等；鼓勵(lì)患者戒煙、酒2周以上；指導(dǎo)患者手術(shù)前夜飲用碳水化合物800 mL，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲用糖水或無渣飲料200 mL；不使用長效阿片類藥物及鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中維持血氧飽和度>93%，采用中度呼氣末正壓（5～8 cmH2O）、低潮氣量（6～8 mL/kg）及間斷性肺復(fù)張通氣；根據(jù)患者實(shí)際情況（年齡、性別、BMI、血容量狀態(tài)、術(shù)前全身狀況等），參照目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療理念確立并實(shí)行個(gè)體化目標(biāo)需求量，控制術(shù)中血壓大于術(shù)前的20%；圍術(shù)期聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，充分運(yùn)用阿片類藥物快速鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可減少麻醉藥物用量；若病灶范圍較大或患者對疼痛耐受較差則加用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛；控制手術(shù)室溫度，予以保溫毯的同時(shí)，對靜脈滴注液體及沖洗液加熱處理，避免溫度過低對患者造成影響。術(shù)后患者切口疼痛時(shí)，予以短效鎮(zhèn)痛劑緩解；待患者清醒后，鼓勵(lì)其早期臥床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；術(shù)后第1天拔除尿管，待引流量低于100 mL/d，根據(jù)術(shù)后胸部X射線片情況拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d引流量及術(shù)中出血量等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。于術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h采用數(shù)字疼痛評分法（numeric pain rating scale，NPRS）評估2組患者疼痛程度，分值越高，疼痛越嚴(yán)重[7]。比較2組患者術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺復(fù)張不良、胸腔持續(xù)漏氣、胸腔積液及肺部感染等。比較2組患者術(shù)后恢復(fù)情況，如術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間。比較2組患者肺功能改善情況，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月檢測2組患者用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、每分鐘最大通氣量（maximum ventilation volume，MVV）及第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2組患者術(shù)后3 d引流量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（，n=58）

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（，n=58）

組別觀察組對照組手術(shù)時(shí)間（d）82.81±14.02 82.75±13.89 0.023 0.982術(shù)中出血量（mL）228.45±30.56 230.49±32.31 0.349 0.728 t P術(shù)后3 d引流量（mL）689.44±41.26 695.26±45.37 0.723 0.471

2.2 術(shù)后疼痛程度

觀察組術(shù)后24 h、48 h的NPRS評分均低于對照組（P<0.05），2組患者術(shù)后12 h、72 h的NPRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 2組患者NPRS評分比較（，n=58，分）

表2 2組患者NPRS評分比較（，n=58，分）

術(shù)后72 h 2.41±0.46 2.55±0.52 1.536 0.127組別觀察組對照組t P術(shù)后12 h 2.74±0.58 2.79±0.72 0.412 0.681術(shù)后24 h 2.98±0.56 4.12±0.64 10.209<0.001術(shù)后48 h 2.89±0.47 3.72±0.59 8.380<0.001

2.3 血清IL-6、CRP水平

2組患者術(shù)前、術(shù)后72 h血清IL-6、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后24 h血清IL-6、CRP水平均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 2組患者血清IL-6、CRP水平比較（，n=58）

表3 2組患者血清IL-6、CRP水平比較（，n=58）

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2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=58，例（%）]

2.5 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（，n=58）

表5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（，n=58）

t P下床活動(dòng)時(shí)間（h）10.12±1.26 13.45±1.78 11.629<0.001組別觀察組對照組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）18.27±2.52 20.39±3.47 3.765<0.001拔管時(shí)間（d）6.12±0.59 7.31±0.87 8.621<0.001住院時(shí)間（d）17.76±3.61 19.43±3.58 2.502 0.014

2.6 肺功能指標(biāo)

2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月FEV1、FVC、MVV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 2組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（，n=58）

表6 2組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（，n=58）

組別觀察組對照組MVV（L/min）術(shù)前72.15±15.06 73.09±14.78 0.339 0.735 FEV1（L）術(shù)前1.65±0.35 1.67±0.36 0.303 0.762術(shù)后3個(gè)月2.84±0.49 2.72±0.42 1.416 0.160 FVC（L）術(shù)前2.12±0.53 2.11±0.58 0.097 0.923術(shù)后3個(gè)月3.14±0.72 3.03±0.61 0.888 0.377 t P術(shù)后3個(gè)月94.33±13.17 90.25±16.29 1.483 0.141

3 討論

結(jié)核性膿胸開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可在直視下進(jìn)行，充分暴露病灶，胸膜纖維板剝離較為容易，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛較為劇烈且持久，影響手術(shù)效果[8-9]。電視胸腔鏡手術(shù)具有切口小、視野清晰及美觀程度高的優(yōu)勢，患者更易于接受與認(rèn)可，并得到了廣大胸外科醫(yī)師的推崇[10-11]?；颊邍g(shù)期病理生理變化隨手術(shù)方式改變亦有所不同，圍術(shù)期常規(guī)處理方式是否仍為有助于康復(fù)的最佳方法有待進(jìn)一步研究。

促進(jìn)患者康復(fù)是ERAS理念與電視胸腔鏡手術(shù)的共同目的。ERAS理念的出發(fā)點(diǎn)為維護(hù)圍術(shù)期病理生理相對穩(wěn)定，進(jìn)而采取一系列臨床技術(shù)與手段最大限度減輕應(yīng)激反應(yīng)，可明顯減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[12-13]。本研究將電視胸腔鏡手術(shù)與ERAS理念相融合應(yīng)用于結(jié)核性膿胸的治療中，結(jié)果顯示，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，提示ERAS可明顯促進(jìn)電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程，分析原因可能為ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期拔管及早期下床活動(dòng)，可加速組織滲出液引流，縮短拔管時(shí)間，促進(jìn)肺復(fù)張及胃腸功能恢復(fù)。

胸外科手術(shù)后疼痛相對嚴(yán)重，且易遷延為慢性疼痛，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究中觀察組術(shù)后24 h、48 h的NPRS評分均低于對照組，提示ERAS應(yīng)用于電視胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期可明顯減輕患者術(shù)后疼痛。ERAS理念的鎮(zhèn)痛管理以預(yù)防性鎮(zhèn)痛結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛為主，如術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物用量，或術(shù)中輔以肋間神經(jīng)阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯，或術(shù)后必要時(shí)添加阿片類藥物鎮(zhèn)痛。但本研究術(shù)后72 h 2組患者疼痛程度無明顯差異，說明ERAS理念的鎮(zhèn)痛管理僅對術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛有作用。分析原因可能為術(shù)后72 h患者疼痛得以減輕，鎮(zhèn)痛管理不再進(jìn)行，故2組疼痛評分無差異。

應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體受到刺激后，機(jī)體對應(yīng)激源作出的全身性神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)可引起免疫力低下、器官功能障礙及分解代謝增加，進(jìn)而增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長患者術(shù)后康復(fù)期[16-17]。IL-6、CRP為炎癥反應(yīng)因子，已有研究證實(shí)，圍術(shù)期患者受應(yīng)激反應(yīng)影響，血清IL-6、CRP水平會急劇升高[18-19]。本研究中術(shù)后24 h觀察組血清IL-6、CRP水平均低于對照組，提示ERAS理念應(yīng)用于電視胸腔鏡手術(shù)患者，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，這與ERAS理念指導(dǎo)下的術(shù)中體溫控制、疼痛管理及麻醉藥物管理等有助于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。此外，術(shù)中保溫的理念，不僅可減輕手術(shù)應(yīng)激，還可明顯降低器官功能衰竭及心血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究觀察組基于ERAS理念術(shù)前以短效阿片類藥物為主，術(shù)中盡量選擇麻醉深度易于控制的藥物，有助于減輕麻醉深度對手術(shù)應(yīng)激造成的影響。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示ERAS理念在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面也具有顯著效果，與張振龍等[21]的觀點(diǎn)一致?？紤]原因可能是ERAS理念的多模式疼痛管理、體溫管理及功能康復(fù)訓(xùn)練等可促使患者早期下床活動(dòng)，積極進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，從而減少肺復(fù)張不良、胸腔積液及胸腔持續(xù)漏氣等并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，本研究中2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后3 d引流量、術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)無明顯差異，說明ERAS理念雖較為復(fù)雜，但不會延長患者手術(shù)時(shí)間，也不會增加出血量及引流量，且對患者遠(yuǎn)期肺功能改善無影響。然而本研究為單中心樣本，可能存在一定偏倚，有待臨床多中心、多渠道取樣，進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，結(jié)核性膿胸患者電視胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期行ERAS干預(yù)，可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。