趙浩旭

河南滎陽市人民醫(yī)院泌尿外科 滎陽 450100

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是男性泌尿系統(tǒng)的常見病,亦是引起下尿路梗阻的常見病因之一,多見于中老年群體,主要表現為進行性排尿困難,嚴重者可發(fā)生尿潴留、尿失禁、泌尿系反復感染、結石等,甚至導致腎功能損害,對患者身心健康造成嚴重威脅。對于經藥物等非手術干預效果不理想的BPH患者,應及時手術切除增生的前列腺組織[1]。近年來,隨著微創(chuàng)觀念和技術不斷普及、發(fā)展,經尿道雙極等離子前列腺電切術(transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate TUPKRP)和經尿道雙極等離子前列腺剜除術(transurethral bipolar plasmakinetic enuclation of prostate,TUPKEP)已廣泛應用于BPH的治療,并取得了良好效果。本研究擬通過病例對照分析,以探討TUPKRP和TUPKEP治療BPH的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-02—2021-12在我院行手術治療的BPH患者的臨床資料。納入標準：(1)均經超聲等影像學檢查明確診斷且符合相關手術指征[2-3]。(2)年齡55～75歲。排除標準：(1)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤、尿路狹窄,以及伴有嚴重心、 肝、腎等臟器功能不全者。(2)存在本研究麻醉及手術禁忌證者。共納入符合上述標準的患者58例,根據不同術式分為TUPKRP組和TUPKEP組,各29例?；颊呒凹覍倬栽竻⒓忧液炇鹬橥鈺?。

1.2方法全身麻醉或硬膜外麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。選擇Olympus公司的等離子雙極電切系統(tǒng),電切及電凝功率分別設定為160～200 W、80～120 W。應用生理鹽水持續(xù)沖洗。經尿道插入電切鏡,觀察前列腺腺體不同位置葉增生情況,以及增生腺體壓迫尿道程度,膀胱及雙側輸尿管等部位有無異常。TUPKRP：以膀胱頸口處和精阜作為起點和終點,雙極等離子電切環(huán)依次環(huán)形切除前列腺組織深達外科包膜。修整前列腺尖部及精阜附近,創(chuàng)面嚴格電凝止血。應用ELLic沖出腺體殘渣[4-5]。TUPKEP：經精阜兩側準確定位增生前列腺腺體和包膜之間的間隙。先沿外科包膜剜除中葉,再經中葉和兩側葉交界處切開后緊貼前列腺逆行將兩側葉剜除[6]。創(chuàng)面電凝止血,應用ELLic沖出腺體殘渣。2組患者行排尿試驗,確認尿線及尿控情況良好、創(chuàng)面止血徹底后,留置22F三腔尿管,切除病變組織及時送病理檢查。術后以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗直至尿液清澈和患者恢復自主排尿。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量和前列腺切除量,以及術后尿管留置時間、持續(xù)膀胱沖洗時間、住院時間。(2)術后并發(fā)癥：包膜穿孔、暫時性尿失禁、膀胱痙攣出血。(3)療效：術前及術后3個月時的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流量(Qmax)和殘余尿量(PVR)。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TUPKEP組的術中出血量少于TUPKRP組,前列腺切除量多于TUPKRP組;術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間短于TUPKRP組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3術后并發(fā)癥TUPKEP組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于TUPKRP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的術后并發(fā)癥比較

2.4療效術前2組IPSS評分、QOL評分、Qmax、PVR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月時2組的上述指標均較術前顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但2組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的治療效果比較

3 討論

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate,TURP)能有效解除膀胱出口梗阻,改善臨床癥狀,且具有創(chuàng)傷小、恢復快和手術適應證廣等優(yōu)勢,曾為治療BPH患者的“金標準”[7]。但術中切割溫度高,易造成熱穿透損傷;長時間使用甘露醇持續(xù)沖洗和切除不徹底,不僅可增加術中出血量和電切綜合征發(fā)生概率,而且存在術后尿失禁和腺體殘留復發(fā)等風險。

雙極等離子切割系統(tǒng)是近年來泌尿外科治療BPH 的一種微創(chuàng)新技術。最早用于膀胱腫瘤的試驗研究,后經不斷發(fā)展,逐漸用于BPH 的治療。與TURP比較,電極表面溫度低(40℃～70℃),可減輕熱穿透損傷周圍組織的程度,應用生理鹽水作為沖洗介質,術中水吸收少,加之使用電環(huán)內的工作電極和回路電極形成高能量和低溫的等離子球體進行切割、剜除、止血等操作,能夠減輕手術對尿道的刺激,減少閉孔神經反射和前列腺膜性神經的損傷,而且切除增生腺體更加徹底,效果肯定[8-9]。

本研究通過病例對照分析,探討了TUPKEP和TUPKRP治療BPH患者的效果。結果顯示,2組患者術后3個月時的IPSS評分等各項指標均較術前顯著改善,且組間差異無統(tǒng)計學意義。說明兩種術式均有確切療效。但TUPKEP組的術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率更少,前列腺切除量更多,術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間,以及住院時間更短,差異均有統(tǒng)計學意義。說明TUPKEP創(chuàng)傷更小,更利于患者術后恢復。其原因在于：(1)TUPKEP是利用電切鏡的鏡鞘充當“手指”,集合了常規(guī)開放手術與TURP的理念,能在直視下沿前列腺外科包膜逐漸剝離增生的腺體并分塊切除,進一步增加術野清晰度,因此手術創(chuàng)傷更輕,且增生腺體切除更徹底,不易切穿包膜與靜脈竇。(2)前列腺尖部應用鈍性分離剜除技術,能夠避免意外損傷尿道外括約肌,進一步減少術后尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)風險[10]。

由于TUPKEP對術者的操作技巧要求較高,因此開展初期應在具有豐富前列腺開放手術和TURP經驗的高年資醫(yī)生指導下進行。使用組織粉碎器時,膀胱應保持充盈狀態(tài),確定刀頭抓吸住腺體后再進行粉碎。同時應提高用電切襻及鏡鞘的鈍性推剝和包膜平面定位的準確性,并加強對尿道外括約肌的相關保護措施,以減少包膜穿孔等并發(fā)癥風險和減輕手術創(chuàng)傷[11-13]。

由于本研究納入樣本量有限,年齡及前列腺體積等因素未進行分組比較,且隨訪時間相較短,其確切效果及安全性等有關結論還有待進行更大樣本和多中心隨機對照研究補充,從而為臨床治療提供更多的循證醫(yī)學證據。