呂娟，許詩麗，陸婧

武漢一脈陽光醫(yī)學(xué)影像診斷中心，武漢 430000

青年腦卒中患者的發(fā)病率和病死率日漸升高，據(jù)估計，全球18～45 歲人群中缺血性卒中的風(fēng)險相對較高，頸動脈夾層是青年缺血性卒中的主要原因[1,2]。頸動脈夾層患者的影像學(xué)檢測包括頸動脈超聲、CT 血管成像（CT angiography，CTA）、高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance angiography，HRMRI）和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。由于檢查費(fèi)用高、預(yù)約檢查時間長、身體條件有限，通常在臨床青年缺血性腦卒中高度懷疑頸動脈病變時才行CTA，而CTA 主要是通過壁間血腫進(jìn)行診斷，易造成漏診誤診[3～5]。此外，頸動脈夾層主要由壁性血腫引起，可繼發(fā)于內(nèi)膜撕裂或由血管壁破裂導(dǎo)致動脈壁直接出血而形成，僅表現(xiàn)為解剖血腫而無其他特殊征象，而不同階段血腫的CTA和HR-MRI 影像學(xué)密度或強(qiáng)度不同[2]。DSA 是評估頸動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性，且存在神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險。正確的診斷對青年卒中患者治療方案決擇具有重要意 義[2,5,6]。與DSA 和CTA相比，HR-MRI無電離輻射，能提供更好的組織對比，有助于不同階段的血腫和內(nèi)膜撕裂的鑒別診斷[4,7]。本研究探討CTA 與HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層的診斷價值，為該病的診治提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2016 年1 月至2021 年12 月青年卒中患者70 例，通過DSA 確診為動脈夾層患者47 例和非動脈夾層患者23 例，其中頸動脈夾層患者32 例，椎動脈夾層患者15 例，所有患者進(jìn)行CTA 和HR-MRI 成像。平均年齡（35.20±4.93）歲；男性41 例，女性29 例。收集患者臨床癥狀和住院時間等一般臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～45 歲，腦卒中符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦出血、大動脈炎、血管畸形等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，批件號（2021）005 號。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 CTA 采用Siemens 公司雙源CT（SOMATOM Drive），患者平臥位，充分暴露頸部，頭部固定，對患者的顱底段頸部動脈以及主動脈弓進(jìn)行掃描，設(shè)定參數(shù)：電壓120 kV，電流500 mA，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm，三維重建圖像的軸位圖像層厚3 mm，采用造影劑碘海醇經(jīng)肘正中靜脈注射（注射速率2.5～3.0 mL/s,），觀察頸總動脈、頸內(nèi)動脈、雙側(cè)椎動脈，將圖像傳到工作站進(jìn)行后處理。

1.2.2 HR-MRI采用 Siemens公司 3.0T MRI（MagnetomSkyra）進(jìn)行高分辨率血管壁掃描，設(shè)定參數(shù)：重復(fù)時間（TR）20 ms，回波時間（TE）3.27 m，視野（FOV）23 cm×20 cm，層厚1.0 mm；T1W1 序列參數(shù)：TR 1000 ms，TE 26.00 m，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm，層厚2.0 mm，矩陣256×256；T2W1 序列參數(shù)：TR 2500 ms，TE 60.00 m，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm，層厚2.0 mm，矩陣256×256；注射Gd-DTPA 造影劑后，對患者進(jìn)行對比增強(qiáng)MRI 血管成像（CE-MRA）掃描，設(shè)定參數(shù)：TR 3.12 ms，TE 1.15 m，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，層厚1.2 mm，矩陣445×350，掃描完畢傳圖像至后處理站進(jìn)行頸部血管病變分析。

1.2.3 DSA 檢查 采用德國Siemens 公司AXIOM Artis dTA 血管成像造影儀?；颊咂脚P位，充分暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)域，注射用碘伏醇造影劑，進(jìn)行患者頭頸動脈與主動脈弓顯影，觀察雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)外動脈、椎動脈以及鎖骨下動脈情況。

1.2.4 動脈夾層判定標(biāo)準(zhǔn) 頸動脈夾層影像學(xué)特征為血管腔增厚呈新月形高信號，管腔狹窄伴血管外徑擴(kuò)張，內(nèi)膜呈雙腔征。由兩位高年資影像科醫(yī)師對CTA 和HR-MRI 進(jìn)行判斷分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（χ2）和Kappa 檢驗(yàn)，Kappa＜0.4 一致性差，0.4≤Kappa＜0.75 為一致性一般，Kappa＞7.5 為一致性好。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析CTA 與HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層患者的診斷價值，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

通過DSA 檢查23 例非動脈夾層患者，47 例為動脈夾層患者，包括32 例頸動脈夾層和15 例椎動脈夾層患者。動脈夾層患者DSA、CTA 和HR-MRI 影像學(xué)特點(diǎn)見圖1～2。與非動脈夾層患者比較，動脈夾層患者年齡更大、頭頸疼痛癥狀更多（P＜0.05），兩組患者在性別、頭暈、肢體麻木或無力和住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖1 典型病例1 頸內(nèi)動脈夾層患者影像資料40 歲男性，頭痛10 d，經(jīng)DSA 診斷為左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層（A），其CTA 圖像（B）與HR-MRI 圖像（C）顯示頸動脈夾層Fig.1 Typical case 1,DSA,CTA and HR-MRI images of patients with internal carotid artery dissection40 year-old male with headache for 10 days was diagnosed as left internal carotid artery dissection (A) by DSA,CTA image of patients with carotid artery dissection (B),HR-MRI image of patients with carotid artery dissection (C)

圖2 典型病例2 椎動脈夾層患者影像資料70 歲女性，經(jīng)DSA 診斷為右側(cè)椎動脈夾層（A），其CTA 圖像（B）與HR-MRI 圖像（C）顯示椎動脈夾層Fig.2 Typical case 2,DSA,CTA and HR-MRI images of patients with vertebral artery dissection70 year-old female was diagnosed by DSA as right vertebral artery dissection (A),CTA image of patients with vertebral artery dissection (B),HR-MRI image of patients with vertebral artery dissection (C)

表1 患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data

2.2 CTA 和HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層診斷一致性分析

CTA 診斷青年腦卒中動脈夾層陽性患者21 例，陰性49 例，HR-MRI 診斷青年腦卒中動脈夾層陽性患者34 例，陰性36 例，CTA 和HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層診斷陽性率分別為30.00%和48.57%；以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 和DSA 的相關(guān)性Kappa=0.458，HR-MRI 和DSA 的相關(guān)性Kappa=0.829，表明HR-MRI和DSA 檢查的一致性較好，見表2。

表2 CTA 和HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層診斷的一致性%（n）Tab.2 Consistency comparison of CTA and HR-MRI in young stroke patients with arterial dissection %（n）

2.3 CTA 和HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層診斷價值分析

采用ROC 曲線分析，CTA 和HR-MRI 對青年卒中動脈夾層的敏感性分別為64.87%和87.68%，特異性分別為80.27%和90.82%，ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.86 和0.95，與CTA 的診斷效率相比，HR-MRI的AUC 大，其對青年卒中動脈夾層診斷價值高，見表3 和圖3。

圖3 CTA 和HR-MRI 對青年卒中動脈夾層診斷的ROC 曲線Fig.3 ROC curves of CTA and HR-MRI in young patients with stroke arterial dissection

3 討論

頸動脈夾層是青年缺血性腦卒中患者的主要原因之一。據(jù)報道，約50%頸動脈夾層患者可出現(xiàn)短暫性缺血性發(fā)作或卒中發(fā)生[9]。大多數(shù)卒中患者在發(fā)生前幾周可檢測到頸動脈夾層影像學(xué)特征，有助于對無卒中但高風(fēng)險的頸動脈夾層患者進(jìn)行預(yù)防性治療。以往研究主要集中于頸動脈夾層患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征、危險因素和卒中之間的關(guān)系[10]。而不同影像學(xué)檢查方法對青年腦卒中動脈夾層的診斷效率尚不明確。本研究通過分析CTA 和HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層的診斷價值，為該病的預(yù)防性診治提供影像學(xué)證據(jù)。

頸動脈夾層合并腦卒中患者的壁內(nèi)血腫、不規(guī)則表面、腔內(nèi)血栓和嚴(yán)重狹窄發(fā)生率較高。多變量分析顯示，不規(guī)則表面和腔內(nèi)血栓的存在與急性缺血性卒中的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。因此，這些高危影像學(xué)特征可能有助于更好地解釋不穩(wěn)定頸動脈夾層、血栓形成與栓塞性卒中之間的關(guān)系[9]。另外，頸動脈夾層卒中引起的可能原因?yàn)樗ㄈ茄鲃恿W(xué)損害，其中動脈-動脈栓塞是主要機(jī)制，與內(nèi)膜損傷和微血栓形成有關(guān)，可引起頭部疼痛、頭暈、肢體麻木無力等癥狀[11,12]。在本研究中，與非動脈夾層患者相比，動脈夾層的青年腦卒中患者年齡更大，頭頸部疼痛癥狀明顯，考慮年齡大內(nèi)膜損傷更為嚴(yán)重，導(dǎo)致頭頸部痛癥狀的發(fā)生有關(guān)。

多項影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI 可檢測頸動脈夾層病變。然而，這些影像學(xué)方法對各種征象的敏感性較低，如壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣或雙腔等[2,5]。DSA 被認(rèn)為是解剖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)現(xiàn)壁不規(guī)則和內(nèi)膜撕裂方面有優(yōu)勢，但存在有創(chuàng)性[5]。CTA 是診斷頸動脈疾病的主要方法，可判斷頸動脈狹窄程度，具有掃描速度快、高分辨率和復(fù)雜的三維圖像后處理等優(yōu)點(diǎn)[5]。靜脈注射碘造影劑，從主動脈弓到頂點(diǎn)進(jìn)行螺旋CT 掃描，矢狀面、冠狀面和三維重建由軸向圖像產(chǎn)生。CTA 圖像的空間分辨率是DSA 的一半，是磁共振血管成像（MRA）的兩倍[11]。既往動脈夾層的影像學(xué)診斷方法比較的研究報道，由于椎動脈夾層的血管直徑更小，且靠近頸部的骨結(jié)構(gòu)，CTA 可能優(yōu)先用于椎動脈夾層，且在診斷內(nèi)膜病變、假性動脈瘤和高度血管狹窄方面優(yōu)于MRA[5]。在本研究中，通過CTA檢查青年腦卒中動脈夾層患者，陽性患者30.00%（21/70），對該病具有一定診斷效率，與DSA 相比（67.14%），陽性率有所下降，與既往研究CTA 較DSA診斷效率高存在不一致性[5]，可能與CTA 檢查只能檢查壁間血腫有關(guān)，而壁內(nèi)血腫清晰度低；另外，CTA 亞急性期血腫為低密度或等信號，常易誤診為管腔狹窄或動脈粥樣硬化等[2,5]。

MRI 是一種無創(chuàng)成像方式，具有高對比度分辨率，有助于診斷顱內(nèi)動脈夾層。然而，傳統(tǒng)的MRI 技術(shù)，包括飛行時間MR 血管造影或基礎(chǔ)平行解剖掃描，不能提供血管壁的特征。最新的MRI 技術(shù)即HRMRI 在血管壁成像方面具有高空間分辨率、多參數(shù)、多平面和高信噪比等特點(diǎn)，能更為清晰地顯示血管壁，在診斷管腔狹窄、動脈粥樣斑塊性質(zhì)、動脈夾層和大動脈炎等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢[1,13]。既往研究提示HR-MRI 可用于評估顱頸動脈夾層患者，可直接顯示血管壁異常和腔內(nèi)血栓[14,15]。在動脈夾層急性期（48 h 內(nèi)）表現(xiàn)為壁間血腫，T2WI 和T2W2 序列為等信號，隨時間延長，T1WI 像上呈高信號，亞急性期為管腔狹窄的新月形高信號[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HR-MRI 的診斷效率為48.57%，較DSA 診斷效率低；但HR-MRI 較CTA 的敏感性和特異性更高，對青年卒中動脈夾層診斷價值更高，與既往研究存在一致，提示HR-MRI 對早期動脈夾層缺血性卒中患者的個體預(yù)測有一定的參考價值[5,9,16]。在一項HR-MRI 的研究中，大腦動脈夾層患者的內(nèi)膜瓣，壁內(nèi)血腫的形狀與腦梗死獨(dú)立相關(guān)。近端顯性壁內(nèi)血腫與腦梗死的關(guān)系可能比遠(yuǎn)端顯性壁內(nèi)血腫更為密切[15]。另外，頸動脈夾層提示動脈壁撕裂導(dǎo)致血液侵入動脈壁層，癥狀性頸動脈夾層的一個重要特征是受累血管壁發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞。既往研究表明，HR-MRI腔內(nèi)造影增強(qiáng)表現(xiàn)為腔內(nèi)血栓形成，與自發(fā)性頸動脈夾層患者的缺血性癥狀密切相關(guān)[17]。本研究樣本量尚小，并未通過HR-MRI 對動脈夾層患者血腫形態(tài)進(jìn)行特異性分析，今后將會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本分析血腫形態(tài)，為明確該方法診斷青年腦卒中血腫形態(tài)特征提供重要的依據(jù)。

綜上，CTA 和HR-MRI 對青年腦卒中動脈夾層具有診斷價值，與CTA 相比，HR-MRI 的診斷價值更高，可為青年腦卒中動脈夾層患者的診斷、病情監(jiān)測和治療方案選擇提供有力的影像學(xué)證據(jù)。