王德昌，龔浙溢，廖承浩，支沙沙，鄒旭菲 胡耀輝，王凱，婁陽(yáng)云，李婷

1.杭州醫(yī)學(xué)院，杭州 311399；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州 310009

在臨床中，與心傳導(dǎo)系統(tǒng)相關(guān)的疾病正日益凸顯[1]。而多維度的相關(guān)動(dòng)物模型的廣泛應(yīng)用為研究這類疾病提供了有力的工具。因豬和人的器官結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)功能和發(fā)病機(jī)制的相似性及基因組學(xué)的同源性[2]，以致將豬作為動(dòng)物模型已是較普遍的現(xiàn)象。雖然有學(xué)者對(duì)諸如羊、兔[3]、牦牛[4]等動(dòng)物的心傳導(dǎo)組織進(jìn)行了一定的解剖學(xué)研究，但對(duì)豬的相關(guān)研究仍有待深入研究。前期，作者為人心房室傳導(dǎo)軸的顯微解剖建立了一套方法[5]，但由于對(duì)象為福爾馬林液固定后的心臟標(biāo)本，因此在操作觸感和方法上與新鮮標(biāo)本仍有差異。為了更貼近精細(xì)化的臨床手術(shù)操作，同時(shí)也為更深入地了解豬心房室傳導(dǎo)軸的解剖結(jié)構(gòu)，以期為心傳導(dǎo)系統(tǒng)的顯微手術(shù)提供參考，本研究將依托體視顯微鏡對(duì)新鮮豬心的房室傳導(dǎo)軸進(jìn)行顯微解剖探查。

1 材料與方法

1.1 材料與儀器

1.1.1 材料 豬心30 例（成年健康，冷凍保存），生理鹽水若干，組織切片試劑。

1.1.2 主要儀器 體視顯微鏡（NOVEL NSZ608T）及攝像系統(tǒng)（NOVEL HDCE-X16A）、普通光學(xué)顯微鏡及攝像系統(tǒng)（MOTIC-M200）、粗解剖和顯微解剖器械、低溫操作臺(tái)、組織切片設(shè)備。

1.2 方法

1.2.1 顯微解剖方法及操作步驟 通過(guò)對(duì)新鮮豬心進(jìn)行顯微解剖的預(yù)實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)豬心的房室束位置較深，而且部分新鮮豬心的房室束和工作心肌的色澤差異較小，鏡下或肉眼下不容易區(qū)分兩者。如果按照人心的右側(cè)解剖路徑分離房室傳導(dǎo)軸，并不容易操作。但豬心的左束支，在體視鏡下通常容易辨認(rèn)（見圖1A）。故在新鮮豬心的顯微解剖路徑選擇上，選定左心室側(cè)的左束支近端為第一解剖點(diǎn)。具體操作步驟如下：

圖1 豬心房室傳導(dǎo)軸顯微解剖流程展示A:沿血流方向打開的豬左心室（未顯微解剖）B:解剖后的豬心室間隔左側(cè)觀C:另一心臟解剖后的房室傳導(dǎo)軸（嵴上觀）1.左束支2.右束支3.房室束4.右冠主動(dòng)脈瓣5.無(wú)冠主動(dòng)脈瓣6.左冠主動(dòng)脈瓣Fig.1 Process display for dissecting atrioventricular conduction axis in a porcine heart under stereomicroscopeA: A porcine left ventricular chamber unpacked along the direction of blood stream (Unmicro-dissected); B: The porcine left interventricular septum (Micro-dissected); C:The atrioventricular conduction axis in another porcine heart (View from superior ventricular septal crest)1, Left bundle branch; 2, Right bundle branch; 3, Atrioventricular bundle; 4, Right coronary aortic valve; 5, Non-coronary aortic valve; 6,Left coronary aortic valve

（1）前期準(zhǔn)備：因解剖過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，心肌組織的水分容易蒸發(fā)，導(dǎo)致肌組織表面黏性增加，不利于解剖操作，所以需要不時(shí)地滴加生理鹽水（這既保護(hù)了心肌細(xì)胞，又通過(guò)肌組織被覆的水膜形成的張力作用，減少肌組織黏附，便于解剖分離。），故將25 ml 注射器去針頭，內(nèi)裝生理鹽水備用。

（2）左束支的粗定位：取解凍后的豬心臟，按照血流方向打開心腔，在左室流出道的室間隔側(cè)，主動(dòng)脈瓣下方，通過(guò)體視顯微鏡或肉眼尋找左束支（見圖1A、1B），判斷依據(jù)為色澤偏白的束狀結(jié)構(gòu)。

（3）左束支的顯微分離：在左束支的組織周圍，鏡下謹(jǐn)慎地鈍性分離心內(nèi)膜，暴露心內(nèi)膜下的左束支組織（過(guò)程中，在解剖操作部位按需滴加生理鹽水）。

（4）His-左束支移行部位的分離：暴露部分左束支后，繼續(xù)向上追蹤傳導(dǎo)組織至室間隔嵴處，謹(jǐn)慎地分離暴露左束支與房室束相移行部位，離斷上方的非傳導(dǎo)組織，暴露上方視野，便于進(jìn)一步向上追蹤房室束及房室結(jié)（此過(guò)程可借助透光試驗(yàn)快速判斷室間隔膜上是否有心肌組織，以便在保證不會(huì)剔除傳導(dǎo)組織的情況下加快解剖進(jìn)度）。

（5）房室傳導(dǎo)軸近端的分離：繼續(xù)鈍性分離左束支與房室束相移行部位的組織，向上追蹤房室束、房室結(jié)，并注意避免離斷房室束的其它分支—主要為右束支（見圖1C）。

（6）成敗判斷：以組織的連續(xù)性和周圍被覆薄層的絕緣膜作為傳導(dǎo)組織的判斷依據(jù)，即被分離暴露的左束支、右束支、房室束、房室結(jié)之間是清晰相連的，且其周圍覆有較薄的結(jié)締組織膜，則可以判斷它們?yōu)榉渴覀鲗?dǎo)軸，否則為解剖失敗。為了進(jìn)一步驗(yàn)證及微觀分析，可在未解剖和顯微解剖后，行組織學(xué)檢查。

1.2.2 組織學(xué)檢查 房室束縱切（室間隔矢狀切）：便于整體性地組織學(xué)觀測(cè)房室束。因心臟經(jīng)過(guò)前期解剖后，室間隔膜部被剔除，室間隔嵴成為一個(gè)游離緣，所以組織塊的提取只需在室間隔嵴附近不同方向切3 刀便可完成。具體方法為（圖2A）：第1 刀，為了確保切到房室束的起始處，在三尖瓣附著緣心房側(cè)（經(jīng)中心纖維體）從前上向后下并垂直于室間隔方向切一刀；第2 刀，平行于第1 刀，在膜性室間隔前緣的前方0.5 cm 處，做肌性室間隔的垂直斷面；第3 刀，經(jīng)室間隔嵴后方1～2 cm 處，平行于室間隔嵴，左右離斷室間隔。三方向切面和室間隔嵴合圍區(qū)域的組織就是所取的組織塊。接著對(duì)取得的組織塊進(jìn)行修整，切除室間隔右側(cè)的部分工作心肌，使形成的修整面與室間隔的矢狀面（圖2 中的平面Ⅰ）平行，并以此修整面為包埋面，行連續(xù)切片。經(jīng)上述方法取得的連續(xù)切片，其切面是平行于室間隔矢狀面（理想切片）的。而在實(shí)踐操作中，因組織塊的穩(wěn)定性和操作誤差易至切面角度發(fā)生變化，即容易傾斜，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)第III 類型的切面（圖2B）。切面角度變化與否，大都能獲得房室束的縱切面（圖3A），但少數(shù)因房室束走行路徑在室間隔左右兩側(cè)迂回，會(huì)出現(xiàn)部分區(qū)域的房室束為斜切面。

圖2 房室束縱切的組織塊取材、切面變化示意圖A：取材示意圖 B：切面變化示意圖 1.室間隔膜部 2.室間隔右室面 3. 室間隔左室面取材時(shí)，a 為第1 刀，b 為第2 刀，c 為第3刀。切片時(shí)，Ⅰ為理想切面，但過(guò)程中，因包埋時(shí)的操作誤差和較差的組織塊穩(wěn)定性，易出現(xiàn)Ⅱ（室間隔左室面）、Ⅲ（室間隔右室面）這樣的包埋面。Fig.2 Schematic diagram of drawing materials and unbalancing direction for longitudinally cutting atrioventricular bundleA: Schematic diagram of drawing materials; B: Schematic diagram of unbalancing direction 1, Membranous part of interventricular septum; 2, Right surface of interventricular septum; 3, Left surface of interventricular septum Plane“a”was the first cutting,plane“b”was the second cutting,and plane“c”was the third cutting in the process of drawing materials.Plane“I”was the ideal slicing plane.However,due to the operating error and imbalance of the tissue block during embedding,embedding surfaces such as“II”(Left surface of interventricular septum) and“III”(Right surface of interventricular septum) were prone to appear.

房室束橫切（類似于室間隔的冠狀切）：首先，選取未經(jīng)解剖的豬心標(biāo)本，按照傳統(tǒng)的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的橫切法[6]取組織塊，每例約取7-8 塊組織塊有序排列；然后將所有組織塊制作成連續(xù)的組織切片。此方法可以檢查房室束橫切面（見圖3B）。

染色：將白片按切片順序交叉分配行常規(guī)HE染色和Masson染色。在普通光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行切片觀察。

1.3 形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)

形態(tài)數(shù)據(jù)的測(cè)量通過(guò)計(jì)算機(jī)攝像系統(tǒng)攜帶的測(cè)量工具直接測(cè)得。統(tǒng)計(jì)采用SPSS 軟件。

2 結(jié)果

2.1 豬心房室傳導(dǎo)軸的解剖結(jié)果和解剖學(xué)數(shù)據(jù)

體視顯微鏡下，成功解剖分離并獲得豬（22/30）心房室傳導(dǎo)軸組織。并進(jìn)一步獲得一些傳導(dǎo)組織相關(guān)的粗略的解剖數(shù)據(jù)，我們測(cè)量得到房室束寬度（右室面觀，房室束的中段）為（1.58±0.75）mm、房室束長(zhǎng)度（從房室束的穿中心纖維體部至末端分叉部）為（17.56±7.79）mm、左束支的寬度（房室束與左束支移行處下方的左束支近端）為（2.40±1.11）mm、及左束支與房室束的夾角等數(shù)據(jù)為(114.46±13.06)°，用于評(píng)估豬心房室傳導(dǎo)軸的形態(tài)特征。

2.2 豬心房室傳導(dǎo)軸的形態(tài)

豬心房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的His 束、左束支、右束支的被膜相對(duì)較厚，因此在體視顯微鏡下傳導(dǎo)束略顯白色（見圖1），以致與周圍的工作心肌較容易區(qū)別，但不易與血管較少的室間隔膜、二尖瓣膜和中心纖維體等區(qū)分；左束支的近端較細(xì)，有的甚至不足1 mm，而遠(yuǎn)端逐漸擴(kuò)大，呈喇叭型（見圖1A、1B）；右束支，通常為1 支，但可偶見2 支或以上的情況；常見右束支的位置較左束支更深入肌層（見圖3B）。

3 討論

3.1 豬心房室傳導(dǎo)組織的解剖數(shù)據(jù)分析及其臨床意義

首先，通過(guò)體視顯微鏡獲得的房室束、左束支均為連續(xù)的束狀肌纖維，且其周圍有纖維結(jié)締組織包裹，這些特征符合傳導(dǎo)組織的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在形態(tài)學(xué)上獲得確認(rèn)的心房室傳導(dǎo)軸組織，具有鮮明的特征，尤其表現(xiàn)在左束支形態(tài)及左束-房室束夾角上。這些形態(tài)學(xué)上的特征，與人類心房室傳導(dǎo)組織的特征有哪些具體部位和統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的差異，需要進(jìn)一步的研究；這些差異是否會(huì)導(dǎo)致功能學(xué)上的差異也有待進(jìn)一步深入研究，比如豬左束支近端明顯比人左束支近端細(xì)長(zhǎng)，是否會(huì)導(dǎo)致心電傳導(dǎo)速度上的差異，是否會(huì)有心電折返發(fā)生機(jī)率的差異，是否會(huì)有房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生機(jī)率的差異等等[7]。本研究獲得的解剖學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)左束支起搏的豬模型具有明顯的參考意義，同時(shí)提示臨床工作者和豬模型研究者或?qū)W者在人工瓣膜改造術(shù)[8]中應(yīng)特別注意房室傳導(dǎo)軸的位置，防止壓迫傳導(dǎo)組織而出現(xiàn)心電傳導(dǎo)阻滯。

3.2 組織學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析及其臨床意義

對(duì)房室束的組織學(xué)檢查，采用了縱切與橫切兩種方法進(jìn)行探查。兩種方法獲得的切片經(jīng)Masson 染色后均可見肌纖維被結(jié)締組織包裹的形態(tài)，這符合心傳導(dǎo)組織的特征，說(shuō)明了本方法的可行性。在縱切圖中，可以獲得房室束形態(tài)學(xué)的整體特征；在橫切圖中，可以看到房室束與左右束支之間的聯(lián)系以及左右束支的深淺程度，可見左束支的位置可能較右束支更加淺表。這些形態(tài)學(xué)上的特征，結(jié)合上述解剖學(xué)上的數(shù)據(jù)特征，共同揭示了二、三尖瓣和動(dòng)脈瓣的瓣環(huán)與左束支、右束支及房室束之間自然存在的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。基于這些解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，在二、三尖瓣置換術(shù)中，臨床醫(yī)生應(yīng)避免損傷、壓迫瓣環(huán)周圍的傳導(dǎo)組織，以預(yù)防三度房室傳導(dǎo)阻滯這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9]；在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期內(nèi)應(yīng)采取措施預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯[10]。因此，本研究的數(shù)據(jù)雖然粗略，但應(yīng)該可以為臨床工作者研究這些并發(fā)癥的預(yù)防措施提供一些形態(tài)學(xué)的參考和幫助。

綜上所述，本項(xiàng)目設(shè)計(jì)的豬心的房室束、左束支的探查方法是成功和有效的，并獲得了豬心房室束、左束支的一些解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)；從形態(tài)學(xué)上簡(jiǎn)單地描述了豬心房室傳導(dǎo)軸的特征。以上研究結(jié)果將為心傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)學(xué)研究及疾病模型研究提供有益的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)支持；也為豬模型的室性心律失常的診療術(shù)（如射頻消融術(shù)[11]）、人工瓣膜改造術(shù)的傳導(dǎo)組織定位提供可靠的解剖學(xué)數(shù)據(jù)參考，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和積極的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)意義。