楊留映，陳塑宇，高天蕾，李 敏，邰先桃

（云南中醫(yī)藥大學(xué)針灸防治腦病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650500）

小兒腦性腦癱（cerebral palsy，CP），簡稱腦癱，是指出生前或者出生后由于各種原因?qū)е履X部非進(jìn)行損傷或腦發(fā)育異常，引起中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢發(fā)育異常、活動(dòng)受限的一組癥候群[1]。腦癱造成的殘疾嚴(yán)重危害患兒的身心健康和生存質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[2]?，F(xiàn)有康復(fù)手段多關(guān)注小兒腦癱的功能障礙，而在成長過程中社會(huì)、家庭等種種因素對兒童的生理、心理健康以及未來成長的影響常被忽略。我們前期基于中醫(yī)整體觀念提出的“3F”模式[3]，將Family（家庭）、Function（功能）和Fun（樂趣）3 種重要因素充分應(yīng)用到腦癱兒童的康復(fù)過程中取得了較好效果。近期，我們發(fā)現(xiàn)西醫(yī)ICF 理念[4]在關(guān)注家庭、功能和樂趣的同時(shí)，也關(guān)注到了患者身心和社會(huì)的健康。“6F”模式是基于中西醫(yī)融合理念對前期提出“3F”模式的拓展和深化。介紹如下，以期拋磚引玉。

1 6F 模式的內(nèi)涵

6F 模式指Function、Family、Friends、Fun、Fitness、Future 6 個(gè)方面。其中，F(xiàn)unction 指功能，以提高功能作為腦癱兒童康復(fù)追求的主要目標(biāo)，無論何時(shí)都受到了極大關(guān)注[5]。Family 指家庭，家庭是孩子所處的最大的社會(huì)環(huán)境，與孩子的健康成長息息相關(guān)[6]。Friends 指朋友，朋友對于兒童來說是成長不可或缺的一部分，與朋友交往是社會(huì)屬性的重要體現(xiàn)，人的成長離不開家人和朋友的陪伴[7]。Fun 指樂趣，愛玩是孩子的天性，體會(huì)到樂趣才能獲得興趣，而個(gè)人樂意與否、開心與否、積極主動(dòng)與否是影響治療效果最主觀的因素[8]。Fitness 指健康，WHO 定義健康即“健康不僅是沒有疾病，還包括軀體健康、心理健康和社會(huì)的良好適應(yīng)[9]。Future 指未來，兒童是家庭的希望，是祖國的未來，我們應(yīng)切實(shí)關(guān)注每一位兒童的健康成長。

2 典型案例舉隅

患兒馬某某，男，2017 年11 月4 日生，于2018 年7 月1 號(hào)就診于杏林國醫(yī)館。母代訴:發(fā)現(xiàn)患兒不能抬頭伴抽搐3 個(gè)月。遂至附近三甲醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)行頭部MRI 檢查示雙側(cè)腦基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，診斷為“腦癱”。曾服用激素類（醋酸潑尼松片）治療，并給予對癥康復(fù)治療，癥狀改善不明顯，故來就診。當(dāng)時(shí)證見:患兒頸軟，不能坐立，雙上肢萎軟無力。飲食尚可，睡眠不佳，大便干結(jié)量少，小便調(diào)?；純撼錾鷷r(shí)有“窒息、缺血缺氧”產(chǎn)傷史，足月順產(chǎn)。出生體重3.65 kg，身長51 cm；現(xiàn)體重7 kg，身長68 cm。人工喂養(yǎng)，6 月時(shí)添加輔食。綜上，初步診斷為小兒腦癱。

以Function（功能）、Family（家庭）和Fun（樂趣）為治療手段，以Friends（朋友）、Fitness（健康）、Future（未來）為治療導(dǎo)向，即踐行6F 模式。

首先，采用選擇性脊柱推拿配合中藥藥浴改善患兒機(jī)體功能。選擇性脊柱推拿通過整體調(diào)理、辨穴論治、對癥處理、調(diào)和陰陽四步，以提高患兒整體功能，最終達(dá)到全面康復(fù)的目標(biāo)。具體操作為:第一步基于整體觀念，選用督脈和足太陽膀胱經(jīng)進(jìn)行推拿刺激。第二步辨穴論治，選擇性刺激該腦癱患兒背部異常反應(yīng)點(diǎn)，如腎俞、肝俞。第三步對癥處理，針對該患兒的運(yùn)動(dòng)功能障礙，依次采用滾揲法、按揉法、拿法、搖法及拔伸法作用于癱瘓肢體局部及相關(guān)敏化穴位，并配合增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。第四步調(diào)和陰陽，患兒取仰臥位，醫(yī)者立于其頭側(cè)，開天門30 次，推坎宮30 次，搓擦迎香、揉太陽、摩囟門、摩百會(huì)，各半分鐘；患兒取扶坐位，用虛掌拍背部，自大椎到至陽，從上而下3～5 遍；拿肩井3～5 遍。配合自擬中藥湯劑益氣通竅方外用泡澡以疏通經(jīng)絡(luò)、益氣活血，組成如下:黃芪50 g，白術(shù)20 g，熟地15 g，當(dāng)歸15 g，蒼耳子10 g，辛夷6 g，茯苓30 g，山藥20 g，桂枝10 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，炙甘草16 g，桔梗10 g，川芎10 g，白前15 g，前胡20 g，百部15 g，共6 劑，2 日1 劑。

其次，指導(dǎo)家長對患兒進(jìn)行簡單居家治療，如教會(huì)家屬捏脊、按揉肢體相關(guān)穴位。對于腦癱患兒，指導(dǎo)家屬選擇合適的抱姿和坐姿，對于患兒的姿勢矯正和運(yùn)動(dòng)功能改善都大有益處。研究表明，在康復(fù)過程中家庭的配合和家長的信任能夠大大提高治療效果[10]。家庭治療不僅可達(dá)到提高療效、縮短康復(fù)療程的目的，還可增加家屬的康復(fù)信心，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，完成遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)[11]。

再次，治療過程中貫穿樂趣原則。在實(shí)施具體康復(fù)治療時(shí)，以患兒愉快、開心、主動(dòng)參與康復(fù)過程為主[12]，如有哭鬧不配合等情況，建議暫時(shí)不做相關(guān)治療。在治療過程中，盡量避免會(huì)引起患兒痛苦害怕情緒的治療，整個(gè)過程引導(dǎo)患兒主動(dòng)參與，治療者以鼓勵(lì)積極的話語對患兒表現(xiàn)予以反饋，讓患兒體驗(yàn)成功和進(jìn)步帶來的歡樂。在治療結(jié)束后，以獎(jiǎng)勵(lì)的形式給小朋友頒發(fā)獎(jiǎng)狀和動(dòng)物貼畫。

按語:經(jīng)過為期1 個(gè)月的治療，患兒頸部肌肉力量增強(qiáng)，能坐立、抬頭維持時(shí)間20 s，粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（GMFM88）與治療前有明顯改善，在中藥藥浴的調(diào)理下，患兒治療一月后飲食、睡眠改善，大便情況較前有所好轉(zhuǎn)。

3F 模式以功能康復(fù)為目標(biāo)，以家庭參與為手段，以患兒能愉快、主動(dòng)參與康復(fù)活動(dòng)為基礎(chǔ)，促進(jìn)了患兒的生長發(fā)育，取得了不錯(cuò)的臨床實(shí)踐效果。但在治療過程中，我們也發(fā)現(xiàn)患兒存在著社會(huì)交往缺陷、心理發(fā)育障礙、性格缺陷等其他問題，嚴(yán)重影響患兒的未來發(fā)展。6F 模式是對3F 的補(bǔ)充與深化，最終達(dá)到提高社會(huì)交往能力（Friends）、促進(jìn)身心健康（Fitness）的目的，走向更好未來（Future）。

3 討論

6F 模式是對3F 模式的補(bǔ)充與完善，在考慮家庭和個(gè)人因素的基礎(chǔ)上進(jìn)一步綜合考慮社會(huì)交往、身心健康和未來發(fā)展對腦癱兒童康復(fù)的影響，是“全人康復(fù)”目標(biāo)的最好體現(xiàn)。6F 模式提到朋友是兒童社會(huì)屬性的重要表現(xiàn)形式[13]，在與朋友交往相處的過程中，能感受到安全感、被需要感，這對兒童的成長是有幫助的。而且對兒童來說交朋友是一種參與活動(dòng)、融入社會(huì)，提高活動(dòng)能力的形式。鼓勵(lì)腦癱兒童多交朋友，增強(qiáng)腦癱兒童的人際交往能力和溝通交流能力，對患兒未來生活學(xué)習(xí)都是大有裨益。6F 模式倡導(dǎo)的健康是指功能的健康，家庭環(huán)境的健康，朋友交往的健康和社會(huì)交往的健康。由于傳統(tǒng)生物-醫(yī)學(xué)模式[14]思維的影響下，導(dǎo)致臨床醫(yī)生多關(guān)注身體或生理上的健康，可能忽略了健康是生理、心理和社會(huì)的統(tǒng)一健康。新的“生物-心理-社會(huì)”模式[15]強(qiáng)調(diào)不能只關(guān)注患者存在或者表現(xiàn)問題，提倡以更全面的角度，考慮疾病本身因素、個(gè)人因素、家庭因素、社會(huì)因素多方面的影響。本文的6F 康復(fù)模式恰好符合現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，追求腦癱兒童的“全人康復(fù)”和“整體康復(fù)”。良好的未來是兒童發(fā)展追求的重點(diǎn)，腦癱兒童的康復(fù)是家庭、醫(yī)院，甚至是社會(huì)亟待解決的問題。

小兒腦性癱瘓的康復(fù)具有病程長、預(yù)后差、費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，因此如何優(yōu)化康復(fù)方案、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)對于患兒、患兒家庭及整個(gè)社會(huì)意義重大。6F 康復(fù)模式根據(jù)中西醫(yī)融合的基本理念，將涵蓋的6 種重要因素充分結(jié)合到腦性癱瘓的康復(fù)過程中，從6 個(gè)方面切實(shí)去思考和協(xié)調(diào)兒童功能、家庭、朋友、快樂、健康和未來對個(gè)體的影響，多維度關(guān)注腦癱兒童的健康成長，值得臨床進(jìn)一步探索和推廣應(yīng)用。