畢鑫宇 黃玲玲

摘要：居民電子健康檔案是伴隨居民一生的生命健康活動的電子記錄，也是實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略的重要信息基石。該文從居民電子健康檔案建設(shè)現(xiàn)狀出發(fā)，就居民電子健康檔案建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量、共享利用以及安全管理問題進(jìn)行分析，提出針對性建議，以促進(jìn)居民電子健康檔案高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：居民電子健康檔案 共享利用 信息安全 交互平臺

居民電子健康檔案是一個人整個生命周期中，健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和，也是一個連續(xù)的、個人化的健康信息記錄的電子資料庫。[1]建設(shè)居民電子健康檔案可以為居民健康生活提供有力保障，還可以提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力和社會信息化服務(wù)水平，是實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的重要信息基石。

在理論研究層面，國內(nèi)學(xué)者對居民電子健康檔案的研究熱點(diǎn)主要涉及居民電子健康檔案建設(shè)、共享、信息保護(hù)等；國外學(xué)者的研究熱點(diǎn)主要涉及居民電子健康檔案建設(shè)、信息存儲與檢索、案例調(diào)查等。在實(shí)踐研究層面，我國雖起步較晚，但一直在積極推進(jìn)電子健康檔案建設(shè)。國家衛(wèi)生健康委員會表示，正在研究建立全國統(tǒng)一的電子健康檔案信息標(biāo)準(zhǔn)體系，并逐步實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。但隨著網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的快速變化和信息化程度的不斷提升，我國居民電子健康檔案建設(shè)與利用也面臨巨大挑戰(zhàn)，亟須從現(xiàn)狀分析居民電子健康檔案的建設(shè)對策。

一、居民電子健康檔案建設(shè)的必要性

（一）為居民健康生活提供有力保障

居民電子健康檔案可以讓居民及時了解自己的健康狀況，加強(qiáng)自身保健并提升身體素質(zhì)。此外，利用居民電子健康檔案中的醫(yī)療記錄、參與健康教育活動等方面的信息，了解我國居民對健康的重視程度，研究不同時空背景下國民健康狀況、階段特征、患病因素等，是提高居民生活質(zhì)量的重要保障，也是建設(shè)“健康中國2030”戰(zhàn)略的重要舉措。

（二）為行政部門決策提供科學(xué)依據(jù)

居民電子健康檔案是行政管理部門進(jìn)行決策的基礎(chǔ)材料。真實(shí)完整的電子健康檔案能及時、有效地提供基于個案的各類衛(wèi)生統(tǒng)計信息，幫助衛(wèi)生部門客觀地評價居民健康水平、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量，為衛(wèi)生政策制定以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急指揮提供科學(xué)決策依據(jù)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。

（三）為信息化管理提供數(shù)據(jù)支持

醫(yī)療信息化、檔案信息化的發(fā)展離不開翔實(shí)的數(shù)據(jù)支持。就醫(yī)療信息化而言，只建立電子病歷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要建立起覆蓋城鄉(xiāng)的居民電子健康檔案，才能與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保商保、醫(yī)療器械企業(yè)等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。就檔案信息化而言，完善居民電子健康檔案有利于加快檔案信息資源服務(wù)平臺的建立，促進(jìn)電子健康檔案的共享和開發(fā)利用。

（四）為醫(yī)學(xué)教學(xué)科研提供重要參考

居民電子健康檔案是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。居民電子健康檔案集居民醫(yī)療服務(wù)、診治情況、家族病史、體檢結(jié)果于一體，能充分反映居民生理、心理、社會方面的問題，具有連續(xù)性、邏輯性，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力，還可被用于案例教學(xué)和基層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。

二、居民電子健康檔案建設(shè)現(xiàn)狀

2009年，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)是建立居民電子健康檔案。隨著信息化的發(fā)展，我國居民電子健康檔案建設(shè)已初具規(guī)模。截至2021年，近半數(shù)省份的電子健康檔案建檔率達(dá)90%以上，[2]檔案內(nèi)容包括基本信息、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等。在國家政策引導(dǎo)、資金支持和技術(shù)保障下，我國居民電子健康檔案建設(shè)工作已有所突破。

（一）政策引導(dǎo)促進(jìn)居民電子健康檔案建設(shè)

多年來，我國持續(xù)發(fā)布20余項(xiàng)政策法規(guī)支持居民電子健康檔案建設(shè)，比如《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）》《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》等。與此同時，國家還鼓勵有條件的地區(qū)逐步向居民公開電子健康檔案，積極引導(dǎo)居民電子健康檔案建設(shè)和開發(fā)利用。

（二）資金支持保障建檔工作落到實(shí)處

2022年，我國財政部下?lián)?83億元用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療信息化建設(shè)；江蘇省曾連續(xù)3年安排2.1億元支持電子健康檔案建設(shè)；安徽省安慶市潛山縣撥款207萬元專門用于規(guī)范化建設(shè)電子健康檔案和更新數(shù)據(jù)。由此可見，為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民電子健康檔案建設(shè)，已有地區(qū)為相關(guān)項(xiàng)目提供了大量資金支持。

（三）技術(shù)保障優(yōu)化檔案服務(wù)

《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》指出，我國全民健康信息平臺已初步建成，到2025年我國將初步建設(shè)形成統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的全民健康信息平臺支撐保障體系，基本實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與全民健康信息平臺聯(lián)通全覆蓋。[3]現(xiàn)今我國信息資源建設(shè)技術(shù)、身份認(rèn)證授權(quán)技術(shù)、數(shù)據(jù)授權(quán)調(diào)閱技術(shù)、安全采集與傳輸技術(shù)等已較為成熟，結(jié)合檔案信息化迅猛發(fā)展的大背景，有利于進(jìn)一步促進(jìn)居民電子健康檔案建設(shè)。

三、居民電子健康檔案管理中存在的問題

（一）缺乏統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

在居民電子健康檔案建設(shè)之初，我國曾公布一系列建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、編制規(guī)范、基本架構(gòu)等。但隨著社會信息化的發(fā)展，有些標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不適應(yīng)社會發(fā)展趨勢，還需進(jìn)一步完善。除國家標(biāo)準(zhǔn)外，我國尚未有法律明確居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)歸屬和管理主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)管部門、檔案館中都存在一定數(shù)量的檔案，管理部門眾多又不存在隸屬關(guān)系，導(dǎo)致層次劃分不清，缺乏統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)容易導(dǎo)致檔案內(nèi)容不完善?，F(xiàn)階段，我國居民電子健康檔案主要以電子病歷的形式呈現(xiàn)，沒有貫穿居民一生的健康信息，存在信息缺失、信息錯誤、更新不及時等問題。此外，我國電子健康檔案基本內(nèi)容僅包含基本信息和衛(wèi)生服務(wù)記錄（兒童保健、婦女保健、疾病預(yù)防、疾病管理、醫(yī)療服務(wù)信息）。[4]而美國國家健康信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室網(wǎng)站中確定的電子健康檔案內(nèi)容包括：基本信息，管理和賬單數(shù)據(jù)，病人統(tǒng)計學(xué)信息，病程記錄，生命體征，病史診斷，藥物，免疫過敏癥，放射性圖像、實(shí)驗(yàn)和檢測結(jié)果，參與健康活動等。[5]相比之下，我國電子健康檔案內(nèi)容略顯單薄，還需進(jìn)一步完善。

（二）居民電子健康檔案質(zhì)量有待提高

部分居民電子健康檔案存在造假問題，有些工作人員為提升建檔率，在沒有得到信息的情況下直接建立檔案。安徽省淮北市相山區(qū)2023年公布的《2022年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核情況的通報》中指出，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民電子健康檔案建檔率偏低，個別檔案填寫不規(guī)范、有空項(xiàng)現(xiàn)象，個別未進(jìn)行人臉識別認(rèn)證，仍存在檔案聯(lián)系電話未及時更新等現(xiàn)象。[6]此外，居民自身也存在造假情況。很多居民怕泄露信息或有利益需求，選擇謊報健康狀況或盜用、借用他人身份就醫(yī)。

（三）共享利用率偏低

據(jù)統(tǒng)計，全國僅有26.7%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了健康檔案跨級別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，58%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間共享或單個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用。[7]各地采用不同政策和信息平臺建設(shè)居民電子健康檔案，“一地一策一應(yīng)用”已是常態(tài)，很難實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的信息共享與利用。此外，各地居民電子健康檔案共享調(diào)閱差異較大。2021年上半年，省級電子健康檔案共享調(diào)閱最高超過2000萬次，但平均僅為400萬次，數(shù)據(jù)質(zhì)量、互認(rèn)機(jī)制很大程度上限制了共享調(diào)閱數(shù)量。[8]雖然我國電子健康檔案建檔率較高，但利用率不容樂觀。

（四）居民電子健康檔案信息易泄露

居民電子健康檔案具有動態(tài)性，在建立、保管、利用過程中都易出現(xiàn)信息泄露問題。在建立過程中，可能因?yàn)楣蚕砥脚_安全保密度不高或被黑客竊取造成數(shù)據(jù)泄露；在保管過程中，可能因?yàn)闆]有劃定電子健康檔案保護(hù)期限，造成不該公開的信息被公開；在利用過程中，可能會將某位居民的健康檔案作為案例過度利用，在媒介上傳播造成數(shù)據(jù)泄露。公眾對居民電子健康檔案共享利用持保守態(tài)度，只有24.06%的公眾對電子健康檔案隱私保護(hù)現(xiàn)狀滿意。[9]由此可見，電子健康檔案數(shù)據(jù)泄露問題需重點(diǎn)關(guān)注。

四、居民電子健康檔案建設(shè)對策

（一）制定居民電子健康檔案統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

我國可以借鑒國外建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身特點(diǎn)，形成具有中國特色的居民電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)體系。德國學(xué)者貝因克提出建立面向利益相關(guān)者的基于區(qū)塊鏈的電子健康檔案架構(gòu)，此架構(gòu)在數(shù)據(jù)安全性、可追溯性和智能合約的自動化方面有所改進(jìn)和提升。[10]標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是居民電子健康檔案實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通互操作的重要保障之一。我國應(yīng)健全居民電子健康檔案的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，明確居民電子健康檔案的責(zé)任主體、所有權(quán)、使用權(quán)、保管單位，建立統(tǒng)一的信息獲取、修改、共享標(biāo)準(zhǔn)和傳輸協(xié)議。此外，還可通過監(jiān)管牽頭、行業(yè)協(xié)作、開源開放等方式來推進(jìn)健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化工作，[11]做到“必填項(xiàng)一個不落、選填項(xiàng)能填必填、追根溯源更新及時”，為不同機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)授權(quán)調(diào)閱、共享、互認(rèn)奠定基礎(chǔ)。

（二）重視并逐步提高居民電子健康檔案質(zhì)量

為提高居民電子健康檔案質(zhì)量，不僅要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，還要從意識層面強(qiáng)化社會檔案意識，從根源上提升檔案質(zhì)量并促成價值實(shí)現(xiàn)。居民需配合提供準(zhǔn)確的健康信息，積極參與自身電子健康檔案建設(shè)；建檔人員需加強(qiáng)專業(yè)能力和職業(yè)道德修養(yǎng)，根據(jù)已有的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)做好檔案鑒定和利用工作。鼓勵合理量化建檔人員的工作量，發(fā)揮績效評價激勵作用，摸清建檔底數(shù)、提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、減少重復(fù)建檔，并向公眾普及建設(shè)電子健康檔案的必要性和重要價值。我國正處于建設(shè)居民電子健康檔案的“窗口期”，提高社會檔案意識有助于提升公民對健康檔案的重視程度，充分發(fā)揮檔案價值，建設(shè)高質(zhì)量的居民電子健康檔案。

（三）促進(jìn)居民電子健康檔案共享利用

我國居民電子健康檔案建檔率較高，但開放利用較為滯后。為促進(jìn)居民電子健康檔案的共建共享和開放利用，需從平臺建設(shè)、基層管理兩個方面入手。一方面，應(yīng)建立起統(tǒng)一的交互式健康檔案平臺。通過云技術(shù)縱向構(gòu)建省、市、縣（區(qū)）三級健康檔案平臺，橫向促進(jìn)居民信息、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障信息的共享、互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同，為居民提供分級、連續(xù)、安全、便捷的醫(yī)療健康服務(wù)，[12]消除數(shù)據(jù)壁壘擺脫信息孤島，從而建立一個全國范圍內(nèi)互通互認(rèn)的居民電子健康檔案信息平臺。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)基層對健康檔案的管理。北京市順義區(qū)曾召開居民電子健康檔案建檔工作協(xié)調(diào)會，鼓勵鎮(zhèn)政府協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提高轄區(qū)數(shù)據(jù)收集和利用效率。應(yīng)鼓勵有條件的地方逐步取消紙質(zhì)檔案，向居民個人公開電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)“健康管理在基層”的重要目標(biāo)。各地應(yīng)在依法保護(hù)個人隱私的前提下，進(jìn)一步優(yōu)化居民電子健康檔案在線調(diào)閱和開放使用的服務(wù)渠道及交互形式，[13]有效提高居民電子健康檔案的利用率。

（四）加大居民電子健康檔案安全保障

居民電子健康檔案是詳盡、準(zhǔn)確記錄一個人健康狀況的記事簿，具有動態(tài)、易變的特性。隨著社會信息化程度不斷提升，數(shù)據(jù)泄露問題也日益突出。因此，我國可以從以下三個方面加強(qiáng)電子健康檔案的安全管理：首先，完善電子健康檔案隱私保護(hù)的法律法規(guī)?，F(xiàn)階段，居民電子健康檔案隱私保護(hù)的法律法規(guī)較為零散，缺少專門性規(guī)定。因此，我國應(yīng)當(dāng)出臺相關(guān)法律詳細(xì)規(guī)定居民電子健康檔案在規(guī)劃、創(chuàng)建、保管、利用和銷毀階段的隱私保護(hù)，明確數(shù)據(jù)歸屬，強(qiáng)化電子健康檔案隱私保護(hù)的監(jiān)管體制。[14]其次，依托高度安全可靠的運(yùn)行保障平臺。居民電子健康平臺有數(shù)億人的隱私，為保障平臺安全運(yùn)行可以運(yùn)用匿名隱私算法，并將口令驗(yàn)證、IP地址驗(yàn)證、時間控制等接入實(shí)現(xiàn)權(quán)限控制內(nèi)容，[15]加強(qiáng)前端控制和全過程管理，減少數(shù)據(jù)被篡改和盜取的風(fēng)險。最后，完善電子健康檔案信息泄露通知制度。建立信息泄露通知制度可以有效追蹤泄露信息和責(zé)任人，啟動應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，是完善我國電子健康檔案隱私保護(hù)體系的重要一環(huán)。

一份完整而系統(tǒng)的電子健康檔案不僅可以全面反映居民的健康問題，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化，還是行政部門和衛(wèi)生部門收集基層醫(yī)療信息的重要渠道。而居民電子健康檔案建設(shè)是一個漫長且艱難的過程，在這個過程中，我們必須明確現(xiàn)階段主要問題，加速推進(jìn)法律標(biāo)準(zhǔn)、共享利用、安全保障等方面的研究，使理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，為居民電子健康檔案建設(shè)保駕護(hù)航。

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作者單位：1.四川大學(xué)公共管理學(xué)院

2.云南大學(xué)歷史與檔案學(xué)院