洪春霞 馬閃珊 呂世文

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，由于患者心功能不全、心臟射血功能降低，造成肺部淤血，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)滲出性病變和水腫，加上自身免疫功能降低，使得肺部易受到細(xì)菌感染，進(jìn)而引發(fā)肺炎；而肺炎又會(huì)加重心力衰竭的癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭急性加重或死亡[1-2]。阿米卡星是氨基糖苷類抗生素，具有強(qiáng)效抑菌的作用，能減輕肺部炎癥[3]。磷酸肌酸鈉可營(yíng)養(yǎng)心臟肌群，保護(hù)細(xì)胞膜，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心臟功能，同時(shí)有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[4]。目前關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用于心力衰竭合并細(xì)菌性肺炎患者的療效及機(jī)制研究較少。因此，本研究對(duì)注射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿米卡星在心力衰竭合并細(xì)菌性肺炎患者中的應(yīng)用效果作一觀察，以期為臨床治療方案提供新思路，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年3月至2021年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院收治的82 例心力衰竭合并細(xì)菌性肺炎患者為研究對(duì)象，其中予注射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿米卡星治療41 例，為觀察組；僅阿米卡星治療41 例，為對(duì)照組。觀察組男25 例，女16例；年齡43～71（56.74±5.45）歲；體重指數(shù)（22.46±1.95）kg/m2；心力衰竭病程（3.49±0.96）年；細(xì)菌性肺炎病程（3.13±0.64）d；紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)11 例。對(duì)照組男22 例，女19 例；年齡44～70（54.92±6.18）歲；體重指數(shù)（21.98±2.06）kg/m2；心力衰竭病程（3.75±1.04）年；細(xì)菌性肺炎病程（2.95±0.58）d；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)9 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、心力衰竭病程、細(xì)菌性肺炎病程、NYHA心功能分級(jí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)肺部影像學(xué)檢查和痰培養(yǎng)證實(shí)合并細(xì)菌性肺炎；（3）NYHA 心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；（4）意識(shí)清晰，依從性良好，可配合完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重疾?。唬?）合并其他部位感染；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；（5）合并肺氣腫、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等其他肺部疾??；（6）對(duì)注射用磷酸肌酸鈉、阿米卡星過(guò)敏。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：YI5624），所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、平喘、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。（1）對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予阿米卡星（規(guī)格：1 mL:0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021246，成都海通藥業(yè)有限公司）0.3 g（溶于250 mL 0.9%氯化鈉溶液中）靜脈滴注，1 次/d。（2）觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予注射用磷酸肌酸鈉[規(guī)格：1.0 g（按C4H8N3Na2O5P計(jì)），國(guó)藥準(zhǔn)字：H20203110，安徽先鋒制藥有限公司]0.2g（溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中）聯(lián)合阿米卡星0.3 g（溶于250 mL 0.9%氯化鈉溶液中）靜脈滴注，1 次/d。治療2 周后評(píng)價(jià)療效。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療2 周后，觀察并比較兩組患者肺炎療效，癥狀改善時(shí)間，心功能指標(biāo)，應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)，血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP）水平變化，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率等。（1）肺炎療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]：臨床癥狀及體征無(wú)明顯緩解，X 線檢查顯示肺部陰影無(wú)明顯縮小為無(wú)效；臨床癥狀及體征明顯緩解，X 線檢查顯示肺部陰影明顯縮小為有效；臨床癥狀及體征消失，X 線檢查顯示肺部陰影基本或完全消失為顯效?？傆行?（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）心功能指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）；使用美國(guó)GE 公司Voluson E8 彩色多普勒超聲儀測(cè)定。（3）應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)包括丙二醛（malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）。采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定血清MDA 水平，改良Hafeman 氏法測(cè)定血清GSH-Px 水平，氮藍(lán)四唑法測(cè)定血清SOD 水平。（4）采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PCT、NT-proBNP 水平，免疫比濁法測(cè)定血清CRP 水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺炎療效比較 觀察組總有效率為92.68%，明顯高于對(duì)照組的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肺炎療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較 觀察組退熱、咳嗽消失、氣喘消失、肺部濕啰音消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較（d）

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前LVEF、LVESd、LVEDd 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療2 周后觀察組LVEF 明顯高于對(duì)照組，LVESd、LVEDd 均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較 兩組患者治療前血清MDA、GSH-Px、SOD 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療2 周后觀察組血清MDA 水平明顯低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后血清PCT、CRP、NT-proBNP水平比較 兩組患者治療前血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療2 周后觀察組血清PCT、CRP、NT-proBNP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平比較

2.6 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間出現(xiàn)腎臟毒性2 例，皮膚過(guò)敏1 例，胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%（4/41）；對(duì)照組出現(xiàn)腎臟毒性2 例，聽(tīng)力損傷1 例，皮膚過(guò)敏1 例，胃腸道反應(yīng)1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.20%（5/41）。兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心力衰竭與肺炎可相互促進(jìn)，致使患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧供應(yīng)不足等現(xiàn)象，導(dǎo)致病情加重[7-8]。研究表明，心力衰竭合并細(xì)菌性肺炎的主要病原菌為革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，而阿米卡星對(duì)這些病原菌較為敏感，可作為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥的重要參考[9]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組單獨(dú)使用阿米卡星治療2 周后的總有效率為73.17%，提示阿米卡星治療肺炎的療效尚可。筆者分析原因，可能是阿米卡星能破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)生成，起到抑菌的作用，抗菌譜廣泛，尤其對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等效果顯著[10-11]。

磷酸肌酸鈉是一種心肌保護(hù)藥物。周德明等[12]報(bào)道，使用注射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿卡米星治療嚴(yán)重肺部感染合并心力衰竭的高齡患者，可明顯降低心肌酶譜和腦鈉肽水平，起到心肌保護(hù)的作用，從而改善心室功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療2 周后的總有效率、LVEF 均明顯高于對(duì)照組，退熱、咳嗽消失、氣喘消失、肺部濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組，LVESd、LVEDd 均明顯低于對(duì)照組；以上結(jié)果提示注射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿米卡星治療可緩解患者臨床癥狀，改善心功能，提高臨床療效。筆者分析原因在于磷酸肌酸鈉進(jìn)入人體后以磷酸肌酸形態(tài)保存，作為骨骼肌和心肌的重要化學(xué)能量?jī)?chǔ)備，有利于三磷酸腺苷能量再合成，從而改善心肌收縮能量代謝，提高心功能；同時(shí)磷酸肌酸鈉還可阻止三磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板聚集，改善缺血區(qū)域微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血流量，糾正缺血與缺氧癥狀，降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血癥狀，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸[13]。研究表明，磷酸肌酸鈉還能降低白細(xì)胞介素-6、超敏CRP等炎癥因子的表達(dá)，提高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 水平，在一定程度減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥的消退[14]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，氧化應(yīng)激反應(yīng)在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[15]。在正常狀態(tài)下，氧自由基形成量與清除量維持動(dòng)態(tài)平衡；當(dāng)發(fā)生心肌缺血時(shí)，機(jī)體氧自由基會(huì)大量生成，如果抗氧化系統(tǒng)的清除能力較弱，最終可造成代謝失衡，氧自由基對(duì)細(xì)胞膜脂質(zhì)形成攻擊、破壞，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞毒效應(yīng)，促使心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)加重肺部感染病情[16]。MDA、GSH-Px、SOD 均為氧化應(yīng)激指標(biāo)，其中MDA 為膜脂過(guò)氧化產(chǎn)物，可加重膜損傷；而SOD、GSH-Px 可起到抗氧化作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療2 周后血清MDA 水平明顯低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD 水平均明顯高于對(duì)照組；這表明注射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿米卡星治療可減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解應(yīng)激狀態(tài)。筆者分析原因，可能是由于心肌缺血、缺氧和機(jī)體炎癥可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，而磷酸肌酸鈉可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善局部微循環(huán)，進(jìn)而改善心肌缺血、缺氧癥狀，同時(shí)起到一定的抗炎作用，最終減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。研究指出，PCT、CRP 可反映肺炎嚴(yán)重程度，也可評(píng)估心力衰竭狀態(tài)[19-20]。NT-proBNP 是評(píng)價(jià)心力衰竭患者病情及預(yù)后的重要因子，且在發(fā)生細(xì)菌性肺炎時(shí)明顯升高[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療2 周后血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平均明顯低于對(duì)照組；提示注射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿米卡星治療可降低血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平，有利于減輕機(jī)體炎癥，改善心力衰竭情況。最后筆者觀察藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿米卡星治療心力衰竭合并細(xì)菌性肺炎患者的安全性良好。

綜上所述，注射用磷酸肌酸鈉聯(lián)合阿米卡星治療心力衰竭合并細(xì)菌性肺炎安全有效，能有效緩解患者臨床癥狀，改善心功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平。