曹利華，吳玉輝，董丹丹，楊曉新

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與重癥三科二病區(qū)，鄭州 450000

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，是目前對人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤[1]。近年來，世界范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率和病死率均升高，在發(fā)達(dá)國家更為明顯，在中國，許多地區(qū)肺癌發(fā)病率呈增長趨勢[2]。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的國家和地區(qū)，肺癌的發(fā)病率和病死率均是男性高于女性，且60 歲以上患者病死率較高[3]。據(jù)調(diào)查，肺癌的發(fā)生主要與吸煙、職業(yè)、飲食因素有關(guān)[4]。老年肺癌患者的主要臨床癥狀為咳嗽、咯血、發(fā)熱等，約35%的患者以咯血為首發(fā)癥狀，21%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。目前臨床上針對老年肺癌患者多采取心理干預(yù)方案緩解其負(fù)性情緒，但單一的干預(yù)內(nèi)容完整度不足，患者容易再次出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[7]。時機(jī)理論將患者的疾病分為5 個階段，在不同疾病階段為患者提供動態(tài)、正確、理想的護(hù)理措施，使患者樹立樂觀面對疾病的心態(tài)[8]。本研究探討基于時機(jī)理論的心理干預(yù)在老年肺癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2020年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代肺癌診斷治療學(xué)》[9]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為肺癌；②認(rèn)知功能正常，可正常交流溝通；③年齡﹥60 歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病；②合并嚴(yán)重精神疾病；③合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入150 例患者。根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為A 組（n=77，基于時機(jī)理論的心理干預(yù)）和B 組（n=73，常規(guī)心理干預(yù)）。兩組患者的性別、年齡、病理類型、文化程度、腫瘤直徑、手術(shù)時間、TNM 分期[10]及婚姻狀況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：患者入院時，熱情接待患者，為患者準(zhǔn)備床單位，幫助患者辦理入院手續(xù)，將患者帶到病房并介紹病區(qū)環(huán)境，告知患者住院注意事項，如休息時間、家屬探視時間、陪護(hù)要求、防止滑倒墜床等。患者出院前，通知患者出院時間。幫助患者做好出院準(zhǔn)備，對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括生活作息、飲食結(jié)構(gòu)、治療用藥等。

B 組患者給予常規(guī)心理干預(yù)。由心理醫(yī)師對患者進(jìn)行心理評估，根據(jù)患者的心理健康狀況進(jìn)行心理干預(yù)。老年肺癌患者不僅承受身體上的疼痛，還可能會因為對腫瘤的恐懼而對生活失去希望，因此對患者的心理干預(yù)十分必要。護(hù)理人員積極熱情地為患者及家屬介紹病情、病因，對患者提出的疑問進(jìn)行解答，盡可能地滿足患者的需求，提高患者及家屬對疾病知識的了解程度。護(hù)理人員與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者的性格特點、家庭背景、教育情況等，認(rèn)真耐心地聽取患者意見，根據(jù)患者需求對病房進(jìn)行適當(dāng)改變，使病房溫馨舒適。指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂，幫助患者緩解不良情緒、樹立康復(fù)的信心。對于腫瘤癥狀不嚴(yán)重的患者，可提供太極拳的視頻和場地，分散患者注意力，使患者保持愉悅的心情。對于癥狀較嚴(yán)重的患者，可給予中醫(yī)針灸治療、催眠暗示等緩解其臨床癥狀及不良情緒。鼓勵患者與患者之間溝通交流，分享治療心得，彼此給予鼓勵。鼓勵患者家屬陪伴、親朋好友探訪，使患者感受家庭的支持，減輕患者的害怕與恐懼。

A 組患者給予基于時機(jī)理論的心理干預(yù)。成立干預(yù)小組，包括1 名精神學(xué)專家，對患者進(jìn)行精神評估分析；1 名心理學(xué)專家，對患者的心理健康狀況進(jìn)行評估分析；1 名主治醫(yī)師，對患者進(jìn)行治療；3 名腫瘤學(xué)?？谱o(hù)士，配合主治醫(yī)師完成相關(guān)工作，學(xué)歷要求本科及以上，并且擁有3年以上相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗；1 名主管護(hù)師為護(hù)理組長，對3 名護(hù)士進(jìn)行關(guān)于實際理論、心理護(hù)理的相關(guān)知識培訓(xùn)和考核；1 名腫瘤學(xué)專家，負(fù)責(zé)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行肺癌相關(guān)知識健康指導(dǎo)，并結(jié)合以上醫(yī)護(hù)人員整理出一本關(guān)于肺癌的宣教手冊向患者發(fā)放。①診斷期。護(hù)理人員向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，在此期間患者容易出現(xiàn)緊張情緒，護(hù)理人員應(yīng)給予患者安慰和鼓勵，指導(dǎo)患者深呼吸，緩解緊張、恐懼的情緒，可根據(jù)患者感興趣的話題進(jìn)行交流，與患者建立良好的關(guān)系，讓患者談及生活中美好的故事，使患者對生活充滿希望。②穩(wěn)定期。告知患者及家屬疾病發(fā)生的原因、治療和護(hù)理方案，為患者建立檔案，包括患者的基本資料、家庭情況、聯(lián)系方式等，主治醫(yī)師和精神學(xué)專家可通過開展講座或查房等方式普及講解疾病相關(guān)知識及患者可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒，并指導(dǎo)患者緩解不良情緒。③出院準(zhǔn)備期。對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉及復(fù)查注意事項。告知患者用藥劑量、時間及方法，患者應(yīng)食用營養(yǎng)豐富、易消化的食物，告知患者定時進(jìn)行肺部功能鍛煉，每天進(jìn)行深呼吸和腹式呼吸鍛煉，告知患者復(fù)查時間、地點和流程等。④調(diào)整期。由于疾病給患者家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，容易使患者對家庭產(chǎn)生愧疚心理，醫(yī)院定期組織患者交流活動，鼓勵患者互換聯(lián)系方式、交流和分享心得，及時幫助患者緩解出院后的不良心理，護(hù)理人員定期進(jìn)行電話隨訪，對患者的疑問耐心解答。⑤適應(yīng)期?；颊呱顮顟B(tài)平穩(wěn)后，醫(yī)護(hù)人員定期與患者家屬溝通，了解患者情緒變化，根據(jù)患者病情指導(dǎo)并督促患者用藥，合理飲食的同時指導(dǎo)患者運動，幫助患者控制情緒，護(hù)理人員定期對患者進(jìn)行入戶隨訪，了解并評估患者的心理狀態(tài)，對患者的不良情緒進(jìn)行及時疏導(dǎo)，糾正患者的錯誤想法。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 負(fù)性情緒 采用修訂焦慮自評量表中文版（self-rating anxiety scale-Chinese revised，SAS-CR）[11]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[12]評估干預(yù)前和干預(yù)3 個月后兩組患者的負(fù)性情緒。SAS-CR 自評結(jié)束后，將各個條目得分相加乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分；SDS 自評結(jié)束后，將各個條目得分相加乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS-CR 評分﹤50 分表明心理狀況正常，≥50 分表明存在焦慮癥狀，評分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。SDS 評分﹤53分表明心理狀況正常，≥53 分表明存在抑郁癥狀，評分越高表明抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用癌癥治療功能評價量表-共性模塊（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）[13]評價干預(yù)前和干預(yù)3 個月后兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理狀況（7 個條目，0～28分）、社會/家庭狀況（7 個條目，0～28 分）、情感狀況（6 個條目，0～24 分）、功能狀況（7 個條目，0～28 分）4 個維度27 個條目?？偡譃?08 分，評分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.3.3 住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況 比較兩組患者的住院時間及不良反應(yīng)總發(fā)生率，不良反應(yīng)包括口干、食欲缺乏、便秘、貧血。

1.3.4 出院時滿意度 采用自制滿意度調(diào)查問卷評價出院時患者對護(hù)理工作的滿意度，包括護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、健康宣教、操作技能、出院指導(dǎo)，每項滿分均為100 分，評分越高表明患者的滿意度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，效度系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS-CR 和SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)3 個月后，兩組患者SAS-CR 和SDS 評分均明顯低于本組干預(yù)前，A 組患者SAS-CR 和SDS 評分均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS-CR 和SDS 評分的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者FACT-G 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)3 個月后，兩組患者FACT-G 各維度評分均明顯高于本組干預(yù)前，A 組患者FACT-G 各維度評分均明顯高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者FACT-G 評分的比較

2.3 住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

A 組患者的住院時間為（18.36±2.15）天，明顯短于B 組患者的（20.41±2.31）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.629，P﹤0.01）。A 組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為50.65%（39/77），明顯低于B 組患者的82.19%（60/73），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.615，P﹤0.01）（表4）。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.4 出院時滿意度的比較

A 組患者出院時對護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、健康宣教、操作技能、出院指導(dǎo)的滿意度評分均明顯高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表5）

表5 兩組患者出院時滿意度評分的比較

表5 兩組患者出院時滿意度評分的比較

組別A組（n=77）B組（n=73）t值P值服務(wù)態(tài)度98.23±1.77 95.25±2.32 8.873 0.000健康宣教94.45±3.38 88.46±3.35 10.895 0.000操作技能96.35±2.42 93.66±2.47 6.736 0.000出院指導(dǎo)95.16±3.03 90.32±3.42 9.185 0.000

3 討論

老年肺癌患者預(yù)后不佳，約80%的老年肺癌患者在診斷后1年內(nèi)死亡，生存期較短[14]。肺癌的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床研究表明，常年吸煙是老年肺癌的病因之一，主動吸煙與被動吸煙均會增加患病風(fēng)險[15]。多數(shù)早期老年肺癌患者的臨床癥狀不明顯，通常因為出現(xiàn)刺激性干咳、咯血而就醫(yī)，隨著病情發(fā)展，多數(shù)患者會出現(xiàn)癌痛、呼吸困難、咯血加重等癥狀[16]。臨床對于老年肺癌的治療一般以手術(shù)治療和化療為主，手術(shù)會造成呼吸功能不全、心律失常、肺不張等并發(fā)癥，化療不良反應(yīng)較多，一般會出現(xiàn)厭食、感染、脫發(fā)、肝腎功能減退等癥狀，導(dǎo)致患者情緒低落，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[17]。

焦慮、抑郁是兩種比較常見的負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為恐懼、害怕、緊張不安等，時常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心慌、胸悶、暈厥等癥狀[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，在中國，約20%的惡性腫瘤患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，在老年肺癌患者中，焦慮發(fā)生率達(dá)40%，抑郁發(fā)生率達(dá)38%，對患者的生活質(zhì)量影響極大，因此，臨床上選擇合適的護(hù)理干預(yù)方法十分重要[19]。傳統(tǒng)的護(hù)理主要通過了解患者的生理和心理狀況，檢測患者的生命體征變化，保證患者的治療和護(hù)理安全，根據(jù)患者病情進(jìn)行飲食指導(dǎo)，通過與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者的性格特點，認(rèn)真耐心地對患者的疑惑進(jìn)行解答，指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂等，幫助患者緩解不良情緒，樹立康復(fù)治療的信心[20]。隨著傳統(tǒng)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量已成為評價腫瘤患者治療效果的重要指標(biāo)[21]?；跁r機(jī)理論的心理干預(yù)主要是根據(jù)患者的病情變化，評估患者不同階段的需求并滿足其要求，它以時機(jī)理論為指導(dǎo)框架，為患者制訂個體化干預(yù)方案，并對患者家屬進(jìn)行疾病和護(hù)理知識的講解，給予患者家庭情感支持，使患者保持良好、積極的心態(tài)，從而達(dá)到良好的治療和護(hù)理效果[22]。時機(jī)理論在臨床上主要應(yīng)用于心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，并取得了明顯的效果[23]。在老年肺癌患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒時，以時機(jī)理論為指導(dǎo)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，能夠緩解患者的焦慮、抑郁情緒[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后，兩組患者SAS-CR 和SDS 評分均明顯低于本組干預(yù)前，A 組患者SAS-CR 和SDS 評分均明顯低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。表明基于時機(jī)理論的心理干預(yù)可有效改善老年肺癌患者的焦慮、抑郁情緒。分析原因可能是患者出院后，醫(yī)護(hù)人員一直與患者保持聯(lián)系，能夠動態(tài)了解患者用藥、飲食、情緒等情況，在患者出現(xiàn)不良情緒時，能夠及時糾正與安慰，同時也會鼓勵患者回歸社會，幫助患者提高自信心，還會讓家屬多與患者交流，提高患者對家庭的歸屬感，使患者保持樂觀積極的心態(tài)。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后，兩組患者FACT-G各維度評分均明顯高于本組干預(yù)前，A 組患者FACT-G 各維度評分均明顯高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。表明基于時機(jī)理論的心理干預(yù)可有效提高晚期肺癌患者的生活質(zhì)量。分析原因可能是患者每個階段的需求都得到了正視與滿足，護(hù)理人員向家屬宣教疾病相關(guān)知識并教會其傾聽患者內(nèi)心想法，患者通過醫(yī)院組織的活動找到患友，與其互動，吐露心聲，相互鼓勵，使患者以積極的心態(tài)面對疾病，提高自信心，減輕心理壓力，從而提高了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，A 組患者的住院時間明顯短于B 組，不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于B 組，出院時對護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、健康宣教、操作技能、出院指導(dǎo)的滿意度評分均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。表明基于時機(jī)理論的心理干預(yù)能夠縮短老年肺癌患者的住院時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。這可能是因為醫(yī)護(hù)人員通過對患者的不良情緒及時進(jìn)行疏導(dǎo)，對患者的錯誤想法進(jìn)行糾正，減輕了焦慮、抑郁情緒，從而提升了患者對護(hù)理人員的信任度及滿意度。

綜上所述，基于時機(jī)理論的心理干預(yù)可有效緩解老年肺癌患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，縮短住院時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。