辛穎　熱依拉木

圖/視覺中國

糖尿病用藥從沒有這么緊張過。

2023年4月初，在北方一所四線城市的三甲醫(yī)院，降糖藥司美格魯肽斷貨持續(xù)了將近兩周。該院內分泌科一位副主任醫(yī)師只能為來開藥的糖尿病患者，暫尋其他藥品替代。

病友們都在討論，減肥的人在“搶”降糖藥，原因是2017年問世的司美格魯肽注射液，在2021年獲批減肥適應癥后火爆全球，就連特斯拉CEO（首席執(zhí)行官）埃隆·馬斯克也公開他的減肥秘訣：斷食和司美格魯肽。

司美格魯肽注射液在中國目前僅獲批用于治療二型糖尿病，但名人效應已將其推成“減肥神藥”。

“不夸張的說，幾乎每天都有減肥的人來科里咨詢這款藥，之前每周能補一次貨，一次能進兩三百支，到貨最多三天就沒了?！鄙鲜鰞确置诳漆t(yī)生介紹，確實會給一部分沒有糖尿病，但急需減重來維持健康，且生活干預方式確實無效的患者開藥。

今年感覺更緊張了，補貨周期變長，在醫(yī)院外想買到這款藥也更難。一家省會城市的連鎖藥店負責人介紹，3月賣的還是去年進貨的庫存，今年再沒進到過新貨。網上藥店、醫(yī)美機構，甚至社交平臺的個人賬號上，會時有司美格魯肽的售賣信息，購買者趨之若鶩，但斷貨也是常態(tài)。

“為了最大程度保障糖尿病患者用藥，現在只給醫(yī)院供貨?！彼久栏耵旊牡纳a廠家諾和諾德的一位員工告訴《財經》記者。

僅2022年，這款藥為諾和諾德帶來約118億美元營收。其中，在中國市場收入就達約20.85億元，而這僅僅是其在中國的第一個完整銷售年。

諾和諾德相關負責人告訴《財經》記者，用于長期體重管理的司美格魯肽2.4毫克注射劑，目前在中國的研發(fā)III期臨床試驗已經結束，我們希望今年向中國藥監(jiān)部門遞交在中國的上市申請。

其實用“糖尿病藥”來減重，并不是新鮮事，但隨著減重適應癥有望獲得監(jiān)管部門認可，一個前所未有規(guī)模的市場也被打開。

根據《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》，已有超過50%的成年人和20%的學齡兒童超重或肥胖。

“新冠疫苗之后，減肥藥或將是下一個國民級別的藥品市場，當然這個過程中也伴隨著藥品濫用等安全問題需要規(guī)范解決?！眲?chuàng)瑞與點石創(chuàng)堅基金合伙人唐浩夫說。

受缺貨影響最大的，是剛開始用藥兩三次的糖尿病患者，效果還沒有充分達到預期，這個時候停藥相當于中斷治療。醫(yī)生們在想辦法用其他的同類型藥品替代。

諾和諾德生產的司美格魯肽，是一款胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，從而達到降低血糖和減輕體重的作用。

上述內分泌科醫(yī)生為患者提供兩種換藥的替代方案，一款是禮來公司生產的度拉糖肽，“其實這款藥偶爾也斷貨，GLP-1這類降糖藥都是比較緊俏的，只不過沒有那么多的減肥的患者用，相對好一些”。

還有一款國產的洛塞那肽注射液，也會被醫(yī)生用來應急?！拔覀冡t(yī)院沒有進這款藥，周圍的藥店有賣?！鄙鲜鰞确置诳漆t(yī)生說，如果遇到實在沒藥的情況，患者也同意，就考慮推薦他去藥店先買一次應急。

這些藥的共同點都是每周注射一支，采取皮下注射，患者開藥回家后，自己可以在腹部、大腿或上臂用藥。

等醫(yī)院有藥了，醫(yī)生就讓患者趕緊多備上兩支。

“大部分能給開兩個月的用藥，最多按照慢病長處方也不能超過三個月的劑量。”上述內分泌科醫(yī)生說。

急需這款藥的主要人群是初發(fā)的、剛確診的二型糖尿病患者?！安〕谭浅ｉL的，比如已經有15年以上甚至20年以上的糖尿病患者，效果就不太理想了，所以住院患者用的比較少。”上述內分泌科醫(yī)生介紹。

在門診開藥的患者中，也包括一些沒有糖尿病，單純性肥胖的人群。此前一位廣東的醫(yī)生也公開介紹，司美格魯肽的超重/肥胖適應癥在廣東省備案，因此確有需求的患者可以超適應癥開具司美格魯肽。

上述內分泌科醫(yī)生給減重患者開處方的明確標準是，體重指數（BMI）≥28，病人確實急需要減體重，而且已經嘗試過生活方式干預，效果不好的情況。

這款降糖藥有減體重的作用，適應癥現在還沒獲批，說明書里頭也沒有，雖然在國外已經批準可以用于減肥，但上述內分泌科醫(yī)生認為，“那些其實并沒有超重的患者開藥肯定不行，尤其不建議沒有醫(yī)囑的情況下隨意用藥?！?/p>

使用司美格魯肽，主要的反應就是胃腸道反應，比如惡心、嘔吐、拉肚子、食欲下降，需要和醫(yī)生保持溝通，而且體重下降過快或者處于消瘦的狀態(tài)，會影響到維生素的攝入營養(yǎng)狀態(tài)，女性的話會影響月經，還有可能脫發(fā)。

和所有減肥產品一樣，使用司美格魯肽減重的人群在停藥后不控制飲食，體重也會反彈?！半m然反彈幅度比那些‘廣告藥’能小，但關鍵還是堅持健康的生活方式，不能依賴藥物。”上述內分泌科醫(yī)生說。

減肥人群在醫(yī)院很難買到這款藥，于是開始嘗試其他途徑。

4月14日，《財經》記者在抖音搜索“司美格魯肽”，出現很多相關科普視頻，在視頻的評論區(qū)有用戶暗示有貨，其中一位用戶在私信窗口直接報價600元一支（1.5毫升），這比正規(guī)網絡藥店銷售的695元一支要便宜，也比已經進入醫(yī)保目錄的公立醫(yī)院售價470元更高。

最關鍵的是對方不需要出示處方，打錢就能發(fā)貨。

單純想減肥的李鋒（化名），就苦于拿不到處方，“有網友分享的經驗是，自己P一張?zhí)幏皆诰W絡藥店買藥”，李鋒不想冒這個風險，于是，他托關系找到當地的一家三甲醫(yī)院，“說是可以給開處方拿藥，但滿懷期待地到醫(yī)院以后被明確拒絕了”。

4月17日，《財經》記者再次關注上述在抖音視頻標價售藥者的主頁，已經顯示“該用戶被禁言”。

各網絡平臺已開始嚴查不規(guī)范售藥。小紅書發(fā)布治理公告稱，從2022年開始就對分享夸大“司美格魯肽”等藥物減肥功效的內容進行治理。

李鋒也在尋找參加臨床試驗的機會，2022年8月，司美格魯肽注射液在中國用于減重適應癥的III期臨床試驗已完成，業(yè)內分析這將加快該適應癥在中國獲批的進度。

“有朋友在參加臨床試驗后的半年，就瘦了將近20斤。”李鋒注意到，今年新增的臨床試驗入組體重標準更低了，司美格魯肽2023年開啟了臨床試驗聚焦的適應癥是，作為低熱量飲食和增加體力活動的輔助治療，用于初始體重指數（BMI）≥24.0且<28.0kg/m^2（超重）且伴有至少一種體重相關合并癥，或BMI≥28.0且<30.0kg/m^2（肥胖）有或無體重相關合并癥的成人患者體重管理。

這周，李鋒已經聯系好了另一家三甲醫(yī)院的“關系”，想再去試一試能否拿到醫(yī)院開藥的機會。

隨著新的適應癥不斷開發(fā)，諾和諾德的產能提升問題更加迫切。

2023年3月，歐洲藥品管理局發(fā)布官方聲明稱，諾和諾德生產的司美格魯肽將面臨較長時間的短缺，預計這種短缺將持續(xù)整個2023年。因此，該局要求醫(yī)生優(yōu)先為糖尿病患者用藥，而不是將其作為減肥藥物出售。

在2023年初的年度股東大會上，諾和諾德公司管理層告訴投資者，制造瓶頸已經解決，美國和丹麥的生產正在擴大。

諾和諾德相關負責人也稱，2023年，已經增加了產品在中國市場的供應，以更好地幫助中國二型糖尿病患者。

然而，供應雖在持續(xù)增加，還是不確定何時才能到滿足市場需求的地步。因為“減肥”的沖擊太大。

司美格魯肽口服劑型已在中國啟動了針對減重的III期臨床試驗，旨在評估每日服用一次司美格魯肽50毫克片劑，在中國超重或肥胖成人中的療效和安全性。

口服劑型最早于2019年在美國獲批，用于結合飲食和運動以改善二型糖尿病患者的血糖控制，劑型為3毫克、7毫克和14毫克。

其后，研究人員做增加該藥劑量試驗，最終試驗數據顯示，堅持司美格魯肽片劑治療的2型糖尿病患者中，25毫克和50毫克劑量，可分別將受試者的體重減輕7公斤和9.2公斤，減重效果顯著優(yōu)于低劑量。

基于以上積極結果，諾和諾德預計將于2023年在美國和歐盟提交司美格魯肽片劑新規(guī)格的上市申請。

6月，諾和諾德將公布司美格魯肽片劑50毫克規(guī)格在美國、歐洲和日本超重或肥胖人群中的減肥數據。

更加便捷的口服劑型如果能夠獲批用于減重，肯定會更加受到患者的青睞。唐浩夫分析，新的劑型是否能解決產能問題并不清楚，“現有注射劑型產能難以快速擴大的瓶頸，應該是核心成分合成的技術上存在一定難度”。

諾和諾德的司美格魯肽注射液專利將在2026年到期，由此引發(fā)的專利糾紛仍未有定論。圖/IC

司美格魯肽的減肥適用癥，無疑會成為未來數年內藥企們爭奪最為激烈的一個陣地。

“減肥，具有極強的消費屬性，基本可以預判，未來會形成由進口藥為主的中高端市場，主要比拼的就是療效?！碧坪品驅Α敦斀洝酚浾叻治?。

跨國藥企中，禮來的GLP-1/GIP雙靶點激動劑糖尿病適應癥已經獲批，減肥適應癥也已經進入美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）的“快速通道”，正處于IND申報階段；輝瑞曾公布在研的口服GLP-1受體激動劑，適用于肥胖癥的治療計劃于2022年初開始III期臨床，2025年申報上市，2026年獲批上市。此外，默沙東、安進等均布局了第三代GLP-1減肥藥物。

而對國產藥企，圍繞專利已經過期的一代GLP-1利拉魯肽，仿制門檻最低。截至2022年7月，國內已有16家開發(fā)利拉魯肽的藥企。

進度最快的是華東醫(yī)藥，在2023年3月30日獲批糖尿病適用癥，成為國內首款獲批的利拉魯肽仿制藥。不過，用于肥胖或超重適應癥上市申請被暫停。對此，華東醫(yī)藥公開回應，審評暫停是因需要補充單項資料，預計此次暫停不會對該適應癥的最終獲批產生較大影響。此外，正大天晴、通化東寶、翰宇藥業(yè)的利拉魯肽產品也在上市申請中。

諾和諾德的司美格魯肽注射液專利將在2026年到期，雖然由此引發(fā)的專利糾紛仍未有定論，但華東醫(yī)藥、麗珠集團、石藥集團等國內藥企均著手布局仿制藥研發(fā)。其中，華東醫(yī)藥子公司九源基因自主研發(fā)的司美格魯肽已經進入臨床III期。

面向未來的第三代GLP-1減肥藥方面，目前國內僅有信達生物的GLP-1R/GCGR雙激動劑IBI362進入臨床III期，其他國內管線都處于臨床早期。

對跟進的國產“軍團”，唐浩夫認為最大的優(yōu)勢還是性價比，這與傳統(tǒng)藥企擅長的院內營銷不同，想掙到錢還要看“消費品”的營銷渠道誰能贏下來。