賈冬梅，郜元軍，李勝保，金曙，劉曉波，徐文，潘金戈

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)湖北省十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北 十堰 442000）

隨著科技水平的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)有了飛速發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡手術(shù)也有了極大的提高。由于人們對(duì)健康水平的重視，同步上消化道癌的檢出率也在不斷增加。一項(xiàng)研究報(bào)告了64 例上消化道同步惡性腫瘤，其中食管鱗癌和胃腺癌共34 例［1］。另一項(xiàng)研究報(bào)告了12 例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）治療同步多原發(fā)性早期食管癌和胃癌［2］。目前大多數(shù)關(guān)于同步雙原發(fā)食管癌和胃癌的報(bào)道均為晚期，失去了內(nèi)鏡手術(shù)的治療機(jī)會(huì)，也給患者帶來(lái)了較大的痛苦和較差的預(yù)后。目前，ESD 已經(jīng)被廣泛的用于早期食管癌及早期胃癌的治療［3-4］，就有ESD 同時(shí)治療食管和胃雙原發(fā)早期癌及癌前病變的病例。對(duì)此類(lèi)病例的研究報(bào)道較少，故筆者就湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院2014 年1 月1 日至2020 年10 月1 日共5 例同時(shí)ESD 治療食管和胃雙原發(fā)早期癌及癌前病變的療效及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析了湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院2014 年1 月1 日至2020 年10 月1 日行食管和胃行ESD 治療的5 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均同時(shí)成功實(shí)施ESD；②每處病變均由術(shù)后病理證實(shí)為早期癌或者癌前病變；③食管和胃不同部位的早期癌或者癌前病變的診斷時(shí)間在6 個(gè)月以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能同時(shí)成功實(shí)施ESD 的患者；②單純食管多原發(fā)癌或胃多原發(fā)癌患者；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；④臨床資料不完整的患者；⑤失訪患者。經(jīng)過(guò)分析有5 例患者，10 處病變符合上述要求納入本次研究。

1.2 ESD 治療過(guò)程及器械

所有內(nèi)鏡手術(shù)均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專(zhuān)家完成。5 例患者，10 處病變均成功完成ESD 治療。①病灶識(shí)別：食管病變采用Lugol's 碘溶液染色，胃部病變采用靛胭脂染色，病變邊緣顯示清楚以后，用DUAL 刀在離病灶周?chē)幾鰳?biāo)記。②黏膜下注射：在病變周?chē)帱c(diǎn)注射適量黏膜下注射液（美蘭生理鹽水），使其脫離固有肌層。③邊緣切開(kāi)：DUAL 刀沿標(biāo)記外切開(kāi)黏膜至黏膜下層。④黏膜下剝離：用DUAL 刀及IT 刀從固有肌層剝離病變正下方的黏膜下結(jié)締組織。根據(jù)需要重復(fù)黏膜下注射，確保剝離層始終在黏膜下層并盡量保證病變被完整剝離。⑤創(chuàng)面處理：對(duì)于有出血或者血管裸露的創(chuàng)面使用熱活檢鉗電凝、氬離子束凝固術(shù)（APC）以及鈦夾夾閉的方式處理創(chuàng)面。⑥標(biāo)本處理：將切下的病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛固定液固定送病理檢查，標(biāo)注口側(cè)緣、肛側(cè)緣以及距門(mén)齒距離用于病理檢查以評(píng)估兩側(cè)和垂直邊緣［5］。

1.3 術(shù)后治療和隨訪

ESD 后禁食禁水1 d，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑和抗生素［6］。根據(jù)患者情況，必要時(shí)留置胃腸減壓管，注意引流量和引流液顏色，注意有無(wú)胸痛、腹痛及腹部體征變化［7］。術(shù)后第3 天如無(wú)出血和氣腫，拔除胃管，流質(zhì)飲食。若有嘔血、黑便等遲發(fā)性出血癥狀，及時(shí)再次內(nèi)鏡檢查［7］。術(shù)后3、6 個(gè)月分別進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，必要時(shí)行碘染色或NBI放大內(nèi)鏡及CT、腫瘤標(biāo)志物等檢查。以后每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查。同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行電話(huà)隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者是否生存及復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)后追加的治療方式、術(shù)后生活質(zhì)量、及術(shù)后并發(fā)癥及處理方式等。最后一次隨訪時(shí)間為2021 年3 月31 日。

1.4 觀察指標(biāo)

病變大小以病理報(bào)告為準(zhǔn)。完全切除：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性稱(chēng)為完全切除［8］。水平和/或垂直切緣陽(yáng)性：內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，固定后每隔2～3 mm 垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤浸潤(rùn)為水平切緣陽(yáng)性，基底切緣見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)則稱(chēng)為垂直切緣陽(yáng)性［5］。水平切緣和垂直切緣陰性且沒(méi)有淋巴管和血管侵犯的標(biāo)本為治愈性切除，否則為非治愈性切除［5］。此外，超出ESD 適應(yīng)證的病變亦認(rèn)為是非治愈性切除［9］。術(shù)后并發(fā)癥包括ESD 后疼痛、發(fā)熱、出血、穿孔、狹窄，ESD 術(shù)后72 h 內(nèi)體溫＞37.3℃為定義為ESD 術(shù)后發(fā)熱，在ESD 術(shù)中見(jiàn)到食管周?chē)那煌馀K器為術(shù)中穿孔，ESD 術(shù)后在胸部CT 或X 線(xiàn)等檢查中發(fā)現(xiàn)明顯的縱隔及皮下氣腫時(shí)診斷為術(shù)后穿孔，當(dāng)內(nèi)窺鏡（直徑9.2 mm）不能通過(guò)ESD 術(shù)后潰瘍瘢痕時(shí)診斷為術(shù)后食管狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般情況

5 例患者中男4 例，女1 例；年齡64～71 歲，平均67 歲；1 例有高血壓病史，1 例有糖尿病病史，均無(wú)冠心病病史；4 例有長(zhǎng)期吸煙史，3 例有長(zhǎng)期飲酒史；1 例有食管癌家族史。病變位置：食管病變均為胸中段，胃竇2 例，賁門(mén)2 例，胃體1 例；1 例為環(huán)周病變。5 例患者的食管和胃部病變均為同時(shí)發(fā)現(xiàn)，且都完善了術(shù)前相關(guān)檢查，符合ESD 適應(yīng)證，并取得患者的知情同意。見(jiàn)表1。

表1 入選患者的一般情況

2.2 入選患者詳細(xì)的術(shù)后病理情況

5 例患者水平及垂直切緣均為陰性，且均為治愈性切除。食管病變長(zhǎng)軸為0.7～4.8 cm，平均2.18 cm；胃部病變長(zhǎng)軸為0.6～3.5 cm，平均1.94 cm。食管病變3 例為鱗狀細(xì)胞癌，2 例為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）；胃部病變1 例為黏膜內(nèi)腺癌，2 例為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN），2 例為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。見(jiàn)表2。

表2 入選患者詳細(xì)的術(shù)后病理情況

2.3 入選患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥和隨訪情況

5 例患者手術(shù)時(shí)間為50～130 min，平均93.8 min；住院時(shí)間為9～14 d，平均11.2 d。3 例患者有發(fā)熱，1 例患者有術(shù)后狹窄，沒(méi)有患者出現(xiàn)術(shù)后出血，且沒(méi)有患者術(shù)后疼痛≥4 分。5 例患者隨訪時(shí)間為3～24 個(gè)月，在隨訪期間無(wú)患者復(fù)發(fā)，1 例患者死亡，死亡原因不詳，另外4 例患者術(shù)后無(wú)特殊不適。見(jiàn)表3。

表3 入選患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥和隨訪情況

3 討論

在許多研究中（發(fā)表了970 多個(gè)案例）證明了ESD 用于食管早癌的安全性和有效性，技術(shù)成功率為99%［8,10］。此前有關(guān)于ESD 同時(shí)治療咽喉癌及淺表食管癌的報(bào)道［11］，也有外科手術(shù)同時(shí)治療晚期食管癌和胃癌的報(bào)道［12］，但是對(duì)于ESD 同時(shí)治療食管和胃早期癌及癌前病變的報(bào)道卻較少。隨著廣泛的內(nèi)鏡篩查，越來(lái)越多的消化道早癌被發(fā)現(xiàn)，據(jù)報(bào)道，食管癌合并胃癌的患者占胃鏡受檢人數(shù)的0.08%［13］。而在筆者報(bào)道的5 例患者中有3 例是因“進(jìn)食梗阻感、進(jìn)食胸骨后疼痛感以及咽部異物感”入院的，只有2 例患者是因“上腹部疼痛”入院的，可以看出多數(shù)患者是因?yàn)槭彻馨Y狀而進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的，因此在內(nèi)鏡檢查中筆者應(yīng)該更加仔細(xì)，不可忽視任何一個(gè)位置。

在本報(bào)道的5 例患者中有4 例是男性，4 例有吸煙史，3 例有飲酒史，1 例有食管癌家族史，符合食管癌及胃癌發(fā)病的高危因素。有研究表明，老年人機(jī)體免疫功能降低，對(duì)突變細(xì)胞的免疫監(jiān)視作用減弱，再則，致癌因素需長(zhǎng)期作用，因此多原發(fā)惡性腫瘤（multiple primary malignant neoplasm,MPMN）以高齡患者居多［13］，在筆者的報(bào)道中5 例患者中最大年齡為71 歲，最小64 歲，平均為67 歲，可以看出均為高齡患者，與上述研究具有一致性。我國(guó)胃癌發(fā)病以賁門(mén)癌高發(fā)為主要特征，故食管與賁門(mén)MPMN 檢出率相對(duì)較高［13］，筆者報(bào)道的5 例患者中有2 例胃部病變位置是賁門(mén)，與上述研究也是一致的，賁門(mén)病變需要翻轉(zhuǎn)胃鏡才能觀察清楚，故要求檢查者對(duì)內(nèi)鏡檢查要足夠熟練，且發(fā)現(xiàn)食管病變更應(yīng)警惕合并胃部病變。

對(duì)于ESD 治療同步多原發(fā)性早期食管癌和胃癌及癌前病變的方法也可以分為2 種：一種是食管和胃同時(shí)完成ESD，一種是分開(kāi)完成ESD；在上述兩種情況下又可以分為兩種步驟：一種是先切除食管病變，一種是先切除胃部病變。在筆者所報(bào)道的5 例患者均為同時(shí)完成ESD，且都是先切除胃部病變切除，可以看出術(shù)后住院時(shí)間、非治愈性切除率及術(shù)后并發(fā)癥并沒(méi)有因此而增加。在筆者的隨訪期間沒(méi)有患者復(fù)發(fā)，且所有患者無(wú)明顯不適，雖然有1 例死亡，該例患者是通過(guò)電話(huà)隨訪得知已經(jīng)死亡，但是死亡具體原因不詳，因此可以看出ESD 同時(shí)治療多原發(fā)性早期食管癌和胃癌及癌前病變的短期預(yù)后是較好的，可以避免患者行多次手術(shù)治療，減輕患者的痛苦及減少住院費(fèi)用。另外，有研究表明胃部ESD 常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是術(shù)中出血和遲發(fā)性出血，而食管ESD常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是穿孔和術(shù)后狹窄，如果同期行2 個(gè)病變的切除，有可能增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，處理起來(lái)相對(duì)比較棘手［7］。從筆者的研究可以看出平均手術(shù)時(shí)間為93.80 min，同時(shí)行ESD 會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高，因此，對(duì)于ESD 治療食管和胃雙原發(fā)早期癌及癌前病變是一次完成還在分次完成，還是直接外科手術(shù)或者放化療需要在術(shù)前完善相關(guān)檢查，結(jié)合患者的檢查結(jié)果在術(shù)前評(píng)估各種方法的風(fēng)險(xiǎn)，選擇對(duì)患者利益最大化的一種治療方案。

由于筆者的研究是回顧性、單中心且病例數(shù)較少，存在一定的回憶偏倚及偶然因素，目前對(duì)于該方面的研究較少，仍然存在較多的問(wèn)題。筆者的研究都是食管和胃同時(shí)完成ESD，沒(méi)有與分開(kāi)完成ESD 和直接外科手術(shù)或放化療進(jìn)行對(duì)比。因此需要更多大樣本、多中心的對(duì)比研究來(lái)證明。

綜上所述，對(duì)于食管和胃雙原發(fā)早期癌及癌前病變同時(shí)行ESD 是安全可行的且短期預(yù)后較好；在臨床工作中遇到年齡較大，有食管癌及胃癌發(fā)病危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)警惕上消化道多原發(fā)癌癥的發(fā)生；對(duì)于有ESD 適應(yīng)癥的食管和胃雙原發(fā)早期癌及癌前病變患者應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，為患者選擇利益最大的一種治療方案。