劉芳玲 李冠偉 宋洪燕 梁淑芹

腦卒中是我國(guó)老年人第1 位死亡原因，分為出血性腦卒中、缺血性腦卒中2 類(lèi)，其中缺血性腦卒中占比達(dá)到75%～90%，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率為145/10 萬(wàn)[1-2]。溶栓治療是臨床治療缺血性腦卒中的主要方法，時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療能改善腦微循環(huán)，恢復(fù)血流，從而降低腦損傷及缺血性腦卒中患者病死率、傷殘率，改善預(yù)后[3-4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)溶栓治療后腦卒中患者仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其中發(fā)病1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)到了5.59%，文獻(xiàn)[5]研究顯示，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)是合并基礎(chǔ)疾病、服藥依從性等多因素作用結(jié)果，且復(fù)發(fā)患者致殘率、病死率相較于首發(fā)患者更高。但因缺血性腦卒中發(fā)病人群以中老年人為主，且首發(fā)患者對(duì)疾病及二級(jí)預(yù)防的認(rèn)知不足，故對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)缺乏正確認(rèn)知，經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期患者表現(xiàn)出不同程度的復(fù)發(fā)恐懼，對(duì)康復(fù)期生活質(zhì)量影響較大[6]。當(dāng)前文獻(xiàn)對(duì)首發(fā)腦卒中溶栓治療患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了探究，并構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，確定相應(yīng)預(yù)防護(hù)理對(duì)策，但對(duì)患者康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平缺乏調(diào)查分析，暫未明確復(fù)發(fā)恐懼的影響因素，難以為臨床護(hù)理提供參考。鑒于此，本研究通過(guò)單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇我院2020 年1 月—2021 年12 月收治的接受溶栓治療的首發(fā)腦卒中患者共160 例為調(diào)查對(duì)象，納入條件：符合缺血性腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)??；發(fā)病4.5 h 內(nèi)接受溶栓治療；經(jīng)溶栓治療后患者病情穩(wěn)定；入院前無(wú)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題；發(fā)病3 個(gè)月內(nèi)未經(jīng)歷重大應(yīng)激性事件；能配合開(kāi)展調(diào)查，依從性良好。排除條件：合并其他心腦血管疾病或重大疾??；治療后伴有嚴(yán)重認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能障礙；因死亡或其他原因退出研究；既往有精神疾病史；基本臨床資料缺失。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 資料收集方法

（1）遴選調(diào)研人員：從科室在崗護(hù)士中遴選調(diào)研人員，要求工作年限＞5 年；橫斷面研究經(jīng)歷≥1 次；非進(jìn)修護(hù)士；對(duì)研究主題有興趣；能全程參與。共遴選出4 名護(hù)士組建調(diào)研小組，負(fù)責(zé)資料收集、量表評(píng)價(jià)或問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，入選調(diào)研人員年齡32.50±6.04 歲；工作年限7.39±1.60年；職稱級(jí)別：護(hù)士2 名，護(hù)師及以上2 名；學(xué)歷水平：本科3 名，研究生1 名；相關(guān)研究經(jīng)歷：1次2 名，≥2 次2 名。

（2）開(kāi)展調(diào)查培訓(xùn)：正式開(kāi)展調(diào)查研究前，邀請(qǐng)副主任護(hù)師及以上級(jí)別護(hù)士開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有資料收集、量表評(píng)價(jià)或問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，培訓(xùn)方式有流程圖教學(xué)、情景模擬教學(xué)，借助流程圖向調(diào)研人員說(shuō)明調(diào)查研究過(guò)程，創(chuàng)建資料收集、量表評(píng)價(jià)2 個(gè)情景，通過(guò)模擬演示說(shuō)明相關(guān)操作及注意事項(xiàng)，并介紹量表或問(wèn)卷內(nèi)容、結(jié)構(gòu)，說(shuō)明量表評(píng)價(jià)或問(wèn)卷調(diào)查方法，規(guī)范調(diào)研操作，培訓(xùn)共4 課時(shí)；培訓(xùn)結(jié)束后，培訓(xùn)教師現(xiàn)場(chǎng)給出操作題目，如資料收集、護(hù)患溝通、量表評(píng)價(jià)等，調(diào)研人員現(xiàn)場(chǎng)演示或說(shuō)明操作，培訓(xùn)教師判斷是否符合統(tǒng)一規(guī)范，如符合，則培訓(xùn)合格，可參與調(diào)研。

（3）收集臨床資料：溶栓治療后，調(diào)研人員采用一般資料問(wèn)卷面向患者或家屬開(kāi)展調(diào)查，根據(jù)一般資料問(wèn)卷向患者或家屬提問(wèn)，結(jié)合其回答填寫(xiě)問(wèn)卷，完成后指導(dǎo)患者或家屬核對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容是否正確；然后檢查問(wèn)卷是否有未填項(xiàng)，如有，則通過(guò)查閱患者病歷、護(hù)理記錄等資料補(bǔ)充，該過(guò)程遵循雙人核查制度。一般資料問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容有性別、年齡、文化水平、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、家族史、并發(fā)癥、發(fā)病至溶栓時(shí)間、改良 Rankin 量表（MRS）、家庭關(guān)懷度、身邊復(fù)發(fā)病例、延續(xù)性護(hù)理宣教。

1.2.2 調(diào)查工具

（1）恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表：采用中文版恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表對(duì)患者復(fù)發(fā)恐懼水平實(shí)施評(píng)價(jià)，量表有生理健康、社會(huì)家庭2 個(gè)維度，共12個(gè)條目，維度條目數(shù)均為6 個(gè)，條目評(píng)價(jià)均采取5級(jí)評(píng)分法，有從不～總是5 級(jí)，分值范圍1～5 分，總分60 分，評(píng)分≥34 分提示患者心理功能失調(diào)，即判定為復(fù)發(fā)恐懼，據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行分組。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.883[7]。

（2）家庭關(guān)懷度指數(shù)量表：采用漢化版家庭關(guān)懷度指數(shù)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共有5 個(gè)維度，分別為親密度、適應(yīng)度、合作度、情感度、成長(zhǎng)度，每個(gè)維度有1 個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)采取3 級(jí)評(píng)分法，有很少這樣～經(jīng)常如此3 級(jí)，分值范圍0～2 分，總分10 分，根據(jù)評(píng)分分級(jí)，＜7 分為有家庭功能障礙，≥7 分為家庭功能良好；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.857[8]。

（3）領(lǐng)悟社會(huì)支持量表：采用漢化版領(lǐng)悟社會(huì)支持量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分為家庭外源性支持、家庭內(nèi)源性支持，對(duì)應(yīng)條目數(shù)分別為8、4 個(gè)，條目評(píng)價(jià)采取7 級(jí)評(píng)分法，有非常不同意～非常同意7 級(jí)，分值范圍1～7 分，量表總分84 分，評(píng)分越高提示社會(huì)支持度越高，根據(jù)評(píng)分分級(jí)，＜37 分為領(lǐng)悟社會(huì)支持低水平，≥37 分為領(lǐng)悟社會(huì)支持中高水平；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.899[9]。

（4）疾病不確定感量表：采用漢化版疾病不確定感量表對(duì)患者實(shí)施評(píng)價(jià)，該量表有不明確性、不可預(yù)測(cè)性、不一致性、復(fù)雜性4 個(gè)維度，維度條目數(shù)分別為11、3、4、7 個(gè)，共25 個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分法對(duì)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，包“非常不同意～非常同意”5 級(jí)，分值范圍1～5 分，總分25～125 分，根據(jù)評(píng)分對(duì)疾病不確定感水平進(jìn)行分級(jí)，＜75 分為低水平，≥75 分中高水平，評(píng)分高低與疾病不確定感水平高低一致；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.896[10]。

（5）腦卒中患者預(yù)后[11]：采用改良的 Rankin 量表(MRS)評(píng)估患者預(yù)后。MRS 評(píng)分≤2 分為 3 個(gè)月預(yù)后良好。MRS 評(píng) 分≥3 分為3 個(gè)月預(yù)后不良。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，單因素分析得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素采用多因素Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平影響因素的單因素分析

由量表評(píng)價(jià)可知，首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期的復(fù)發(fā)恐懼評(píng)分為32.50±8.03 分，根據(jù)恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表評(píng)分是否≥34 分分為復(fù)發(fā)恐懼組54例（33.75%）、無(wú)復(fù)發(fā)恐懼組106例（66.25%）。單因素分析得到，首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平的影響因素有年齡、文化水平、家庭人均月收入、MRS、身邊復(fù)發(fā)病例、延續(xù)性護(hù)理宣教、家庭關(guān)懷度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病不確定感（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平影響因素的單因素分析

2.2 首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼獨(dú)立影響因素的多因素Logistic 回歸分析

2.2.1 變量賦值說(shuō)明 研究以復(fù)發(fā)恐懼水平為因變量，以單因素分析得到的首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平分析因素為自變量，據(jù)此構(gòu)建多因素Logistic 回歸分析方程，自變量賦值見(jiàn)表2。

表2 變量賦值表

2.2.2 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平的影響因素有初中及以下文化水平、家庭人均月收入＜3000 元、MRS ≥2 分、身邊有復(fù)發(fā)病例、未接受延續(xù)性護(hù)理宣教、家庭關(guān)懷度指數(shù)量表評(píng)分＜7 分、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表評(píng)分＜37 分、疾病不確定感量表評(píng)分≥75 分（P＜0.05），提示初中及以下調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于高中及以上者，家庭人均月收入＜3000 元的調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≥3000 元者，未接受延續(xù)性護(hù)理宣教調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于接受者，MRS ≥3 分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≤2 分者，身邊有復(fù)發(fā)病例調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于無(wú)復(fù)發(fā)病例者，家庭關(guān)懷度指數(shù)量表評(píng)分＜7分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≥7 分者，領(lǐng)悟社會(huì)支持量表評(píng)分＜37 分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≥37 分者，疾病不確定感量表評(píng)分≥75 分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于＜75 分者。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼水平較高

由量表評(píng)價(jià)可知，首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期的復(fù)發(fā)恐懼評(píng)分為32.50±8.03 分，復(fù)發(fā)恐懼占比為33.75%。崔慧敏等[12]研究顯示，缺血性腦卒中患者疾病進(jìn)展恐懼評(píng)分為25.76±9.83 分，且復(fù)發(fā)恐懼占比為32.40%，與本研究相比均偏低，究其原因，本研究所選對(duì)象為首發(fā)腦卒中患者，對(duì)腦卒中疾病、治療及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)缺乏了解，且對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的認(rèn)知不足，故恐懼情緒嚴(yán)重，而復(fù)發(fā)患者對(duì)疾病及預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有一定的認(rèn)知，且積累了一定的復(fù)發(fā)預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，故恐懼水平相對(duì)偏低。

3.2 首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼影響因素復(fù)雜

3.2.1 個(gè)人社會(huì)學(xué)因素 本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼的個(gè)人社會(huì)學(xué)因素有文化水平、家庭收入。

（1）文化水平：初中及以下的調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于高中及以上者。文化水平與患者學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)能力具有相關(guān)性，文化水平偏低患者缺乏學(xué)習(xí)疾病、康復(fù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，缺乏通過(guò)多渠道獲取健康資訊的積極性與主動(dòng)性，且學(xué)習(xí)自護(hù)技能的效率較低，導(dǎo)致其疾病認(rèn)知不足，難以形成對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的科學(xué)認(rèn)識(shí)，缺乏預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的信心，故恐懼情緒嚴(yán)重。

（2）家庭收入：家庭人均月收入＜3000 元的調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≥3000 元者。經(jīng)溶栓治療后缺血性腦卒中患者病情可得到有效控制，能降低致殘率及病死率，但患者仍伴有不同程度的功能障礙，術(shù)后康復(fù)需求大，而家庭人均月收入＜3000 元提示患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，患病給家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。臨床研究顯示，復(fù)發(fā)患者致殘率更高，且癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，照護(hù)、經(jīng)濟(jì)支持需求大，而人均月收入＜3000 元的家庭多難以承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故患者恐懼疾病復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展。

3.2.2 疾病及護(hù)理因素 本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼的疾病及護(hù)理因素有護(hù)理宣教、MRS 評(píng)分。

（1）護(hù)理宣教：未接受延續(xù)性護(hù)理宣教調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于接受者。通過(guò)院內(nèi)護(hù)理宣教，能強(qiáng)化患者對(duì)腦卒中疾病、溶栓治療的認(rèn)知，但對(duì)溶栓治療后康復(fù)及復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知仍存在不足，而延續(xù)性護(hù)理宣教是腦卒中患者了解康復(fù)、日常照護(hù)技巧、復(fù)發(fā)預(yù)防等知識(shí)的重要渠道，未接受延續(xù)性護(hù)理宣教患者缺乏獲取相關(guān)知識(shí)的有效途徑，難以認(rèn)識(shí)到腦卒中復(fù)發(fā)的可預(yù)防性，故復(fù)發(fā)恐懼情緒嚴(yán)重[13]。

（2）MRS 評(píng)分：MRS ≥3 分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≤2 分者，MRS ≥3 分提示患者軀體功能障礙越嚴(yán)重，患者康復(fù)進(jìn)程緩慢，承受著較大的社會(huì)、心理壓力；同時(shí)，因患者軀體功能康復(fù)效果差，其對(duì)臨床治療及康復(fù)治療的信心明顯下降，康復(fù)期負(fù)性情緒嚴(yán)重，極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)恐懼心理。鮑金雷等[13]研究針對(duì)腦卒中半失能老年患者復(fù)發(fā)恐懼影響因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，生活能力屬于患者復(fù)發(fā)恐懼的影響因素，而MRS 評(píng)分與生活能力具有相關(guān)性，證實(shí)了本研究結(jié)論。

3.2.3 社會(huì)心理因素 本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響首發(fā)腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后康復(fù)期復(fù)發(fā)恐懼的社會(huì)心理因素有身邊有復(fù)發(fā)病例、家庭關(guān)懷度指數(shù)量表評(píng)分、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表評(píng)分、疾病不確定感量表評(píng)分。

（1）身邊有復(fù)發(fā)病例：身邊有復(fù)發(fā)病例調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于無(wú)復(fù)發(fā)病例者。經(jīng)溶栓治療后，缺血性腦卒中患者腦血循環(huán)能得到改善，但仍不能排除復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)影響因素復(fù)雜，而腦卒中患者多為老年人，該群體對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的認(rèn)知有限，身邊復(fù)發(fā)病例的出現(xiàn)會(huì)促進(jìn)患者盲目恐懼復(fù)發(fā)，并對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)形成錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，難以認(rèn)識(shí)到卒中復(fù)發(fā)的可預(yù)防性。

（2）家庭關(guān)懷度指數(shù)量表評(píng)分：家庭關(guān)懷度指數(shù)量表評(píng)分＜7 分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≥7 分者，家庭關(guān)懷度＜7 分提示患者存在家庭功能障礙，即首發(fā)腦卒中患者康復(fù)期缺乏有效的家庭情感支持或物質(zhì)支持，負(fù)性情緒難以得到及時(shí)、有效疏導(dǎo)，而家庭是個(gè)體生活的基本社會(huì)單位，家庭關(guān)懷度反映了家庭對(duì)患者病情的關(guān)注及給予的情感支持及物質(zhì)支持，良好的家庭關(guān)懷能促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)疾病應(yīng)激事件，有助于疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，緩解其心理、情感負(fù)擔(dān)，存在家庭功能障礙情況下，患者心理負(fù)擔(dān)重，復(fù)發(fā)恐懼水平較高。

（3）領(lǐng)悟社會(huì)支持量表評(píng)分：領(lǐng)悟社會(huì)支持＜37 分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于≥37 分者，領(lǐng)悟社會(huì)支持＜37 分提示患者領(lǐng)悟社會(huì)支持水平偏低，即患者對(duì)家庭內(nèi)、外支持的感受不足，缺乏應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件的支持。趙力慧等[15]研究顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持既對(duì)腦卒中患者抑郁形成直接作用，又可經(jīng)心理彈性實(shí)現(xiàn)對(duì)患者抑郁情緒的間接作用，領(lǐng)悟社會(huì)支持高水平的患者康復(fù)期負(fù)性情緒可得到緩解，心理負(fù)擔(dān)減輕，復(fù)發(fā)恐懼水平也隨之下降。而領(lǐng)悟社會(huì)支持不足情況下，患者多對(duì)康復(fù)期問(wèn)題表現(xiàn)出消極態(tài)度，不利于緩解復(fù)發(fā)恐懼情緒。

（4）疾病不確定感量表評(píng)分：疾病不確定感量表≥75 分調(diào)查對(duì)象恐懼水平高于＜75 分者，姚榮品[16]研究顯示，腦卒中患者疾病不確定感水平較高，且因年齡、受教育程度、是否在職、家庭收入等方面差異，患者疾病不確定感表現(xiàn)各異。疾病不確定感水平越高，提示患者對(duì)疾病、癥狀、治療及康復(fù)的感知越弱，對(duì)病情進(jìn)展缺乏基本的判斷，加之腦卒中復(fù)發(fā)率較高且復(fù)發(fā)患者預(yù)后差，首發(fā)腦卒中患者心理負(fù)擔(dān)較重，表現(xiàn)出嚴(yán)重的復(fù)發(fā)恐懼。臨床護(hù)理應(yīng)密切關(guān)注首發(fā)腦卒中患者的疾病不確定感水平，通過(guò)護(hù)理宣教、心理疏導(dǎo)等措施干預(yù)，強(qiáng)化患者對(duì)疾病、治療及康復(fù)的認(rèn)知，緩解其心理負(fù)擔(dān)，以降低復(fù)發(fā)恐懼水平。

研究仍存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在樣本選取方面：一是樣本選取范圍小、來(lái)源單一，考慮研究便利性，從同一所醫(yī)院選擇病例，這與多中心取樣的要求不符，難以保證所選樣本的代表性?？赡苡绊懙阶罱K結(jié)論的可靠性；今后可聯(lián)合其他地區(qū)或醫(yī)院護(hù)士開(kāi)展研究，以實(shí)現(xiàn)多中心取樣，檢驗(yàn)研究結(jié)論。二是樣本量較小，研究樣本量雖符合Logistic回歸分析的最小樣本量原則，但仍偏小，可能造成潛在偏倚，不利于研究結(jié)論的應(yīng)用推廣。今后可適度擴(kuò)大樣本量繼續(xù)實(shí)施研究，以核驗(yàn)研究結(jié)論。