杭菁，張維辛，俞飛虹，王鳴

［摘 要］ 以案例導(dǎo)入式教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是我國(guó)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育改革的主要方向之一，翻轉(zhuǎn)課堂是信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代實(shí)現(xiàn)高效學(xué)習(xí)的一種方式，二者有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐并全面規(guī)范帶教管理，有助于明確研究生在規(guī)培帶教過(guò)程中的主體地位，將理論課程講授與模擬操作培訓(xùn)有機(jī)融合，對(duì)提升專業(yè)學(xué)位研究生超聲實(shí)踐課程的崗位勝任力和臨床思維能力具有重要的實(shí)踐意義。

［關(guān)鍵詞］ 超聲；翻轉(zhuǎn)課堂；案例教學(xué);規(guī)培；臨床實(shí)踐

［基金項(xiàng)目］ 2021年度南京醫(yī)科大學(xué)教育研究課題“基于CBL的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在專業(yè)學(xué)位研究生超聲臨床實(shí)踐課程中的構(gòu)建和實(shí)施”（2021YJS-ZC016）；2021年度南京醫(yī)科大學(xué)教育研究課題“基于人工智能的超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)測(cè)評(píng)系統(tǒng)”（2021LX058）；2021年度南京醫(yī)科大學(xué)研究生優(yōu)質(zhì)教育資源建設(shè)項(xiàng)目“肺癌術(shù)后肺栓塞”（2021H046）

［作者簡(jiǎn)介］ 杭 菁（1982—），女，江蘇海安人，醫(yī)學(xué)博士，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院講師，副主任醫(yī)師，主要從事淺表及介入超聲研究；張維辛（1990—），男，遼寧北票人，碩士，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院講師，住院醫(yī)師，主要從事淺表超聲研究；王 鳴（1983—），男，江蘇南京人，碩士，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院講師（通信作者），副主任醫(yī)師，主要從事疤痕修復(fù)、脂肪移植和乳腺再造研究。

［中圖分類號(hào)］ G642.0［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A［文章編號(hào)］ 1674-9324（2023）11-0085-04［收稿日期］ 2022-05-20

超聲醫(yī)學(xué)是一門(mén)應(yīng)用日益廣泛的學(xué)科，相比于其他影像手段，入門(mén)較難。傳統(tǒng)超聲教學(xué)采取講座式課堂教學(xué)（Lecture-based Learning， LBL），但因?qū)I(yè)術(shù)語(yǔ)多，內(nèi)容抽象，學(xué)生難以理解與掌握。課堂教學(xué)方法改進(jìn)緩慢，教學(xué)形式按成像原理、解剖結(jié)構(gòu)、正常與異常聲像圖表現(xiàn)等順序進(jìn)行，不能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展同步。本文將案例導(dǎo)入式教學(xué)法（Case-based Learning， CBL）及翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)踐于超聲專業(yè)學(xué)位研究生淺表器官規(guī)培帶教實(shí)踐中，分析該模式用于規(guī)培帶教的必要性和可行性。探討教師在CBL翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下面對(duì)的問(wèn)題，以提高超聲規(guī)培生的臨床實(shí)踐崗位勝任力。

一、LBL教學(xué)法的缺陷

LBL主要采用幻燈片形式，學(xué)生與患者接觸機(jī)會(huì)少，無(wú)法親臨檢查現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)超聲設(shè)備及手法掃查更是缺乏主觀認(rèn)知，因此缺少對(duì)具體疾病的感性認(rèn)識(shí)［1］。傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式下學(xué)生被動(dòng)獲得理論知識(shí)，對(duì)于平時(shí)較少接觸臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，興趣難以激發(fā)［2］，不能達(dá)到培養(yǎng)動(dòng)手能力和提高綜合素質(zhì)的目的。超聲專業(yè)術(shù)語(yǔ)多記憶困難，內(nèi)容抽象且不易理解，學(xué)生難以在短時(shí)間內(nèi)理解和掌握。該模式雖能在一定程度上完成實(shí)習(xí)大綱對(duì)學(xué)生知識(shí)和能力的要求，但仍以被動(dòng)灌輸為主，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐缺乏主觀認(rèn)知。面對(duì)我國(guó)超聲醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐動(dòng)手能力，探尋一種真實(shí)可靠、有效、連續(xù)的教學(xué)方法，是值得我們認(rèn)真思考的教學(xué)問(wèn)題。

二、翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)勢(shì)

翻轉(zhuǎn)課堂是在信息化環(huán)境中，教師提供以教學(xué)視頻為主要形式的學(xué)習(xí)資源，師生在課堂上一起完成作業(yè)答疑、協(xié)作探究和互動(dòng)交流等活動(dòng)的一種新型教學(xué)模式。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)過(guò)程要經(jīng)歷三個(gè)步驟：一是教師創(chuàng)建授課視頻、共享學(xué)習(xí)資料（上課和錄課）；二是學(xué)生觀看視頻自主學(xué)習(xí)知識(shí)（聽(tīng)課）；三是課堂上師生互動(dòng)（知識(shí)深度加工和價(jià)值深度挖掘）。翻轉(zhuǎn)課堂的核心就是“翻轉(zhuǎn)”，即教師與學(xué)生在課堂上的角色發(fā)生翻轉(zhuǎn)，倡導(dǎo)“以學(xué)生為中心”的理念，利用信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)將傳統(tǒng)教學(xué)的課堂“前置”，這樣課堂就可以變成答疑、互動(dòng)交流和強(qiáng)化提升的場(chǎng)所。所以，翻轉(zhuǎn)課堂從本質(zhì)上看是信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代實(shí)現(xiàn)高效學(xué)習(xí)的一種方式。

三、CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

CBL是指在教學(xué)活動(dòng)中加入案例［3］，特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任。它以具體案例為基礎(chǔ)，以有效的互動(dòng)教學(xué)為特點(diǎn)，基于教師的教學(xué)目的，模擬真實(shí)環(huán)境，引導(dǎo)學(xué)生回到現(xiàn)實(shí)生活中的一些特殊場(chǎng)景，將理論與實(shí)踐完全結(jié)合，學(xué)生與教師之間多方位溝通［4］，通過(guò)觀察、分析、判斷和決策，實(shí)現(xiàn)知識(shí)教學(xué)方法的整合與靈活運(yùn)用。這種教學(xué)方法已在部分專業(yè)實(shí)施，但在超聲醫(yī)學(xué)規(guī)培臨床實(shí)踐中應(yīng)用較少。CBL可有效提升醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力和臨床思維能力。

超聲醫(yī)學(xué)CBL主要以“工作坊”（workshop）模式呈現(xiàn)，如今workshop模式已用于臨床教學(xué)［5］。它是一種教師和學(xué)生在教與學(xué)的過(guò)程中分享與主題相關(guān)的知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)方法，注重教師的引導(dǎo)與啟發(fā)，注重學(xué)生的操作與思考，注重“教”與“學(xué)”的互動(dòng)與交流［6］。近年來(lái)，越來(lái)越多的超聲學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班、進(jìn)修生教學(xué)中開(kāi)始引入workshop這一新的學(xué)習(xí)模式［7-8］，且這種教學(xué)模式學(xué)生滿意度高，能夠讓學(xué)生盡快掌握超聲的解剖理論知識(shí)，學(xué)習(xí)效果得到了顯著提升。有學(xué)者將LBL與workshop結(jié)合用于口腔醫(yī)學(xué)研究生課程教學(xué)［9］，探索出了一種與現(xiàn)有LBL理論教學(xué)有機(jī)結(jié)合、互補(bǔ)互助的“LBL+workshop”新型教學(xué)模式。近期有學(xué)者［10］探索了視頻輔助在外科住院醫(yī)師腹腔鏡模擬教學(xué)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)視頻教學(xué)能有效提高低年資醫(yī)師腹腔鏡培訓(xùn)效率，減少操作失誤。國(guó)外研究者［11］提出在學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉技術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行有效標(biāo)準(zhǔn)化的workshop模式。

超聲教學(xué)中采用CBL是較新的嘗試，利用案例能減少教師的備課時(shí)間，提高教學(xué)效率，豐富教學(xué)素材，也是提升教師教學(xué)能力的有效途徑。但設(shè)計(jì)教學(xué)案例需要有一定的知識(shí)積累，教師需要熟悉相關(guān)知識(shí)領(lǐng)域。就學(xué)生而言，通過(guò)案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，可將書(shū)本知識(shí)豐富化，如掌握超聲檢查注意事項(xiàng)及要求、常見(jiàn)病的超聲表現(xiàn)，以及相關(guān)病史采集要點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn)、輔助檢查要點(diǎn)、診斷和鑒別診斷、處置方式等。更為重要的是案例可作為一種開(kāi)放性學(xué)習(xí)資源，不僅供超聲專業(yè)醫(yī)師學(xué)習(xí)之用，也可供其他臨床專業(yè)的學(xué)生學(xué)習(xí)，有效拓展了知識(shí)面，學(xué)生通過(guò)交流不同方向的病例，可以進(jìn)行融合交叉主動(dòng)一體化學(xué)習(xí)。

四、CBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂模式可提高超聲專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐崗位勝任力

CBL教學(xué)以典型真實(shí)的臨床病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，讓學(xué)生以漸進(jìn)式探索問(wèn)題的方式開(kāi)展病例學(xué)習(xí)，將復(fù)雜抽象的臨床問(wèn)題帶入真實(shí)形象的病例中。一個(gè)完整典型的病例有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，CBL相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法，可為學(xué)生提供更多解決臨床問(wèn)題的機(jī)會(huì)，使學(xué)生通過(guò)整合與應(yīng)用臨床知識(shí)，形成清晰的臨床思路，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。翻轉(zhuǎn)課堂信息傳遞重點(diǎn)在于學(xué)生的課前預(yù)習(xí)，給學(xué)生獨(dú)立思考的時(shí)間，教師還可以提供在線輔導(dǎo)。吸收內(nèi)化則是在課堂上通過(guò)互動(dòng)交流來(lái)完成的，教師能夠提前了解學(xué)生的學(xué)習(xí)困難，在課堂上給予精確有效的輔導(dǎo)，學(xué)生之間的相互交流更有助于促進(jìn)知識(shí)的內(nèi)化吸收［12］。研究表明［13］翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL可提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，對(duì)今后的臨床實(shí)踐意義深遠(yuǎn)。因此，基于CBL的翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于超聲這一實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科教學(xué)中，可培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐能力，提升其崗位勝任力。

五、CBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的具體實(shí)施方案

1.構(gòu)建淺表器官超聲經(jīng)典案例平臺(tái)。（1）分頭收集信息。案例收集和討論有助于學(xué)生迅速掌握見(jiàn)習(xí)重點(diǎn)，且教學(xué)模式更為形象和具體化，同時(shí)對(duì)臨床操作及處置流程的規(guī)范化具有積極意義。選擇甲狀腺、乳腺等經(jīng)典臨床案例，在超聲報(bào)告系統(tǒng)中制作成語(yǔ)音、視頻等多媒體模式。（2）確立CBL教學(xué)目的。采用焦點(diǎn)群組在線調(diào)查的形式篩選并再次確定學(xué)習(xí)目標(biāo)。在充分理解新教學(xué)模式理念及其內(nèi)涵的前提下，通過(guò)德?tīng)柗品▽?duì)是否同意新的教學(xué)模式及經(jīng)典案例的選取發(fā)表意見(jiàn)。

2.搭建超聲醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程案例教學(xué)平臺(tái)。（1）使用CUSUM圖形方法構(gòu)建學(xué)生個(gè)體的學(xué)習(xí)曲線。為了能夠更加客觀真實(shí)地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，我們使用CUSUM圖形方法構(gòu)建個(gè)體學(xué)習(xí)曲線。繪制入組學(xué)生總的學(xué)習(xí)曲線，橫坐標(biāo)為操作學(xué)習(xí)次數(shù)，縱坐標(biāo)為CUSUM（or值）。應(yīng)用MATLAB軟件曲線擬合功能繪制多項(xiàng)式函數(shù)曲線，并計(jì)算每一次操作所對(duì)應(yīng)的曲線斜率（K值）。計(jì)算出學(xué)生的最佳學(xué)習(xí)次數(shù)及時(shí)間，運(yùn)用SPSS 20.0軟件計(jì)算出平均最佳學(xué)習(xí)時(shí)間，依據(jù)結(jié)果制訂合理可行的CBL課程方案。（2）在超聲平臺(tái)中融入案例教學(xué)。借助超聲醫(yī)學(xué)系“遠(yuǎn)程質(zhì)控平臺(tái)”，根據(jù)前期調(diào)查結(jié)果，初步設(shè)計(jì)并探索“淺表器官超聲醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程案例教學(xué)平臺(tái)”。教學(xué)平臺(tái)中整合理論知識(shí)及實(shí)踐案例，教學(xué)方法融小組化討論、翻轉(zhuǎn)課堂、研討式教學(xué)和高質(zhì)量在線資源共享為一體，構(gòu)建合理可行的“超聲醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程案例教學(xué)平臺(tái)”。（3）基于CBL的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的學(xué)習(xí)目標(biāo)。運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)討論每一個(gè)經(jīng)典案例，確定具體教學(xué)目標(biāo)。以甲狀腺結(jié)節(jié)為例，從知識(shí)層面要求學(xué)生熟悉甲狀腺的解剖知識(shí)、結(jié)節(jié)的常見(jiàn)發(fā)病原因、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床處理方式；從技能角度要求能夠評(píng)估結(jié)節(jié)分類，進(jìn)行焦點(diǎn)問(wèn)診及重點(diǎn)查體，掌握不同影像學(xué)檢查方法及表現(xiàn)，羅列可能的診斷及鑒別診斷，并制作甲狀腺結(jié)節(jié)影像視頻資料庫(kù)；從態(tài)度方面要求在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)人文關(guān)懷，具有團(tuán)隊(duì)合作精神等。

六、CBL結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的評(píng)估方法

采用多維度的評(píng)估體系，可通過(guò)CBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)手段完成。評(píng)估方法有出科考核、mini-CEX（迷你臨床演練）、DOPS（臨床操作直接觀察）、360度多元反饋，以及學(xué)生角色體驗(yàn)感、學(xué)生課程滿意度及教師課程滿意度等。

1.課程設(shè)計(jì)角度。觀察課程開(kāi)展前后學(xué)生理論知識(shí)掌握程度及教學(xué)滿意度，探索新的教學(xué)方法對(duì)學(xué)生思維的啟發(fā)、對(duì)醫(yī)患溝通及醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的影響。

2.參加者角度。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，從參加者角度了解學(xué)生對(duì)實(shí)踐課程的感受及建議。

3.教師角度。從教師帶教感受、學(xué)生對(duì)教師的知識(shí)反饋及課堂互動(dòng)趣味性角度評(píng)估新的教學(xué)模式。

與此同時(shí)，建立以形成性評(píng)價(jià)為核心的“五維教學(xué)評(píng)估體系”，并以此評(píng)估新教學(xué)模式的教學(xué)效果。授課完成后，再次通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式，了解學(xué)生的教學(xué)感受和意見(jiàn)建議。

綜上所述，超聲醫(yī)學(xué)作為一門(mén)實(shí)踐性強(qiáng)的形態(tài)學(xué)科，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式難以保障優(yōu)質(zhì)高效的教學(xué)效果，難以全面培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、辯證思考、獨(dú)立解決問(wèn)題和溝通交流合作等綜合能力。“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展改革帶來(lái)了機(jī)遇，從醫(yī)學(xué)數(shù)字教育資源開(kāi)發(fā)供給、醫(yī)學(xué)教育服務(wù)平臺(tái)構(gòu)建推廣、醫(yī)學(xué)教育服務(wù)模式變革探索等方面，融合并促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育理念的深刻變革。本文通過(guò)構(gòu)建“基于CBL的翻轉(zhuǎn)課堂超聲專業(yè)學(xué)位研究生淺表器官規(guī)培實(shí)踐模式”，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與綜合先進(jìn)的教學(xué)方法，設(shè)計(jì)豐富的教學(xué)活動(dòng)并規(guī)范規(guī)培帶教管理。此教學(xué)改革有助于明確專業(yè)學(xué)位研究生在教學(xué)過(guò)程中的主體地位，將理論課程講授與模擬操作培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，對(duì)保障教學(xué)質(zhì)量、提高教學(xué)效率、提升超聲規(guī)培實(shí)踐課程的崗位勝任力和臨床思維能力，具有十分重要的實(shí)踐意義。

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Tentative Exploration of Flipped Classroom in Standardized Training of Medical Ultrasound in Superficial Organs

HANG Jing1，3a， ZHANG Wei-xin1，3a， YU Fei-hong1，3a， WANG Ming2，3b

（1. School of Medical Imaging， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 211166， China;

2. School of First Clinical Medicine， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029， China;

3. a. Department of Ultrasound， b. Department of Burn and Plastic Surgery， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： The teaching model based on case-based learning （CBL） is one of the main directions of the reform of standardized training and education for residents in China. Flipped classroom is a way to achieve efficient learning in the age of information technology. The organic combination of the two teaching methods is applied to the standardized training practice of graduate residents in the ultrasonic medicine major and comprehensively standardized teaching management. It is helpful to clarify the dominant role of graduate students in the process of standardized training， and to organically integrate theoretical teaching with simulation operation training， which has important practical significance for improving graduates post competency and clinical thinking ability in ultrasonic practice courses.

Key words： ultrasound; flipped classroom; CBL; standardized training; clinical practice