張智勇 林素仙 楊美綠 盧陽 姜建昌 王勝男 陳萍

[摘要] 目的 利用雙能CT分析痛風患者體內(nèi)尿路結石的成分，并探討痛風患者尿酸結石形成的相關危險因素，為臨床預防尿酸結石形成提供參考。方法 回顧性分析2018年9月至2022年3月溫州市人民醫(yī)院收治的216例痛風患者資料，根據(jù)雙能CT成分分析結果，將其中71例合并腎結石患者分為尿酸結石組（n=16）和非尿酸結石組（n=55），記錄、比較兩組患者的一般情況及高血壓、高血脂、糖尿病等相關并發(fā)癥發(fā)生情況，收集尿pH值、血肌酐、白蛋白、血清尿酸、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白等實驗室指標，并對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結果 216例痛風患者中有71例合并腎結石，包括羥磷灰石、草酸鹽、尿酸、胱氨酸等成分。尿酸結石組的尿pH值和白蛋白低于非尿酸結石組，年齡、肌酐和高血壓比例高于非尿酸結石組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡>70歲、肌酐>97μmol/L是尿酸結石形成的獨立危險因素，尿pH值>5.5是尿酸結石形成的保護因素。結論 雙能CT可直接分析體內(nèi)的尿路結石成分，痛風并發(fā)尿酸結石常見于高齡、腎功能不全的患者，其有更低的尿pH值和白蛋白水平，高血壓比例更高。高齡、腎功能不全是痛風患者尿酸結石形成的獨立危險因素，尿pH值>5.5是其保護因素。保護腎功能、堿化尿液、多飲水、控制血壓，可有效預防痛風患者尿酸結石的形成。

[關鍵詞] 雙能CT；痛風；尿酸結石；危險因素

[中圖分類號] R589.7? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.011

[Abstract] Objective Using dual energy computed tomography （DECT） to analyze the composition of urinary calculi in patients with gout， and to explore the related risk factors of uric acid stone formation in gout patients， and to provide reference for clinical prevention of uric acid stone formation. Methods Retrospective analysis was made on 216 gout patients hospitalized in Wenzhou People's Hospital from September 2018 to March 2022， according to the results of dual energy CT component analysis， 71 patients with renal calculus were divided into uric acid stones group （n=16） and non uric acid stones group （n=55）. The general conditions of patients and the occurrence of hypertension， hyperlipidemia， diabetes and other related complications were recorded and compared， collected laboratory indicators such as urine pH value， serum creatinine， albumin， serum uric acid， triglyceride， total cholesterol， low-density lipoprotein， lipoprotein and other indicators， and conducted statistical analysis on relevant data. Results There were 71 cases of combined renal calculi in 216 patients with gout， including hydroxyapatite， oxalate， uric acid， cystine and other components. The urinary pH value and albumin in the uric acid stone group were lower than those in the non-uric acid stone group， albumin， and the age of the uric acid stone group years old， creatinine higher than those in non-uric acid stone group age， creatinine， and the proportion of hypertension in uric acid stone group was higher than that of the non-uric acid stone group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age>70 years， creatinine >97μmol/L was the independent risk factors for the formation of uric acid stones. Urine pH value >5.5 was the protective factor for the formation of uric acid stones. Conclusion Dual-energy CT can directly analyze the composition of urinary calculi in vivo. Gout complicated with uric acid stones is common in elderly patients with renal insufficiency， who have lower urinary pH value and albumin， and a higher proportion of hypertension. Old age and renal insufficiency are independent risk factors for the formation of uric acid stones in patients with gout， and urinary pH value>5.5 is a protective factor. Protecting kidney function， alkalizing urine， drinking more water， and controlling blood pressure can effectively prevent the formation of uric acid stones in patients with gout.

[Key words] Dualenergy computed tomography; Gout; Uric acid stones; Risk factors

痛風是一組以反復發(fā)作的急性關節(jié)炎為特征的炎性疾病，與尿酸升高相關，其患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[1]。痛風是尿路結石形成的獨立危險因素，痛風患者出現(xiàn)尿路結石的風險約為非痛風者的2倍[2-3]。尿路結石的化學成分以草酸鈣和尿酸鹽為主，還包括磷酸鹽，胱氨酸等。傳統(tǒng)紅外光譜法需要等到結石排出體外才能進行成分分析，費時費力，而雙能CT可檢測體內(nèi)沉積的尿酸鹽結晶，精確地診斷尿酸結石，與紅外光譜分析的尿酸結石具有較高的診斷一致性[4]。本研究利用雙能CT技術對痛風患者體內(nèi)的結石化學成分進行分析，探討痛風患者尿酸結石形成的相關危險因素，以期控制可控的危險因素，降低尿酸結石的發(fā)生。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2018年9月至2022年3月在溫州市人民醫(yī)院住院的216例痛風患者資料，根據(jù)雙能CT成分分析結果，將其中71例合并腎結石患者分為尿酸結石組（n=16）和非尿酸結石組（n=55）。納入標準：符合1977年美國風濕病學會痛風分類標準[5]。排除標準：除外繼發(fā)性痛風和其他炎癥性關節(jié)炎（如類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎等）。本研究通過溫州市人民醫(yī)院倫理學委員會審議通過[倫理審批號：倫審（2020）第（250）號]，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2? 方法

所有患者均于清晨相同時間段進行靜脈血抽取及尿液收集。分析患者的尿常規(guī)、血生化等相關實驗室指標，包括尿pH值、血肌酐、白蛋白、血尿酸、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白，脂蛋白等，并收集患者高血壓、高血脂、糖尿病等相關并發(fā)癥發(fā)生情況。其中尿pH值采用酸堿指示法，采用優(yōu)利特全自動尿液分析儀（型號：URIT-1600）。血肌酐、白蛋白、血尿酸、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白等指標均使用羅氏Cobas c702全自動生化分析儀檢測系統(tǒng)進行檢測，其中三酰甘油采用磷酸甘油氧化酶法，白蛋白采用溴甲酚綠比色法，脂蛋白采用膠乳免疫比濁法。所有實驗室指標均由溫州市人民醫(yī)院檢驗科進行檢測。

1.3? 觀察指標

觀察比較兩組的并發(fā)癥（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥）情況。①合并高血壓：既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥或未使用降壓藥物情況下，非同日3次測量收縮壓≥140mmHg（1mmHg= 0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg。②合并糖尿?。杭韧刑悄虿〔∈罚壳罢褂媒堤撬幬锘蚩崭寡恰?.0mmol/L，隨機血糖≥11.1mmol/L或口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/L。③合并高脂血癥：既往有高脂血癥病史，目前正在使用調(diào)脂藥物或血清膽固醇>5.72mmol/L或三酰甘油>1.7mmol/L。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用二元Logistic回歸分析對危險因素進行篩選，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 一般資料及實驗室指標情況比較

共收集痛風患者216例，男202例，女14例，男女比約14：1。216例患者中合并腎結石71例，16例含尿酸結石（22.5%），其中3例同時含有尿酸和胱氨酸結石。55例是非尿酸結石（77.5%），包括含羥磷灰石33例（46.4%）、含草酸鹽26例（36.6%），含胱氨酸11例（15.5%），其中4例同時含羥磷灰石和草酸鹽，8例同時含草酸鹽和胱氨酸。尿酸結石組尿pH、白蛋白更低，年齡、肌酐更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組并發(fā)癥情況比較

尿酸結石組的高血壓占比明顯高于非尿酸結石組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的糖尿病和高脂血癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? Logistic回歸分析

以是否是尿酸結石為因變量，年齡（>70歲=1，<70歲=0）、尿pH值（>5.5=1，<5.5=0）、白蛋白（>40g/L=1，<40g/L=0）、肌酐（>97μmol/L=1，<97μmol/L=0）、高血壓病（有=1，無=0）等為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示年齡>70歲、肌酐>97μmol/L是尿酸結石形成的獨立危險因素，尿pH值>5.5是尿酸結石形成的保護因素，見表3。

3? 討論

尿酸性腎結石的發(fā)病率存在全球差異性，不同國家的發(fā)病率為10%～40%[6-7]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)約20%的原發(fā)性痛風患者合并尿酸性腎結石[8]。研究顯示，尿酸性腎結石給患者帶來很大的危害[9]。目前對于痛風患者尿酸性結石的研究較少，尤其是直接分析痛風患者體內(nèi)的尿路結石成分并進行分析的相關研究更為缺乏。

雙能CT作為一種新的CT技術，可根據(jù)不同的尿結石所含化學成分不同而獲取不同的能量圖像，有效識別體內(nèi)泌尿系結石的成分組成[10]，從而使準確分析尿結石成分成為可能。雙能CT可在治療前鑒別體內(nèi)結石的主要成分，能準確區(qū)分尿酸和非尿酸結石，并進一步在非尿酸結石中鑒別草酸鈣結石，為治療方案的選擇提供更多有價值的信息，從而避免不必要的手術[11]。雙能CT因其特有優(yōu)勢，可在確定結石診斷的同時對結石成分進行分析，為痛風患者體內(nèi)尿路結石的成分分析帶來極大的便利，使結石成分分析不再局限于術后體外的結石，為本研究的良好實施提供了條件。

本研究結果顯示痛風患者腎結石的發(fā)生率是32.9%（71/216），其中含尿酸結石占比22.5%（16/71），高于既往研究結果[8]。非尿酸結石占比77.5%（55/71），主要是羥磷灰石和草酸鹽，部分混合胱氨酸。痛風患者因反復尿酸鹽沉積容易并發(fā)尿酸性腎結石，但其最常見的結石類型為羥磷灰石和草酸鹽結石，這與無痛風患者相同[12]。既往研究顯示痛風患者尿酸結石占所有痛風合并尿路結石比例高達52.2%[13]，明顯高于本研究，這可能與西方國家高脂，油膩等飲食結構有一定相關性。

肥胖可能是尿酸結石的重要參與因素，Pigna等[14]發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是尿酸性結石的獨立危險因素。但本研究結果顯示，尿酸結石組和非尿酸結石組比較，身高、體質(zhì)量及BMI等差異無統(tǒng)計學意義，與國外的研究結果不同[14]。推測中國痛風患者尿酸結石的形成是多因素參與的過程，與普通人群不同，肥胖可能并不是痛風患者尿酸結石形成的危險因素。

高尿酸尿癥、低尿量、持續(xù)低尿液pH值是尿酸性腎結石發(fā)病的三大危險因素[15-16]。痛風患者因本身存在高尿酸血癥，易出現(xiàn)高尿酸尿癥，故痛風患者本身可能就是尿酸性腎結石的危險因素。一項加拿大的回顧性分析顯示，痛風患者與非痛風患者相比，尿酸結石更常見[13]。王昱等[17]研究發(fā)現(xiàn)尿pH值與痛風患者尿酸結石形成呈負相關，而本研究提示尿酸結石組尿pH值明顯低于非尿酸結石組。既往研究顯示尿酸結石患者尿pH值低于草酸結石患者[18]，本研究結果與其相似。提示在原發(fā)性痛風患者中，尿pH值下降也是其尿酸性腎結石形成的最重要原因，尿pH值下降、持續(xù)偏酸性尿是痛風患者尿酸結石的危險因素。Logistic回歸分析提示尿pH值>5.5是尿酸結石形成的保護因素，有助于預防尿酸性結石的形成。臨床上預防痛風患者尿酸性尿路結石形成的主要方式包括規(guī)范降尿酸，多飲水增加尿量以及根據(jù)尿pH值適當堿化尿液。

此外，本研究顯示，尿酸結石組年齡明顯高于非尿酸結石組，與既往文獻相似[19]。以年齡<50歲，50～70歲，>70歲為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析提示年齡>50歲均是尿酸結石形成的危險因素，其中年齡>70歲相關性更大，但關于高齡引起純尿酸結石增多的具體機制，仍不清楚。此外本研究發(fā)現(xiàn)尿酸結石組肌酐亦比非尿酸結石組高，Logistic回歸分析提示肌酐>97mmol/L是尿酸結石形成的危險因素，提示腎功能不全的痛風患者更易合并尿酸結石。高齡、腎功能不全患者，肌酐清除率常常更低，導致尿量減少最終導致尿酸性結石形成?？紤]高齡和腎功能不全患者，疾病和生理的消耗，尿酸結石組白蛋白明顯低于非尿酸結石組，提示尿酸結石組患者整體的營養(yǎng)狀態(tài)明顯差于非尿酸結石組。肥胖、胰島素抵抗、高血壓以及高脂血癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，Maalouf[20]研究提示代謝綜合征與尿酸性尿路結石風險增加有關。本研究顯示，尿酸結石組的高血壓占比明顯高于非尿酸結石組，與既往文獻相符。但本研究兩組間血脂水平及高脂血癥占比方面均無差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，BMI與2型糖尿病是尿酸性腎結石的獨立危險因素，主要原因是最終引起尿pH值下降，從而導致尿酸性腎結石的形成[21-22]。但本研究關于糖尿病，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，代謝綜合征和尿酸性結石形成的具體情況仍有待進一步研究明確。

綜上所述，雙能CT因其獨特的成像技術，可應用于痛風患者尿路結石的診斷及其成分的分析。痛風并發(fā)尿酸結石患者常見于年齡更大的患者，其有更低的尿pH值和白蛋白，肌酐水平更高。所以對于年齡較大、腎功能不全、營養(yǎng)狀態(tài)較差、尿pH值偏低的痛風患者，應更加關注尿酸結石發(fā)生情況，盡早進行干預及治療。Logistic回歸分析結果提示高齡、腎功能不全是痛風患者尿酸性結石形成的獨立危險因素，尿pH值<5.5是痛風患者尿酸性結石形成的保護因素，控制血壓，保護腎功能，堿化尿液有助于痛風患者尿酸結石的預防。

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（收稿日期：2022–08–16）

（修回日期：2022–12–19）