張希 柳登岳 孫津龍 王峰

[摘要]目的：觀察CAD/CAM技術(shù)在前牙瓷貼面美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院口腔科就診的行前牙瓷貼面修復(fù)患者55例，共135顆患牙。應(yīng)用CEREC椅旁CAD／CAM修復(fù)系統(tǒng)及IPS e.max CAD硅酸鋰玻璃陶瓷塊完成修復(fù)體制作并進(jìn)行粘接。參考改良USPHS修復(fù)體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從邊緣繼發(fā)齲、邊緣適合性、邊緣著色、顏色匹配、修復(fù)體外形、術(shù)后敏感等6個(gè)方面于修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月、9個(gè)月評價(jià)前牙瓷貼面的美學(xué)修復(fù)效果。前牙美學(xué)修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及9個(gè)月由同一醫(yī)師使用自制調(diào)查問卷對患者進(jìn)行滿意度調(diào)研。結(jié)果：觀察9個(gè)月后，修復(fù)體在邊緣繼發(fā)齲、邊緣適合性、邊緣著色、顏色匹配、修復(fù)體外形、術(shù)后敏感等方面評級為A級的占比均超過95%。修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月及9個(gè)月患者對修復(fù)體顏色、形態(tài)、功能及舒適度等方面的滿意度均在90%以上。結(jié)論：CAD/CAM技術(shù)應(yīng)用于前牙瓷貼面美學(xué)修復(fù)中能夠取得良好的臨床治療與美學(xué)效果，患者對修復(fù)體滿意度高。

[關(guān)鍵詞]前牙缺損；前牙變色；瓷貼面；CAD/CAM技術(shù)；美學(xué)修復(fù)；CEREC椅旁修復(fù)系統(tǒng)

[中圖分類號]R783? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0132-04

Abstract： Objective? Observe and analyze the application effect of CAD/CAM technology in the aesthetic restoration of anterior porcelain veneers. Methods? Total of 55 patients who underwent porcelain veneer restoration from May 2019 to May 2020 were selected from the Department of Stomatology of the author's hospital， with a total of 135 diseased anterior teeth. The CEREC chairside CAD/CAM restoration system and IPS e.max CAD lithium silicate glass ceramic block were used to complete the restoration and bonding. Reference to the modified USPHS restoration evaluation criteria， the aesthetic restoration effect of the anterior porcelain veneer was evaluated from 6 aspects including secondary caries at the edge， edge suitability， edge coloration， color matching， restoration shape， and postoperative sensitivity， and evaluation will be carried out 1 month， 3 months， and 9 months after repair. Patient satisfaction surveys were conducted by the same practitioner using a self-administered questionnaire at 1 month， 3 months and 9 months after the aesthetic restoration of the anterior teeth. Results? After 9 months of observation， more than 95% of the restorations were rated as grade A in marginal secondary caries， marginal fitness， marginal coloring， color matching， prosthesis appearance， postoperative sensitivity， and gingival response. Patient satisfaction with the colour， form， function and comfort of the restoration at 1 month， 3 months and 9 months after repair was over 90%. Conclusion? The application of CAD/CAM technology in the aesthetic restoration of anterior porcelain veneers can achieve good clinical treatment and aesthetic effects， and patients are highly satisfied with the restoration.

Key words： anterior tooth defect; anterior tooth discoloration; porcelain veneer; CAD/CAM technology; aesthetic restoration; CEREC chairside restoration system

牙齒是維持人體口腔正常形態(tài)與功能的重要組成部分，牙齒排列的整齊、顏色的正常，對于咀嚼、發(fā)音、頜骨的健康以及美觀都發(fā)揮著重要作用[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們物質(zhì)條件的提高，牙齒的美容修復(fù)逐漸成為諸多醫(yī)生與口腔患者關(guān)注的重點(diǎn)，尤其是支撐口唇面部美容的前牙[2]。近年來，對于前牙變色、間隙、畸形等問題，臨床常首選瓷貼面技術(shù)進(jìn)行修復(fù)；該技術(shù)對牙體打磨量少，可在最大程度上保留原有的牙體組織，且具有較高的生物相容性，對牙髓刺激小，臨床應(yīng)用廣泛[3]。CAD/CAM技術(shù)是目前在牙齒修復(fù)中常用的一種加工技術(shù)，使用該技術(shù)制作出的修復(fù)體因具有良好的邊緣適合性、表面拋光度高、美觀度高的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于前牙瓷貼面、后牙嵌體及全冠中[4-6]。本研究使用CAD/CAM技術(shù)制作IPS e.max CAD硅酸鋰玻璃陶瓷貼面對前牙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)，并觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院口腔科就診的行前牙瓷貼面修復(fù)患者55例。其中男18例，女37例，年齡21～63歲，平均（41.35±9.68）歲，共135顆患牙。病因：前牙畸形6顆（3例），前牙過小8顆（4例），前牙切端缺損39顆（31例），前牙間隙14顆（7例），氟斑牙32顆（5例），變色牙18顆（3例），四環(huán)素牙18顆（2例）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在四環(huán)素牙、前牙外觀形態(tài)異常等前牙瓷貼面美學(xué)修復(fù)適應(yīng)證，且患者有行瓷貼面修復(fù)意愿；②缺損未累及牙髓，有充足的釉質(zhì)粘接面積；③牙周健康，咬合無異常；④既往無前牙美學(xué)修復(fù)史；⑤意識與認(rèn)知清晰，對研究修復(fù)方案知情且自愿參與，配合度高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并磨牙癥、下頜嚴(yán)重深覆牙合、重度釉質(zhì)發(fā)育不良等瓷貼面技術(shù)禁忌證；②合并嚴(yán)重牙周病變者；③外傷導(dǎo)致的牙齒損壞者；④合并全身性病變者；⑤對相關(guān)材料過敏者。

1.4 方法

1.4.1 制取模型：患者初診時(shí)拍攝前牙照片進(jìn)行美學(xué)分析，在數(shù)字微笑設(shè)計(jì)技術(shù)（Digital smile design，DSD）的指導(dǎo)下制作修復(fù)體蠟型。復(fù)診時(shí)，將制作好的修復(fù)體蠟型翻制石膏模型，在石膏模型上壓膜后，將臨時(shí)冠材料（DMG，德國）注入其中制為成型印膜，就位于患者口內(nèi)，固化后詢問患者對飾面形態(tài)與比例的意見，并做出一定調(diào)整，醫(yī)患雙方均滿意后確定最終的前牙形態(tài)。使用3Shape trios便攜式彩色口內(nèi)掃描儀（深圳愛爾創(chuàng)口腔技術(shù)有限公司）掃描調(diào)整后的診斷性飾面形態(tài)作為預(yù)制備體。使用3D比色板比色（VITA，德國）對修復(fù)體顏色進(jìn)行選擇。

1.4.2 牙體預(yù)備：對于無需改變牙齒形態(tài)的患牙切端設(shè)計(jì)為開窗型；對于切緣缺損或切緣加長的患牙切端設(shè)計(jì)為切緣對接型；對于關(guān)閉間隙的患牙設(shè)計(jì)為包繞型，且鄰面也需進(jìn)行預(yù)備，形成0.5 mm淺凹形肩臺，以便關(guān)閉縫隙并保持美觀。使用硅橡膠導(dǎo)板檢查，確保預(yù)備體至少有50%在牙釉質(zhì)上。

1.4.3 椅旁修復(fù)體制作：使用3Shape trios便攜式彩色口內(nèi)掃描儀制取精確的牙體預(yù)備后的光學(xué)印模。應(yīng)用設(shè)計(jì)軟件中鏡像重疊功能，根據(jù)最終確定的預(yù)制備體的形態(tài)完成修復(fù)體的設(shè)計(jì)。使用CEREC椅旁CAD/CAM修復(fù)系統(tǒng)（Sirona Dental，德國）對IPS e.max CAD硅酸鋰玻璃陶瓷塊（義獲嘉，列支敦士登）進(jìn)行切削成形、染色、燒結(jié)，完成修復(fù)體的制作。

1.4.4 試戴與粘接：于患者口內(nèi)試戴貼面，并檢查修復(fù)體形態(tài)與邊緣密合度、鄰接關(guān)系。使用RelyX Unicem自粘接樹脂粘接劑（3M，美國）粘接，修復(fù)體就位后，初步固化2～3 s，清除多余的粘接劑，對每個(gè)面及邊緣進(jìn)行充分光照固化20 s。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 修復(fù)效果評價(jià)：分別于前牙瓷貼面修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月、9個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，評價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)參考改良USPHS修復(fù)體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]制定，從邊緣繼發(fā)齲、邊緣適合性、邊緣著色、顏色匹配、修復(fù)體外形、術(shù)后敏感等6個(gè)方面評價(jià)前牙瓷貼面的美學(xué)修復(fù)效果。見表1。

1.5.2 修復(fù)滿意度：該問卷包括患者對修復(fù)體顏色的滿意度、對修復(fù)體功能的滿意度、對修復(fù)體形態(tài)的滿意度以及對修復(fù)體舒適度的滿意度等內(nèi)容，問卷的內(nèi)部一致性Cronbachs α系數(shù)為0.820。根據(jù)滿意、一般以及不滿意三個(gè)等級進(jìn)行評估，分別于貼面粘接1個(gè)月、3個(gè)月以及9個(gè)月復(fù)查時(shí)由同一醫(yī)師完成調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比描述，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 修復(fù)效果評價(jià)結(jié)果：3顆牙（2例）于修復(fù)3個(gè)月后失訪。9個(gè)月時(shí)，3顆牙（2例）檢查可見輕度邊緣著色，經(jīng)再次拋光后好轉(zhuǎn)。隨著修復(fù)時(shí)間的延長，修復(fù)體與鄰近牙的顏色、透明度的匹配度逐漸改善。1個(gè)月時(shí)，6顆牙（4例）檢查可見輕度術(shù)后敏感，評級為B級，脫敏治療后改善。在修復(fù)后9個(gè)月的觀察期內(nèi)，修復(fù)體邊緣繼發(fā)齲、適合性、外形均表現(xiàn)良好。見表2。

2.2 患者滿意度調(diào)研結(jié)果：前牙美學(xué)修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及9個(gè)月復(fù)診時(shí)對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，不同復(fù)診時(shí)間患者對修復(fù)體顏色、功能、形態(tài)及舒適度等各方面的滿意度均在90%以上。見表3。

2.3 典型病例

2.3.1 典型病例1：某女，42歲，前牙輕度擁擠及變色，比色2M2，備牙后采用CEREC椅旁CAD/CAM修復(fù)系統(tǒng)制作貼面進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后比色OM2。術(shù)后隨訪患者修復(fù)體邊緣繼發(fā)齲、邊緣適合性、邊緣著色、顏色匹配、修復(fù)體外形、術(shù)后敏感均為A級。見圖1。

2.3.2 典型病例2：李某，31歲，烤瓷冠修復(fù)7年，臨面齲壞，顏色發(fā)黑發(fā)黃，形態(tài)不佳，可見牙齦紅腫。牙周治療后拆除原烤瓷冠，全瓷冠及CAD/CAM修復(fù)系統(tǒng)制作貼面進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后比色2L1.5。術(shù)后隨訪1個(gè)月時(shí)檢查可見輕度術(shù)后敏感，評級為B級，脫敏治療后改善，其余評級均為A級。見圖2。

3? 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平的快速發(fā)展，國人對牙齒健康及美觀的關(guān)注度日益提升。前牙缺損及變色的發(fā)生較為多見，其主要類型包括前牙氟斑牙、四環(huán)素牙、過小牙、牙間隙等，嚴(yán)重影響面部美觀，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)自卑等不良心理[8]。瓷貼面修復(fù)是目前臨床常用的一種牙缺損或牙變色修復(fù)方法，可恢復(fù)因牙齒缺損導(dǎo)致的咀嚼、發(fā)音功能異常，解決因牙齒變色造成的美觀問題，還可在不磨牙或盡量少磨牙的情況下即可達(dá)到良好的修復(fù)效果，且使用壽命長[9-10]。CEREC椅旁修復(fù)系統(tǒng)作為目前臨床資料累積最為豐富的牙科CAD／CAM系統(tǒng)，其可針對不同的修復(fù)種類進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。且與傳統(tǒng)的瓷貼面修復(fù)相比，CEREC椅旁修復(fù)系統(tǒng)在保證修復(fù)質(zhì)量的前提下省略了繁瑣的操作步驟，更滿足患者對就診次數(shù)及時(shí)間的要求[11-12]。

本組55例患者，共135顆患牙均采用CEREC椅旁CAD／CAM修復(fù)系統(tǒng)及IPS e.max CAD硅酸鋰玻璃陶瓷塊完成修復(fù)體制作并進(jìn)行粘接。本研究于修復(fù)后采用參考改良USPHS修復(fù)體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從邊緣繼發(fā)齲、邊緣適合性、邊緣著色、顏色匹配、修復(fù)體外形、術(shù)后敏感等6個(gè)方面對前牙瓷貼面的美學(xué)修復(fù)效果進(jìn)行評價(jià)。觀察發(fā)現(xiàn)，隨著修復(fù)時(shí)間的延長，修復(fù)體與鄰近牙顏色、透明度的匹配度逐漸上升。由于試色糊劑與對應(yīng)粘接劑顏色存在差異、粘接劑固化前后存在一定差異等原因，在修復(fù)即刻，修復(fù)體可出現(xiàn)與鄰牙顏色、透明度不匹配的情況[13]。基于IPS e.max CAD硅酸鋰玻璃陶瓷材料的均一性，常需通過外源性染色劑著色模擬天然牙齒的顏色才能夠收獲良好的美學(xué)修復(fù)效果[14]。隨著修復(fù)體佩戴時(shí)間的延長，染色劑會(huì)逐漸附著于修復(fù)體與鄰牙上，從而提高兩者顏色、透明度的匹配度。修復(fù)后9個(gè)月復(fù)診時(shí)，有3顆牙（2例）檢查可見輕度邊緣著色，分析其著色原因可能為粘接完成后拋光不夠充分，遂予以再次充分拋光后邊緣著色顯著改善。術(shù)后敏感亦是瓷貼面修復(fù)后常見的癥狀，口腔衛(wèi)生差、修復(fù)后粘接劑殘存以及咬合應(yīng)力作用等均是導(dǎo)致修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)敏感的因素[15]。本研究觀察修復(fù)后3個(gè)月、9個(gè)月術(shù)后敏感評價(jià)A級者為100%，修復(fù)術(shù)后1個(gè)月，6顆牙（4例）因患者口腔衛(wèi)生較差引起細(xì)菌侵入，出現(xiàn)冷熱刺激、牙髓炎癥等癥狀，復(fù)診時(shí)著重進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育、糾正刷牙方式后上述癥狀基本消除。

CAD/CAM系統(tǒng)制作的瓷貼面在繼發(fā)齲、邊緣適合性及外形等方面的評價(jià)均為A級，且修復(fù)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及9個(gè)月患者對修復(fù)體顏色、功能、形態(tài)及舒適度等各方面的滿意度均在90%以上。分析原因在于修復(fù)體粘接時(shí)，初固化后清除了多余的粘接劑，最終固化時(shí)，對每個(gè)面及邊緣進(jìn)行充分光照固化，使其形成光滑的邊緣及鄰面，可降低繼發(fā)齲的發(fā)生[16]。研究采用3Shape trios口內(nèi)掃描儀制取精確的牙體預(yù)備后的光學(xué)印模，可有效避免傳統(tǒng)的印模方式造成的收縮變形，CAD/CAM系統(tǒng)可精準(zhǔn)地檢查修復(fù)體邊緣情況，必要時(shí)還可根據(jù)患者口腔內(nèi)的具體情況進(jìn)行修改；結(jié)合牙齒的具體情況，為患者選擇強(qiáng)度合適的修復(fù)材料及類型，且術(shù)者精湛的修復(fù)技術(shù)與CAD/CAM系統(tǒng)對瓷塊的高加工精度對提高修復(fù)體的邊緣適合性、保持良好的外形具有積極的作用[17-19]。在制取模型時(shí)，參考患者對診斷性飾面的形態(tài)與比例的意見，提高患者的參與感，并在雙方達(dá)成一致的前提下對飾面進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整以確定最終形態(tài)。除此之外，CAD/CAM系統(tǒng)可避免返工，可有效節(jié)省診療時(shí)間，有利于患者滿意度的提高[20-21]。

綜上，CAD/CAM技術(shù)應(yīng)用于前牙瓷貼面美學(xué)修復(fù)中能夠取得良好的臨床治療與美學(xué)效果，患者對修復(fù)體滿意度高，可在臨床推廣使用。但本研究觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期臨床效果仍需進(jìn)一步觀察。

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[收稿日期]2021-07-06

本文引用格式：張希，柳登岳，孫津龍，等.CAD/CAM技術(shù)在前牙瓷貼面美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：132-135.