張林坤　陳英華　孫瑋　王浩宇　李俊峰　秦瑞琦　蘇曉慶

〔摘要〕 目的 觀察醒神通絡益智針法治療血管性認知障礙（vascular cognitive impairment， VCI）的臨床療效。方法 選取VCI患者68例，將其隨機分為觀察組（34例）與對照組（34例）。觀察組采用醒神通絡益智針刺法治療，對照組采用常規(guī)針刺法治療。兩組均每日治療1次，連續(xù)治療6 d，休息1 d后再進行下一療程治療，共治療4個療程。比較兩組臨床療效以及治療前后簡易智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination， MMSE）評分、蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment， MoCA）評分、工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living， IADL）評分、總體衰退量表（global deterioration scale， GDS）評分等級、血清白細胞介素-6（interleukin-6， IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平的變化。結果 治療后，觀察組總有效率94%，優(yōu)于對照組的76%（P＜0.05）；兩組治療后MMSE評分和MoCA評分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后IADL評分、GDS等級及血清IL-6、TNF-α水平較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。結論 醒神通絡益智針法治療VCI臨床療效確切，可明顯改善VCI患者的認知功能、日常生活活動能力，能有效改善相關血清炎性因子水平，為臨床應用提供理論依據(jù)。

〔關鍵詞〕 血管性認知障礙；醒神通絡益智針法；針刺；白細胞介素-6；腫瘤壞死因子-α；臨床觀察

〔中圖分類號〕R255? ? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.019

Observation of curative effects of Xingshen Tongluo Yizhi Acupuncture on

vascular cognitive impairment

ZHANG Linkun1， CHEN Yinghua2*， SUN Wei1， WANG Haoyu2， LI Junfeng1， QIN Ruiqi2， SU Xiaoqing2

1. Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150040， China; 2. The First Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150040， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the curative effects of Xingshen Tongluo Yizhi Acupuncture in treating vascular cognitive impairment （VCI）. Methods Sixty-eight VCI patients were selected and randomly divided into observation group （n=34） and control group （n=34）. The observation group was treated by Xingshen Tongluo Yizhi Acupuncture， while the control group received conventional acupuncture. Both groups were treated once a day for consecutive 6 d. After 1 d off， the next course of treatment began. Totally， there were 4 courses. The curative effects of two groups were compared， the changes of two groups before and after treatment were checked， respectively in mini-mental state examination （MMSE） score， montreal cognitive assessment （MoCA） score， instrumental activities of daily living （IADL） score， global deterioration scale （GDS） score grade， and serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was 94%， which was better than 76% of the control group （P<0.05）; the MMSE score and MoCA score of both groups were significantly higher after treatment than the scores before treatment （P<0.01）， and the scores of observation group were significantly higher than those of control group （P<0.05）. After treatment， the IADL score， GDS grade， and serum IL-6 and TNF-α levels of both groups were significantly lower than those before treatment （P<0.01）， and these of observation group were significantly lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion The curative effects of Xingshen Tongluo Yizhi Acupuncture for VCI is definite. It can ignificantly improve the VCI patients' cognitive function and their activities of daily living. Meanwhile， Xingshen Tongluo Yizhi Acupuncture effectively elevates the level of related serum inflammatory factors， which provides a theoretical basis for clinical application.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 vascular cognitive impairment; Xingshen Tongluo Yizhi Acupuncture; acupuncture; interleukin-6; tumor necrosis factor-α; clinical observation

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment， VCI）是由腦血管病變及其危險因素引起的血管性腦損傷，涉及血管性輕度認知障礙到血管性癡呆（vascular dementia， VaD）的一類以認知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。近年來，隨著我國人口老齡化程度的不斷提高，VCI的發(fā)病率也越來越高，癡呆患者占60歲以上老年人口的比例高達6.0％，其中由腦血管病變引起的癡呆占癡呆患者總數(shù)的1/4[2]。然而，由于臨床標準的敏感性和特異性對流行病學研究的影響，這一比值可能被低估。VCI的發(fā)病對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重的影響，給其家庭和社會增加了經(jīng)濟負擔，然而因其早期病程的可逆性也為治療提供了可能[3]。目前，針對VCI并無特效治療藥物，更多的為預防及對癥治療，并不能延緩其發(fā)病及疾病進展，臨床療效甚微[4]。針灸在治療VCI方面表現(xiàn)出一定的特色與優(yōu)勢，其臨床療效已被多項研究驗證[5-6]?！靶焉裢ńj益智針法”為導師陳英華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結并提出，在治療VCI方面取得了滿意的臨床效果。本研究采用醒神通絡益智針法治療VCI，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 樣本量估計

本研究為隨機對照試驗，觀察組接受醒神通絡益智針刺治療，對照組接受常規(guī)針刺治療，研究對象的簡易智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination， MMSE）評分為觀測的結局指標。將20例符合本研究納入標準的VCI患者隨機分為觀察組與對照組進行預實驗，治療4個療程后，收集2組患者MMSE評分，進行樣本量估計。根據(jù)預實驗結果，治療后觀察組MMSE評分為（19.01±4.17）分，對照組為（15.87±4.05）分，故σ=4.11、δ=3.14，設雙側α=0.05，把握度為80%。根據(jù)樣本量公式：n=2[（Z_α+Z_β）σ/δ]²，代入公式計算得n≈27，兩組共計54例，考慮20%脫落率，共計68例。

1.2? 一般資料

選取黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸五科門診或病房2021年10月至2022年9月收治的VCI患者68例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各34例。其中男性38例，女性30例；年齡41～75歲，平均年齡（62.22±8.80）歲；病程為（6～42）個月的39例，＞42個月的29例；文化程度：文盲15例，小學29例，初中及以上24例。本臨床研究通過黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查（倫理號：HZYLLKT202213701）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.3? 診斷標準

1.3.1? 西醫(yī)診斷標準? 參照2019年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會認知障礙專業(yè)委員會制定的《2019年中國血管性認知障礙診治指南》[1]的診斷標準：（1）神經(jīng)心理學評估證明，認知域至少存在1個以上的破壞。（2）有血管性腦損傷的證據(jù)：腦血管危險因素、卒中病史、腦血管神經(jīng)損傷的證候、影像學見腦血管病變（至少具備1個以上的證據(jù)）。（3）腦血管病能夠成為認知障礙的主要原因（如認知損害發(fā)生在腦血管病3個月內(nèi)，病程超過6個月，且認知功能的損害呈突發(fā)性或階梯性或Hachinski缺血指數(shù)量表（Hachinski ischemic scale， HIS）評分≥7分。

1.3.2? 中醫(yī)診斷標準? 參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年）[8]中癡呆的中醫(yī)證候（腎虛髓虧，痰瘀阻絡證型）診斷標準：主要癥狀為智能減退；次要癥狀為腰膝酸軟、倦怠思臥、納呆脘脹、嘔吐痰涎、頭痛如刺、口唇青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、舌底脈絡紫暗、脈沉而細澀。以上主癥必備，次癥具備任意兩項以及舌脈中任意一項，即可確診。

1.4? 納入及排除標準

1.4.1? 納入標準? （1）符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準；（2）年齡40～75歲；（3）病程6個月以上；（4）患者能接受針灸治療；（5）患者在知情同意書上簽字。

1.4.2? 排除標準? （1）早期出現(xiàn)記憶缺陷和進行性惡化及帕金森病、原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化、腦炎等）；（2）存在腦腫瘤、抑郁癥、中毒等可解釋認知障礙的其他疾病及明顯影響認知功能的其他疾?。唬?）首次診斷認知障礙前3個月內(nèi)濫用藥物或飲酒；（4）近期使用過治療認知障礙的任何臨床試驗藥物以及新近被認可的藥物療法或影響療效評價的藥物（如已使用該藥物，在納入前應至少停用4周）；（5）暈針患者。

1.5? 治療方法

兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎藥物治療。在此基礎上，兩組進行針灸治療，每日治療1次，連續(xù)治療6 d，休息1 d再進行下一療程，7 d為1個療程，共治療4個療程。

1.5.1? 對照組? 參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《針灸學》（第十一版）[9]癡呆章節(jié)進行取穴：百會、四神聰、神庭、印堂、懸鐘、太溪、豐隆、中脘、內(nèi)關。操作：采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的華佗牌悅臻針灸針進行針刺，囑患者保持坐位，各穴位進行消毒，針與頭皮形成15°角平刺，百會、四神聰和神庭進針時針尖向后平刺0.5寸，入針時迅速刺入皮下帽狀腱膜下層，使針身平行于頭皮后繼續(xù)捻轉進針。印堂部皮膚用押手提捏，刺手向下平刺0.5寸，豐隆直刺1.5寸，中脘直刺1寸，內(nèi)關直刺1寸，太溪和懸鐘各直刺0.5寸。手法：得氣之后行平補平瀉，小幅度快頻率地捻轉，行針1 min，每10 min行針1次。30 min后，懸鐘、太溪、豐隆、中脘、內(nèi)關起針，百會、四神聰、神庭、印堂均留針6 h，間隔30 min捻轉1次，捻轉頻率約為200 r/min，每次行針1 min，重復2次，之后每間隔2 h捻轉1次，直至起針。

1.5.2? 觀察組? 采取醒神通絡益智針法。取穴：百會、四神聰、神庭、情感區(qū)、印堂、風池、天柱、豐隆、內(nèi)關、太溪、懸鐘。操作：采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的華佗牌悅臻針灸針進行針刺，囑患者保持坐位，各穴位進行消毒，百會、四神聰、神庭、印堂、懸鐘、太溪、豐隆、中脘、內(nèi)關取穴同對照組。情感區(qū)第一穴位于額中線下端，即神庭向前下1寸處，其余兩穴位于目內(nèi)眥直上，平行于第一穴，進針時均向后平刺1寸。風池進針時針尖向鼻尖方向斜刺0.8寸，天柱朝對側口唇直刺0.8寸。手法：針刺行針手法同對照組。30 min后，風池、天柱、豐隆、內(nèi)關、太溪、懸鐘起針，百會、四神聰、神庭、印堂、情感區(qū)留針6 h，留針期間手法同對照組。

1.6? 觀察指標

1.6.1? 主要結局指標? MMSE評分[1]。評價患者認知功能缺損程度及智力狀態(tài)，此量表包含7個方面：立即記憶、地點定向、時間定向、注意力、記憶力、延遲記憶、語言及視空間，共30項，每項正確得1分，總分30分，評分越高代表患者智力越高。

1.6.2? 次要結局指標? （1）蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）評分[1]。一個用來對認知功能障礙進行篩查的評價工具，總分30分，分數(shù)越高表明認知功能越好。（2）工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living， IADL）評分[1]。對患者日常生活活動能力及功能狀態(tài)進行評分，共8項。最低分為8分，為完全正常狀態(tài)；8分以上有不同程度的功能減退；最高分為32分。（3）總體衰退量表（global deterioration scale， GDS）評分[10]。對認知功能進行評價，1～7級，等級越高，說明認知功能下降越嚴重。主癥智能減退按GDS量表1～7級分級：1～2級為正常，3級為輕度，4級為中度，5～7級為重度。（4）血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平和白細胞介素-6（interleukin-6， IL-6）水平。取患者治療前后空腹肘部靜脈血5 mL，用促凝管采集標本，并將標本在采集后于2～8 ℃、2000×g離心5 min，上清置于-80 ℃保存，均采用ELISA法在酶標儀上進行測試，試劑盒批號分別為L221011771和L221104372，試劑盒由武漢云克隆科技股份有限公司提供。

1.6.3? 療效評定標準? 參照中國中醫(yī)藥學會制定的《血管性癡呆診斷、辨證療效評定標準（研究用）》[11]，采用MMSE評價療效，MMSE療效指數(shù)=（治療后評分－治療前評分）/治療前評分×100%。顯效：≥20%；有效：≥12%；無效：＜12%。總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)]×100%。

1.7? 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0軟件，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用“ｘ±s”表示，組內(nèi)治療前后對比采用配對樣本t檢驗，組間兩兩對比采用兩個獨立樣本t檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用“例（%）”表示，采用χ²檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1? 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.00%，高于對照組的76.00%（P＜0.05）。詳見表2。

2.2? 兩組MMSE評分、MoCA評分、IADL評分和GDS等級比較

兩組患者治療前MMSE評分、MoCA評分、IADL評分和GDS等級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者MMSE評分和MoCA評分較治療前升高（P＜0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；IADL評分和GDS等級較治療前降低（P＜0.01），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。詳見表3—4。

2.3? 兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較

兩組患者治療前血清IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IL-6、TNF-α水平較治療前降低（P＜0.001），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

3 討論

一項針對我國社區(qū)居民關于輕度認知障礙的流行病學調(diào)查顯示：輕度認知障礙的總體患病率為20.8％，其中血管性輕度認知障礙患者所占比例最大，且農(nóng)村居民患病率顯著高于城市居民[12]。這表明中國老年人口面臨VCI困擾的人數(shù)眾多，低教育水平的農(nóng)村人口所承受的負擔更重。目前，尚無針對VCI的特效藥，治療策略主要是在預防腦血管病的基礎上，長期服用乙酰膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、抗氧化劑等藥物，可以在一定程度上延緩認知損害的進展[13]。然而，這些藥物存在一定的副作用，并且可選面較少，不利于長期治療[14]。針灸治療VCI在療效、安全性上有顯著特色與優(yōu)勢，針刺治療VCI的有效性已在諸多臨床研究中得到證實，在VCI的治療研究上有著積極效果和重要意義[15-16]。

VCI屬于中醫(yī)學“癡呆”范疇，癡呆是以智力低下、善忘等為主癥的一種神志異常疾患，有輕重之分。當代醫(yī)家對本病研究廣泛，認為本病以本虛標實為主。國醫(yī)大師張琪教授認為本病多由腎之陰陽兩虛，瘀血痰濁阻絡，導致腦髓失養(yǎng)，腦絡不利，形成癡呆[17]。故本病病因病機為腎虛髓虧，痰瘀阻絡，神機失用。石學敏院士指出“百病之始，必本于神。凡刺之法，先醒其神，神調(diào)則氣順，百病除矣”[18]。故我們采用醒神通絡益智針法，以達到補腎益髓、醒神益智、祛瘀化痰、疏通經(jīng)絡之功。

本研究所選用的醒神通絡益智針法是由陳英華教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結和大量動物實驗為基礎而提出的[19-20]。其精華之處，一方面體現(xiàn)在穴位的選取。“五臟之血，六腑之氣，皆上注于頭”，頭為諸陽之會，百脈之宗，精明之府，腦為元神之府，系一身之主。百會為督脈要穴，與腦聯(lián)絡密切。神庭亦為督脈要穴，是腦神聚集之所。百會、四神聰、印堂、神庭、情感區(qū)之額中線下端均有穴位于督脈循行線上，督脈“貫脊屬腎，入屬于腦”，針刺上述穴位可醒神開竅、健腦益智、通絡理氣。情感區(qū)以額中線為主，該區(qū)為大腦額極部在頭面的投影，針刺該穴可治療腦病引起的認知障礙。項部腧穴風池為膽經(jīng)之穴，膽經(jīng)循行頭部面積較大，膽主決斷，針之可梳理氣機，具有平肝息風、醒神開竅、疏通經(jīng)絡等功效。天柱為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，足太陽膀胱經(jīng)循行全身面積最大，本經(jīng)腧穴有調(diào)理臟腑氣機、通經(jīng)活絡的功效。太溪、懸鐘補腎益髓，豐隆、內(nèi)關化痰祛瘀通絡，諸穴相互配伍起到標本兼治之效。另一方面體現(xiàn)在手法的運用上。本研究在情感區(qū)給予叢刺，并予頭穴間歇行針手法、長留針。情感區(qū)采用叢刺，實現(xiàn)了針刺從“點”到“線”到“面”的轉變。頭針長留針可候氣、調(diào)氣、逐邪扶正、協(xié)助補瀉，間斷行針可產(chǎn)生持續(xù)的“針場”直接作用于大腦相應部位。頭穴叢刺、間歇行針、長留針法可以增強針刺刺激效果，直接刺激大腦皮質(zhì)，提高神經(jīng)沖動的敏感性，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞興奮，有利于經(jīng)氣激發(fā)，在提高療效方面優(yōu)于常規(guī)針刺方法，能夠調(diào)節(jié)周身經(jīng)絡的氣血，暢通腦絡的痹阻之氣[21]。諸穴合用配合頭穴叢刺長留針法，共奏醒神通絡益智之功。

腦血管病變引起認知功能減退的機制目前尚不完全明確，炎癥機制被認為在VCI的病理生理學中發(fā)揮了重要作用。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，針刺風池和四神聰可改善血液循環(huán)，抑制腦內(nèi)炎性細胞因子釋放，抑制神經(jīng)細胞凋亡，減輕腦損傷，提高認知功能[19-20]。SCHAEFFER等[22]認為血管危險因素會損害大腦神經(jīng)血管單元，進而改變腦血流調(diào)節(jié)的狀態(tài)，破壞血腦屏障，并可降低大腦的修復潛力。而導致血腦屏障功能紊亂最重要的一個機制是TNF-α和IL-6等細胞因子對蛋白酶的激活，導致細胞因子穿過血腦屏障進入腦實質(zhì)，造成炎性反應[23]。炎性反應進一步放大了大腦的功能失調(diào)和由事故性缺血和共存的神經(jīng)退化造成的損害。本研究結果顯示，醒神通絡益智針法可降低血清中IL-6與TNF-α水平，減少炎性反應，從而對腦組織進行保護。

VCI的診斷主要依賴于病史的收集以及神經(jīng)心理學的檢查，在臨床上，MMSE量表和MoCA量表是目前評價VCI應用最多的診斷工具，兩者聯(lián)合使用可互補，提高陽性檢出率。IADL量表可評價患者的執(zhí)行功能，而執(zhí)行功能障礙是缺血性VCI患者最突出的認知缺陷[24]。HIS量表可以對阿爾茨海默病引起的認知功能障礙進行排除，GDS量表可對VCI患者的嚴重程度進行分級。多量表的采集可做到對VCI的快速且全面的篩查，并可對其功能狀態(tài)進行評價。

本研究結果表明：治療后，觀察組總有效率為94%，對照組總有效率為76%，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組患者治療后MMSE評分、MoCA評分、IADL評分、GDS等級及血清IL-6、TNF-α水平均較治療前有明顯改善（P<0.01），且觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。上述結果提示，醒神通絡益智針法能夠提高VCI的臨床療效，改善VCI患者的認知功能、日常生活活動能力，也可通過降低血清IL-6、TNF-α水平以減少腦組織內(nèi)炎性反應，為臨床提供理論依據(jù)，值得推廣應用。

綜上所述，醒神通絡益智針法治療VCI療效顯著，具有臨床應用價值。但多量表評價易受評價者主觀影響而使實驗結果產(chǎn)生偏倚，本研究實驗室指標僅選取血清IL-6、TNF-α水平，較為單一，還存在一定的局限性。在日后的試驗中應采用更多維度的結局指標以增強結果的客觀性，不斷地完善及深入研究，以形成針刺治療VCI的最佳方案。

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