羅婉榕,趙 翊,馬 澆,張 茜,唐天慧,黃 浩,劉 恒,陳炳華,樊航兆,翟天陽(yáng),汪亞瓊,嚴(yán)斌國(guó),裴磊磊,陳方堯,薛晚利,黨少農(nóng),王新華,顏 虹,趙亞玲

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系,陜西西安 710061;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,甘肅蘭州 730000;3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品安全系,陜西西安 710061)

骨骼疾病是導(dǎo)致傷殘損失壽命年(YLDs)的主要原因之一,影響了全球近13億人,導(dǎo)致了巨大的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。充足的營(yíng)養(yǎng)對(duì)于達(dá)到和維持最佳骨量及預(yù)防骨質(zhì)疏松、跌倒和骨折等至關(guān)重要[2-3]。許多研究探討了特定營(yíng)養(yǎng)素對(duì)骨骼質(zhì)量和功能的影響,發(fā)現(xiàn)脂肪、糖、蛋白質(zhì)、賴氨酸和維生素D 在骨代謝和維持骨骼健康中有重要作用[4-5]。但營(yíng)養(yǎng)素之間存在相互作用,多種營(yíng)養(yǎng)素對(duì)骨骼健康具有協(xié)同或拮抗作用,因此,有必要從整體膳食質(zhì)量角度分析膳食與骨量的關(guān)系[6-7]。

膳食質(zhì)量指標(biāo)常用于探索膳食攝入與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康結(jié)局之間的關(guān)系[8]。目前的研究多采用基于西方人群的膳食特點(diǎn)開(kāi)發(fā)的膳食質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分析膳食質(zhì)量與骨量的關(guān)系,如地中海膳食評(píng)分(Mediterranean diet score,MDS)、替代地中海飲食(alternative Mediterranean diet,AMED)、推薦食物評(píng)分(recommended food score,RFS)和健康飲食指標(biāo)(healthy diet indicator,HDI)[9-10],而仍缺乏采用基于中國(guó)人群膳食特點(diǎn)構(gòu)建的膳食質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分析膳食質(zhì)量與骨量關(guān)系的研究。膳食平衡指數(shù)(diet balance index,DBI)是2005年由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所何宇納等依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南(1997)》和中國(guó)居民平衡膳食寶塔構(gòu)建的適用于中國(guó)人群的膳食質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[11],主要用于評(píng)價(jià)中國(guó)人群的膳食均衡狀況。隨著《中國(guó)居民膳食指南(2016)》的推出和對(duì)中國(guó)居民平衡膳食寶塔的更新(2016),于2018年將DBI更新為DBI_16[12]。本研究采用DBI_16對(duì)甘肅中老年人的膳食質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),并從膳食均衡性角度探討膳食與骨量之間的關(guān)系,為甘肅及我國(guó)西北地區(qū)人群的膳食指導(dǎo)和疾病預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)專項(xiàng)“西北區(qū)域自然人群隊(duì)列研究”項(xiàng)目下設(shè)課題“甘肅城鄉(xiāng)自然人群隊(duì)列建設(shè)與腫瘤隨訪研究”(以下簡(jiǎn)稱西北隊(duì)列甘肅課題)2018年9月至2019年5月基線調(diào)查收集的數(shù)據(jù),分析時(shí)排除膳食和骨量信息缺失及膳食攝入異常者(膳食總能量過(guò)高或過(guò)低:男性＜800 kcal/d或≥6 000 kcal/d,女性＜600 kcal/d或≥4 000 kcal/d)[13],共納入11 840名研究對(duì)象。研究通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理審查,研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2 資料收集

研究采用問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查收集資料。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后,采用面對(duì)面詢問(wèn)的方式收集研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征(年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭收入和居住地)和生活行為方式(吸煙、飲酒、體力活動(dòng)和膳食)等信息。采用百利達(dá)567體脂儀(Tanita-567)測(cè)量身高(cm)、體質(zhì)量(kg)和骨量(kg),骨量為全身骨礦物質(zhì)含量(主要為鈣、磷等)。由調(diào)查員采用已經(jīng)驗(yàn)證的半定量食物頻率問(wèn)卷,詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象近1年的膳食情況。

1.3 膳食質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1DBI_16的構(gòu)成 DBI_16由7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。因西北隊(duì)列未收集研究對(duì)象的飲水情況,故本研究計(jì)算和評(píng)價(jià)DBI_16評(píng)分時(shí)不包含飲水情況,即共6個(gè)食物攝入量指標(biāo)和1 個(gè)攝入食物種類指標(biāo)[12]。6個(gè)食物攝入量指標(biāo)分別根據(jù)谷類食物、蔬菜水果、奶類及大豆類、動(dòng)物性食物(禽畜肉類、魚蝦類、蛋類)、純能量食物(烹調(diào)油和酒精飲料)、調(diào)味品(添加糖和食鹽)的攝入量進(jìn)行評(píng)分。某類食物攝入達(dá)到推薦攝入量時(shí)得0分,低于推薦攝入量得負(fù)分,高于推薦攝入量得正分;6個(gè)食物攝入量指標(biāo)的分值在-2至+2分為達(dá)到或接近推薦攝入量,低于-2為攝入不足,高于2為攝入過(guò)量。

攝入食物的種類數(shù)反映膳食攝入的食物多樣性。攝入大米及其制品、小麥及其制品、玉米和粗糧薯類等及其制品、深色蔬菜、淺色蔬菜、水果、大豆及其制品、奶及奶制品、紅肉及其制品、禽畜肉類、魚蝦類及蛋類這12類食物得0分,每少攝入1類減1分(即每類食物攝入則得0分,未攝入則得-1分)。

1.3.2DBI_16的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo) 基于上述7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo),可計(jì)算DBI_16評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的負(fù)端分、正端分、膳食質(zhì)量距和總分,并將負(fù)端分、正端分和膳食質(zhì)量距按達(dá)到各自最高分的程度(0.0%、0.1%～20.0%、20.1%～40.0%、40.1%～60.0%、60.1%～100.0%)對(duì)應(yīng)的分值范圍分為5個(gè)等級(jí)(適宜、較適宜、低度不足/過(guò)量/失衡、中度不足/過(guò)量/失衡、高度不足/過(guò)量/失衡)[12]。

負(fù)端分(DBI_LBS)為上述7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)中的負(fù)分相加的絕對(duì)值,反映膳食攝入不足的程度,分值范圍為0～60,按實(shí)際得分分為5個(gè)等級(jí)(0分為適宜,1～12分為較適宜,13～24分為低度攝入不足,25～36分為中度攝入不足,＞36分為高度攝入不足)。

正端分(DBI_HBS)為上述7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)中的正分相加的絕對(duì)值,反映膳食攝入過(guò)量的程度,分值范圍為0～44,分為5個(gè)等級(jí)(0分為適宜,1～9分為較適宜,10～18分為低度攝入過(guò)量,19～27分為中度攝入過(guò)量,＞27分為高度攝入過(guò)量)。

膳食質(zhì)量距(DBI_DQD)為7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)得分的絕對(duì)值相加,反映膳食整體失衡程度,分值范圍為0～84,分為5個(gè)等級(jí)(0 分為適宜,1～17 分為較適宜,18～34分為低度膳食失衡,35～50分為中度膳食失衡,＞50分為高度膳食失衡)。

總分(DBI_TS)為7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)的分值之和,反映總體膳食質(zhì)量的水平。DBI_TS如為負(fù)值,說(shuō)明膳食總體趨于攝入不足;如為正值,說(shuō)明膳食總體趨于攝入過(guò)量;如為0,不一定說(shuō)明膳食平衡,可能是膳食攝入不足和攝入過(guò)量的程度相同而導(dǎo)致正負(fù)分相互抵消。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

本研究共納入11 840名研究對(duì)象,年齡(52.5±8.9)歲。男性4 857人,女性6 983人。該人群的骨量水平為(2.5±0.6)kg,男性為(2.8±0.5)kg,女性為(2.3±0.5)kg,研究對(duì)象的一般情況見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況Tab.1 Characteristics of the population in the study

2.2 研究對(duì)象各類食物的攝入狀況

研究對(duì)象7 個(gè)DBI_16 單項(xiàng)指標(biāo)的攝入量(種類)和評(píng)分情況分析顯示,谷類攝入量為(321.3±134.5)g/d,超過(guò)了推薦攝入量(225～275)g/d。蔬菜水果、奶類及大豆類、動(dòng)物性食物的攝入量分別為(206.4±132.1)g/d、(61.3±111.9)g/d、(112.6±94.8)g/d,均未達(dá)到推薦攝入量(即750 g/d、315 g/d、150 g/d),DBI_16評(píng)分分別為-8.7±2.1、-9.3±3.4和-4.8±4.2,也顯示未達(dá)到推薦攝入量(低于-2為攝入不足)。研究人群食物攝入種類為11.4±5.5類,DBI_16評(píng)分為-2.6±2.6(表2)。

表2 甘肅中老年人7個(gè)DBI_16單項(xiàng)指標(biāo)的攝入量(種類)和評(píng)分情況Tab.2 Food intake and scores for seven DBI_16 single indexes among middle-aged and elderly people in Gansu Province

甘肅中老年人各類食物攝入水平的DBI_16評(píng)分的分布結(jié)果顯示,44.8%的研究對(duì)象谷類食物的攝入量超過(guò)推薦攝入量(評(píng)分≥2)。蔬菜、水果、奶類、大豆類、魚蝦類和蛋類多呈攝入不足狀況(評(píng)分＜-2),分別有96.3%、90.6%、90.1%、71.9%、95.1%和60.3%的研究對(duì)象蔬菜、水果、奶類、大豆類、魚蝦類和蛋類攝入水平低于推薦量。油、酒、添加糖和鹽的攝入狀況較好,除分別有2.3%、3.3%、2.9%和13.1%的研究對(duì)象攝入過(guò)量(評(píng)分≥2),其余評(píng)分均在[0,2)之間(即其余評(píng)分均≥0且＜2);研究對(duì)象攝入的食物種類較少,47.7%的研究對(duì)象攝入的食物種類＜10(評(píng)分＜-2),只有52.3%的研究對(duì)象攝入的食物種類數(shù)≥10(評(píng)分≥-2);男性和女性DBI_16評(píng)分的分布規(guī)律相似(表3)。

表3 甘肅中老年人各類食物攝入水平的DBI_16評(píng)分分布情況Tab.3 Distribution of DBI_16 scores for different types of food among middle-aged and elderly people in Gansu Province (%)

2.3 研究對(duì)象的總體膳食質(zhì)量狀況

總體來(lái)看,甘肅中老年人的DBI_LBS 評(píng)分為28.0±8.1,無(wú)研究對(duì)象DBI_LBS 評(píng)分處于適宜水平,2.3%較適宜,97.7%存在膳食攝入不足(低度、中度、高度攝入不足分別為29.4%、52.2%、16.1%)。研究對(duì)象的DBI_HBS評(píng)分為6.7±5.7,13.5%的研究對(duì)象該評(píng)分處于適宜水平,54.7%較適宜,31.8%的研究對(duì)象存在膳食攝入過(guò)量(低度、中度攝入過(guò)量分別為27.1%、4.7%,無(wú)高度攝入過(guò)量)。研究對(duì)象的DBI_DQD 評(píng)分為34.7±8.2,無(wú)研究對(duì)象DBI_DQD 評(píng)分處于適宜水平,1.2%為較適宜,98.9%的研究對(duì)象存在膳食攝入不平衡(低度、中度、高度攝入失衡分別為41.5%、55.3%、2.1%)。男性和女性的總體膳食質(zhì)量狀況特點(diǎn)相似。

2.4 膳食質(zhì)量與骨量的關(guān)系

分別以DBI_LBS、DBI_HBS、DBI_DQD為自變量,以骨量為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析,未調(diào)整混雜因素的模型1顯示DBI_LBS、DBI_HBS、DBI_DQD均與骨量有關(guān)聯(lián)。調(diào)整了社會(huì)人口學(xué)特征、生活行為方式、膳食總能量和BMI的模型2顯示,DBI_LBS和DBI_DQD與骨量的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),β值及其95%CI分別為-0.002 01(-0.003 62～-0.000 40)和-0.001 76(-0.003 09～-0.000 43),提示膳食攝入不足和膳食攝入不平衡的程度越嚴(yán)重,骨量水平越低;DBI_HBS 與骨量的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.271,表4)。

表4 膳食質(zhì)量與骨量關(guān)系的多重線性回歸分析結(jié)果Tab.4 Results of multiple linear regression analyses of the association between dietary quality and bone mass

分別以構(gòu)成DBI_16的7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分為自變量,以骨量為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析,未調(diào)整混雜因素的模型1顯示除烹飪油外各指標(biāo)均與骨量有關(guān)聯(lián)。調(diào)整了社會(huì)人口學(xué)特征、生活行為方式、膳食總能量和BMI的模型2顯示,烹飪油和鹽的攝入量與骨量呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05),食物多樣性評(píng)分與骨量呈正相關(guān)(P=0.020),烹飪油和鹽攝入越多、食物多樣性越差,則骨量水平越低;其他種類食物的攝入量與骨量的關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表5)。

表5 DBI_16的7個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)與骨量關(guān)系的多重線性回歸分析結(jié)果Tab.5 Results of multiple linear regression analyses of theassociation between seven single indexes of DBI_16 and bone mass

3 討 論

本研究基于西北隊(duì)列甘肅課題基線調(diào)查的數(shù)據(jù),采用DBI_16對(duì)甘肅中老年人的膳食質(zhì)量及膳食質(zhì)量與骨量之間的關(guān)系進(jìn)行了分析,研究結(jié)果顯示,甘肅中老年人普遍存在膳食攝入不平衡,同時(shí)存在攝入不足和攝入過(guò)量問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)膳食質(zhì)量與骨量相關(guān),膳食攝入不足和膳食攝入不平衡的程度越嚴(yán)重、烹飪油和鹽攝入越多、食物多樣性越差,則骨量水平越低。

本研究結(jié)果可見(jiàn),甘肅人群的膳食問(wèn)題主要為膳食攝入不足、攝入過(guò)量和食物多樣性差。膳食攝入不足主要體現(xiàn)為蔬菜水果、奶類和大豆類及動(dòng)物性食物攝入不足,尤其是蔬菜、水果和魚蝦類攝入不足最為明顯,分別有96.3%、90.6%、95.1%的研究對(duì)象攝入水平低于推薦量;而膳食攝入過(guò)量主要為谷類食物攝入過(guò)量,44.8%的研究對(duì)象谷類食物的攝入量超過(guò)推薦攝入量。另外,甘肅人群的食物多樣性較差,只有52.3%的研究對(duì)象攝入的食物種類數(shù)≥10類。本研究中甘肅人群的膳食問(wèn)題與劉如如等[14]對(duì)陜西漢中人群的研究結(jié)果相似,即谷類攝入過(guò)量而蔬菜、水果和動(dòng)物性食物攝入不足的現(xiàn)象突出。而梁伯衡等[15]的研究顯示,廣州人群的谷物平均攝入量接近推薦攝入量,60.8%的成年人谷類攝入處于適宜水平,僅30.1%的成年人存在谷物攝入過(guò)量,雖也有42.1%的廣州成年人魚蝦類攝入不足,但總體來(lái)看,廣州人群的谷類和魚蝦類攝入情況均優(yōu)于甘肅人群。甘肅人群的膳食狀況與當(dāng)?shù)鼐用耖L(zhǎng)期以來(lái)以面食為主的飲食習(xí)慣有關(guān)。因地處西北干旱缺水等原因,甘肅的農(nóng)作物以玉米和小麥等耐旱作物為主,人群的膳食攝入也相應(yīng)地以玉米和小麥制品等為主[16],而蔬菜、水果和魚蝦類攝入較少,食物多樣性較差。

目前尚未見(jiàn)甘肅大樣本人群骨量的研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn),甘肅人群的骨量水平為(2.5±0.6)kg[男性為(2.8±0.5)kg,女性為(2.3±0.5)kg],且膳食攝入不足和膳食攝入不平衡程度越嚴(yán)重,骨量水平越低。西方人群中的研究也發(fā)現(xiàn)膳食質(zhì)量與骨量存在關(guān)聯(lián)。美國(guó)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),堅(jiān)持替代地中海飲食有利于維持絕經(jīng)期婦女的骨骼健康[9];UK BIOBANK 的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)推薦食物評(píng)分、健康飲食指標(biāo)和地中海膳食評(píng)分三種膳食質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的依從性越高,骨量水平越高[10]。本研究及有關(guān)西方人群的研究均提示遵從膳食指南、提高整體膳食質(zhì)量有助于維護(hù)骨健康。然而全國(guó)性調(diào)查顯示,我國(guó)中老年居民對(duì)膳食指南或膳食寶塔的知曉率及膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)總體知曉率較低且存在膳食失衡[12,17]。因此,甘肅等西北干旱地區(qū)應(yīng)采取措施保障居民食物供應(yīng)的多種性,并充分利用各種傳播途徑加大營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)科普力度,引導(dǎo)居民合理膳食。

本研究還發(fā)現(xiàn),烹飪油和鹽攝入過(guò)多與骨量減少有關(guān)。有研究顯示,高脂肪飲食與骨礦物質(zhì)密度降低有關(guān),脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)障礙、骨髓環(huán)境的改變以及炎癥環(huán)境的改變可使骨強(qiáng)度降低,使松質(zhì)骨隔室發(fā)生不良微觀結(jié)構(gòu)變化[4]。膳食鈉的增加與尿鈣排泄量高有關(guān)[18]。因此,為了維持人群骨健康,也應(yīng)控油限鹽。

本研究基于西北隊(duì)列甘肅課題的基線數(shù)據(jù),全面分析和評(píng)價(jià)了甘肅人群的膳食均衡狀況及其與骨量的關(guān)系,可為甘肅和西北人群改善膳食和骨健康狀況提供依據(jù)。但因本研究采用的是西北隊(duì)列甘肅課題基線調(diào)查的數(shù)據(jù),還需采用隊(duì)列研究和干預(yù)研究驗(yàn)證膳食攝入不足和膳食攝入不平衡與骨量之間的因果關(guān)系。

綜上所述,甘肅中老年人膳食攝入均衡性較差,普遍存在膳食攝入不足、攝入過(guò)量、攝入不平衡和食物多樣性差等問(wèn)題,且膳食攝入不足和攝入不平衡程度越嚴(yán)重,骨量水平越低。因此,應(yīng)采取措施改善甘肅人群的膳食攝入均衡性,提高食物多樣性,從而促進(jìn)骨健康,預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松等慢性病。