趙莉 馬旭凱 劉玉 岳迎賓 嚴(yán)媚

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)一科，新疆烏魯木齊 830000）

腎母細(xì)胞瘤又被稱為Wilms瘤，是一種病理組織結(jié)構(gòu)為混合型的惡性腫瘤，該疾病的發(fā)生與腎臟、胚胎的發(fā)育異常有關(guān)［1］。兒童腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病高峰期為1～5歲，年發(fā)病率約為7/10萬。既往研究指出，新疆地區(qū)是我國兒童腎母細(xì)胞瘤高發(fā)地區(qū)，但是由于地區(qū)醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)水平的限制，導(dǎo)致兒童腎母細(xì)胞瘤早期診斷率偏低，大多數(shù)兒童首次就診時(shí)瘤體均較大，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［2］。伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分期為Ⅱ～Ⅳ期的兒童預(yù)后欠佳，而臨床上尚缺乏靈敏度與特異度較高的用于評估腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的指標(biāo)，故而尋找新的預(yù)后評估指標(biāo)對腎母細(xì)胞瘤早期輔助診斷與治療具有十分重要的臨床意義［3］。25-羥維生素D ［25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D］是血液循環(huán)中維生素D的主要代謝物質(zhì)，可以作為評估人體是否缺乏維生素D 的診斷指標(biāo)。既往研究指出，高水平的25-(OH)D是膀胱癌、乳腺癌、直腸癌等癌癥的保護(hù)因素［4］。也有研究指出，25-(OH)D 與腎癌的發(fā)生存在相關(guān)性［5］。兒童缺乏25-(OH)D 不僅會導(dǎo)致佝僂病的發(fā)生，還會增加其他疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。Bersanelli 等［7］學(xué)者指出，腎癌患者的25-(OH)D 水平顯著低于健康人群。但是不同學(xué)者納入的樣本量及地區(qū)不同，導(dǎo)致結(jié)論存在一定差異。關(guān)于25-(OH)D 與兒童腎母細(xì)胞瘤的相關(guān)性研究報(bào)道較少，尚未見將25-(OH)D 用于兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后評估的報(bào)道?；诖耍狙芯恐靥接?5-(OH)D 與兒童腎母細(xì)胞瘤的相關(guān)性及對疾病預(yù)后的評估價(jià)值，為臨床上治療兒童腎母細(xì)胞瘤提供新的視角。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取我院2018 年1 月—2022 年12 月收治的腎母細(xì)胞瘤患兒50 例為腎母細(xì)胞瘤組，納入同期我院體檢的健康兒童50 例為健康對照組。腎母細(xì)胞瘤組中，根據(jù)患兒術(shù)后病理類型，分為預(yù)后良好亞組（不含有間變的腎母細(xì)胞瘤，n=38）和預(yù)后不良亞組（彌漫間變型和局灶型腎母細(xì)胞瘤，n=12）。所有患兒或患兒家屬均知曉該研究方案且簽署同意書，該方案通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)（批號：211129-01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后或腎臟穿刺后經(jīng)病理診斷為腎母細(xì)胞瘤；（2）依從性良好，接受手術(shù)、化學(xué)藥物治療（簡稱化療），且按期復(fù)查；（3）年齡28 d至14歲；（4）無其他惡性腫瘤史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失訪；（2）伴有影響本研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)疾??；（3）病情復(fù)雜更改治療方案者；（4）臨床病例資料不完整。

1.2 研究方法

收集患兒的一般資料，包括：年齡、性別、身高、體重、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤分期，以及實(shí)驗(yàn)室檢查［血鈉、血磷、血鈣、血肌酐及25-(OH)D］。所有患兒均在抽血前3 d停止口服維生素D，血清學(xué)指標(biāo)與25-(OH)D 檢測分別于治療前及化療治療后，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取，送我院檢驗(yàn)科，經(jīng)乙二胺四乙酸抗凝處理后，3 000 r/min，離心10 min 后，取上層血清凍存于-80℃待測。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測患兒血清中25-(OH)D 水平，離子選擇電極法比色法檢測血鈉、血磷、血鈣、血肌酐。試劑盒均購自美國R&D 公司，嚴(yán)格按照說明書的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，控制批內(nèi)差異＜10%，批間差異＜15%。25-(OH)D 水平中，低于12 ng/mL 為缺乏，12～20 ng/mL 為不足，大于20 ng/mL 為充足［8］。兒童腎母細(xì)胞瘤治療療效反應(yīng)分度參照中國小兒腫瘤專業(yè)委員會兒童腎母細(xì)胞瘤診斷治療方案CCCG-WT-2019-12 修正，分為（1）完全反應(yīng)：影像學(xué)及細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留病灶；（2）完全反應(yīng)（不能完全確定）：影像學(xué)殘留，但不能與術(shù)后變化或感染后等完全鑒別，臨床綜合分析不能確定為有腫瘤殘留；（3）部分反應(yīng)：腫瘤最大徑減少至少30%；（4）進(jìn)展：腫瘤最大徑增長20%；（5）帶病穩(wěn)定：部分反應(yīng)與進(jìn)展之間，并維持30 d以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 收集整理。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。25-(OH)D水平與兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析。影響兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic 回歸分析。采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）進(jìn)行診斷效果評價(jià)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎母細(xì)胞瘤組與健康對照組的一般資料比較

腎母細(xì)胞瘤組與健康對照組性別、年齡、身高、體重，以及血鈉、血鈣、血磷水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腎母細(xì)胞瘤組血肌酐、25-(OH)D水平低于健康對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 腎母細(xì)胞瘤組與健康對照組一般資料比較

2.2 預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組患兒的一般資料比較

預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組患兒的性別、年齡、身高、體重、腫瘤部位，以及血鈉、血鈣、血磷水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良亞組腫瘤直徑、腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ比例、轉(zhuǎn)移比例高于預(yù)后良好亞組，血肌酐、25-(OH)D 低于預(yù)后良好亞組（P＜0.05）。見表2。

表2 腎母細(xì)胞瘤組中不同預(yù)后患兒的一般資料比較

2.3 血清25-(OH)D 水平與兒童腎母細(xì)胞瘤相關(guān)性分析

Spearman 秩相關(guān)分析顯示，血清25-(OH)D 水平與兒童腎母細(xì)胞瘤治療療效反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.685，P＜0.001），見圖1。

圖1 血清25-(OH)D水平與兒童腎母細(xì)胞瘤治療療效反應(yīng)相關(guān)性分析圖 縱坐標(biāo)表示兒童腎母細(xì)胞瘤治療療效反應(yīng)分度，0～2分度：完全反應(yīng)；2～4分度：完全反應(yīng)（不能完全確定）；4～6分度：部分反應(yīng)；6～8分度：進(jìn)展；8～10分度：帶病穩(wěn)定。

2.4 影響兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的多因素logistic回歸分析

多因素logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑≥10 cm、腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ、存在轉(zhuǎn)移、25-(OH)D＜19 ng/mL 與兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后不良密切相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 影響兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.5 血清25-(OH)D 水平評估兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的ROC曲線

血清25-(OH)D 水平評估兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的 曲 線 下 面 積 為0.805 （95%CI：0.706～0.903，P＜0.001），約登指數(shù)為0.512，最佳截?cái)嘀禐?.764 ng/mL，靈敏度、特異度分別為0.938、0.575，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.638、0.920，見圖2。

圖2 血清25-(OH)D水平評估兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的ROC曲線

3 討論

由于新疆地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平遠(yuǎn)落后于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平地區(qū)，導(dǎo)致兒童腎母細(xì)胞瘤的早期診斷與早期治療較為落后［9-10］，極易造成漏診；且目前臨床上缺乏兒童腎母細(xì)胞瘤特異性診斷指標(biāo)，導(dǎo)致早期確診率偏低，患兒極易錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)［11］。目前，體內(nèi)外的研究證實(shí)，25-(OH)D參與了腫瘤的增殖，在促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、分化及抑制腫瘤血管侵犯中發(fā)揮了重要作用［12-13］。流行病學(xué)資料顯示，大多數(shù)國家與地區(qū)的人們普遍存在25-(OH)D 攝入不足的現(xiàn)象［14］，且越來越多的研究指出，多種疾病、腫瘤的發(fā)生與25-(OH)D缺乏相關(guān)［15］。國內(nèi)外已有多項(xiàng)基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)了25-(OH)D 能夠抑制腎癌的發(fā)展［16-20］。本研究中，腎母細(xì)胞瘤組血肌酐、25-(OH)D 水平低于健康對照組，25-(OH)D 具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化活性作用，腎母細(xì)胞瘤患兒體內(nèi)25-(OH)D 水平降低，可能與影響25-(OH)D 轉(zhuǎn)化為具有生物活性形式的1,25-(OH)2D 有關(guān)，且血清低25-(OH)D 狀態(tài)與腎母細(xì)胞瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

Nagakura 等［21］在1986 年開展了關(guān)于腎癌和維生素D關(guān)系的體外實(shí)驗(yàn)，研究將維生素D加入人腎癌細(xì)胞株KU-2 中，發(fā)現(xiàn)維生素D 明顯抑制了腎癌細(xì)胞的增殖和集落形成。這也從側(cè)面證實(shí)了，低25-(OH)D 水平在一定程度上促進(jìn)了腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生與發(fā)展。而本研究中，預(yù)后良好與預(yù)后不良亞組患兒的25-(OH)D 水平存在顯著差異，這與患兒本身腫瘤直徑、腫瘤分期、是否轉(zhuǎn)移，以及腎功能水平有關(guān)，但是不可否認(rèn)的是，25-(OH)D 一定程度抑制了兒童腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生與發(fā)展。通過在體內(nèi)、體外模型中驗(yàn)證，25-(OH)D 可以有效地預(yù)防腎癌［22-23］。也有研究指出，25-(OH)D 有效地減小了腎癌腫瘤直徑［24］。結(jié)合上述學(xué)者及本研究結(jié)果，分析認(rèn)為，骨化三醇是25-(OH)D 在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后的合成物，使得細(xì)胞周期處于停滯狀態(tài)，增加G0/G1 和G0 細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶，有效地抑制促增殖信號分子，發(fā)揮抑制血管生成、誘導(dǎo)分化、調(diào)控表達(dá)，達(dá)到抑制兒童腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生與發(fā)展的目的。

林光正等［25］對25-(OH)D與腎癌相關(guān)性進(jìn)行分析，多因素logistic 回歸分析顯示25-(OH)D 及高血壓是影響腎癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，血清25-(OH)D 水平與兒童腎母細(xì)胞瘤治療療效反應(yīng)存在負(fù)相關(guān)。多因素logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑≥10 cm、腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ、存在轉(zhuǎn)移、25-(OH)D＜19 ng/mL 是影響兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線分析顯示，血清25-(OH)D 水平對兒童腎母細(xì)胞瘤預(yù)后評估有價(jià)值。25-(OH)D 可以通過多種機(jī)制調(diào)節(jié)腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生發(fā)展，控制正常細(xì)胞避免轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞，而這種保護(hù)作用源于25-(OH)D 在體內(nèi)的調(diào)節(jié)作用，在正常腎組織中，25-(OH)D 能夠與維生素D 受體激動(dòng)劑干擾腎母細(xì)胞瘤細(xì)胞周期、分化和細(xì)胞凋亡，通過維生素D受體抑制細(xì)胞的生長與分化，進(jìn)一步達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。

綜上所述，25-(OH)D 水平與兒童腎母細(xì)胞瘤存在顯著相關(guān)性，25-(OH)D 水平可以作為兒童腎母細(xì)胞瘤輔助診斷指標(biāo)之一，臨床上可以通過25-(OH)D水平綜合判斷患兒預(yù)后。受樣本量限制，本研究結(jié)果有待樣本量大的多中心試驗(yàn)證實(shí)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。