戴文 姚珍珍 歐陽思思 徐寧安 周海湘 李雄偉 鐘燕 羅家有

（1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健系，湖南長沙 410078；2.湖南省兒童醫(yī)院兒童保健所，湖南長沙 410007；3.寧鄉(xiāng)市疾病預(yù)防控制中心，湖南長沙 410600）

近年來，我國兒童超重、肥胖問題日趨嚴(yán)峻［1］。1985年我國7歲以上兒童超重率、肥胖率分別為2.1%和0.5%［2］，而《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》［3］顯示，我國6～17 歲兒童超重率、肥胖率分別已經(jīng)達(dá)到11.1%和7.9%。伴隨著超重、肥胖率的上升，非酒精性脂肪肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成為影響兒童健康的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［4-5］。據(jù)報(bào)道，部分發(fā)達(dá)國家肥胖兒童NAFLD 的患病率在20%～80%之間［6-7］；我國肥胖兒童NAFLD 患病率在30%～70%之間［8-10］。兒童NAFLD 若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷并治療，可能會演變成肝硬化甚至引起肝細(xì)胞癌［11］。一旦發(fā)展成為肝硬化，30%～40%的患兒將在10年內(nèi)死亡［12］。因此，超重、肥胖兒童NAFLD應(yīng)該引起足夠重視。

NAFLD 發(fā)生的病因十分復(fù)雜，逐漸成為了眾多學(xué)者探討的熱點(diǎn)問題。國內(nèi)外眾多研究表明，年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、血糖、血壓、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、父母親BMI、飲食習(xí)慣及生活方式等是超重、肥胖兒童NAFLD 發(fā)生的影響因素［13-17］。但也有研究認(rèn)為，性別、TC、TG、LDLC、腰圍等與NAFLD 沒有關(guān)聯(lián)［13，18］。由此可見，不同研究的結(jié)果不完全一致，需要更多的研究進(jìn)行探索。本研究擬以醫(yī)院門診就診的超重、肥胖兒童為研究對象，對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，從研究對象的基本特征、家庭情況、飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、體格測量及血生化等多方面分析NAFLD 發(fā)生的可能影響因素，并在此基礎(chǔ)上，采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評價(jià)主要影響因素對NAFLD 的預(yù)測價(jià)值，為超重、肥胖兒童NAFLD 的預(yù)防、早期診斷及干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用橫斷面研究方法，以2019 年6 月—2021年9月在湖南省兒童醫(yī)院兒童保健所就診的兒童為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未進(jìn)行身高、體重、腰圍、腹部超聲檢查的兒童；（2）體型正常的兒童；（3）由內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病或藥物等引起的繼發(fā)性肥胖兒童；（4）患酒精性肝病、病毒性肝病等肝病兒童。本研究獲得了中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會審批（審批號：XYGW-2018-04），且獲得研究對象監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集及分組

（1）問卷調(diào)查：調(diào)查員由參與項(xiàng)目研究的研究生擔(dān)任，調(diào)查前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方能開展調(diào)查。采用面對面詢問方式，對超重/肥胖兒童本人及家長進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：個(gè)人基本情況、父母及家庭情況、飲食和運(yùn)動(dòng)情況（膳食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)、靜坐時(shí)間等）。

（2）體格測量：兒童清晨空腹?fàn)顟B(tài)下（8 h 以上未進(jìn)食），由兒?？漆t(yī)生對其進(jìn)行體格檢查，包括測量身高、體重、腰圍、血壓等。①身高、體重：受檢者赤足，立正姿勢站在身高體重計(jì)上，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)信息，身高讀數(shù)以cm 為單位，精確到0.1 cm；體重讀數(shù)以kg 為單位，精確到0.1 kg。②腰圍、臀圍：受檢者站立位，雙足分開約1 cm，使用軟尺，平臍水平繞腹1周為腰圍，平恥骨聯(lián)合繞臀1周為臀圍，以cm為單位，精確到0.1 cm；腰圍與臀圍之比為腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）。③血壓：使用經(jīng)校準(zhǔn)的電子血壓計(jì)（中國可孚醫(yī)療科技，KF-65E 型） 測量血壓。測量前休息15 min，測右上肢血壓，測量2 次，每次間隔1 min，取2次讀數(shù)的平均值，以mmHg為單位。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：取受檢者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，靜置后離心，使用全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯，AU5400型）進(jìn)行血生化檢查。檢測指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alamine aminotransferase，ALT）、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）、TG、TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖等。

（4）腹部B 超檢查：受檢者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，取仰臥位，由資深影像學(xué)醫(yī)師采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦，EPIQ 7 型）對其進(jìn)行腹部超聲檢查，觀察肝臟大小、肝內(nèi)光點(diǎn)明亮程度和分布情況，檢查是否存在脂肪肝。

（5）分組：根據(jù)腹部B超檢查結(jié)果，將研究對象分成非NAFLD組和NAFLD組。根據(jù)肝功能指標(biāo)ALT 水 平［19］，將NAFLD 組 分 為 單 純 性 脂 肪 肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL；ALT≤60 U/L）和非酒精性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH；ALT＞60 U/L）2個(gè)亞組。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）超重和肥胖：根據(jù)身高、體重計(jì)算BMI，參照《中國0～18 歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長曲線》［20］不同年齡、性別兒童超重、肥胖臨界值分為超重、肥胖，并根據(jù)第6版《兒科學(xué)》［21］標(biāo)準(zhǔn)將肥胖分為輕度肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)值20%～29%）、中度肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)值30%～49%）和重度肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)值50%）。

（2）高血壓：根據(jù)《中國3～17 歲兒童性別、年齡別和身高別血壓參照標(biāo)準(zhǔn)》［22］，凡收縮壓和/或舒張壓大于或等于同年齡同性別組第95 百分位數(shù)者判定為高血壓。

（3）高血糖：根據(jù)美國糖尿病協(xié)會2021 年糖尿病診斷指南［23］，空腹血糖≥5.6 mmol/L 判定為高血糖。

（4）血脂異常：參照《兒童青少年血脂異常防治專家共識》［24］，TG≥1.70 mmol/L 判定為高甘油三酯血癥，TC≥5.18 mmol/L 判定為高膽固醇血癥，LDL-C≥3.37 mmol/L 判定為高低密度脂蛋白膽固醇血癥，HDL-C≤1.04 mmol/L 判定為低高密度脂蛋白膽固醇血癥。

（5）NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）》［25］，由兒科臨床醫(yī)生診斷和鑒別診斷：①無飲酒史；②影像學(xué)診斷，具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的任意2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（a）肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)（明亮肝），回聲強(qiáng)于腎臟；（b）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（c）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。同時(shí)具備①和（a）～（c）中任意2項(xiàng)者即可判定為NAFLD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核查。運(yùn)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，男女兒童間NAFLD患病率的比較采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，不同年齡組間NAFLD 患病率變化趨勢分析采用線性趨勢檢驗(yàn)。NAFLD 發(fā)生的影響因素的單因素、多因素分析均采用logistic 回歸模型。采用ROC 曲線分析評價(jià)主要影響因素對NAFL 及NASH 的預(yù)測價(jià)值。所有P值表示雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

共納入844 例兒童，年齡為6～17 歲，平均（10.0±2.1）歲；其中男生和女生分別占72.6%和27.4%；輕、中、重度肥胖及超重者分別占40.2%、30.7%、17.5%和11.6%。見表1。

表1 844例兒童的基本特征

2.2 NAFLD患病率

超重/肥胖兒童NAFLD 總體患病率為38.2%（322/844），NAFL 和NASH 患病率分別為28.8%（243/844）和9.4%（79/844）。線性趨勢檢驗(yàn)顯示，NAFLD 患病率隨年齡增長而升高（P＜0.001），NAFL 和NASH 的患病率亦呈隨年齡增長而增加的趨勢（P＜0.001）。見表2。

表2 不同年齡和性別兒童NAFLD患病率 ［例（%）］

男生NAFLD 患病率為42.3%，其中NAFL 和NASH 患病率分別為31.0%和11.3%；女生NAFLD患病率為27.2%，其中NAFL 和NASH 患病率分別為22.9%和4.3%。女生NAFLD、NAFL 和NASH 的患病率均低于男生（P＜0.05）。見表2。

2.3 NAFLD發(fā)生的影響因素

以NAFL、NASH 為因變量，非NAFLD 組為參照組，經(jīng)單因素分析篩選具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（表3），構(gòu)建多因素logistic 回歸模型。多因素logistic 回歸分析顯示，年齡較大、WHR 增加及低高密度脂蛋白膽固醇血癥與NAFL 和NASH 的發(fā)生有關(guān)聯(lián)（P＜0.05），見表4。

表3 NAFL和NASH影響因素的單因素logistic回歸分析

表4 NAFL和NASH影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測超重/肥胖兒童NAFLD的效能

分別以是否患NAFL 和NASH 為因變量，非NAFLD 組為參照組，分別繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，WHR 和HDL-C 聯(lián)合預(yù)測超重/肥胖兒童NAFL的曲線下面積（area under the curve，AUC）值為0.653（95%CI：0.613～0.694），靈敏度和特異度分別為0.663和0.567；WHR 和HDL-C聯(lián)合預(yù)測超重/肥胖兒童NASH的AUC值為0.771（95%CI：0.723～0.819），靈敏度和特異度分別為0.886 和0.571。見表5、圖1和圖2。

表5 WHR和HDL-C聯(lián)合預(yù)測超重/肥胖兒童NAFL和NASH的ROC曲線分析

圖1 WHR 和HDL-C 聯(lián)合預(yù)測超重/肥胖兒童NAFL的ROC曲線

圖2 WHR 和HDL-C 聯(lián)合預(yù)測超重/肥胖兒童NASH的ROC曲線

3 討論

我國一般兒童中NAFLD 的患病率為2.6%～3.3%［26］，而在肥胖兒童中的患病率高達(dá)30%～70%［8-10］。本研究結(jié)果顯示，超重/肥胖兒童NAFLD 患病率為38.2%。由此可見，超重/肥胖兒童NAFLD患病率處于較高水平，需引起高度重視。此外，本研究還顯示，NAFL 和NASH 的患病率分別為28.8%和9.4%，說明兒童NAFLD 以NAFL 為主，提示應(yīng)盡早干預(yù)，阻止病情發(fā)展。

隨著年齡增長，NAFLD 患病率逐年增加［8］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)NAFLD 的患病率隨著年齡增長呈上升趨勢。隨著年齡增長，超重/肥胖率升高［1］，說明肥胖狀態(tài)在時(shí)間上的積累可能是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生的原因。本研究還顯示，男生的NAFLD 患病率明顯高于女生，與陳逍天等［27］的研究結(jié)果一致，可能與男生超重/肥胖率高于女生有關(guān)。此外，可能還與性激素及脂肪分布不同有關(guān)［28］，但具體機(jī)制尚不清楚。

本研究多因素logistic 回歸分析顯示，WHR 及HDL-C與超重/肥胖兒童NAFL和NASH的發(fā)生均有關(guān)。既往研究結(jié)果也顯示W(wǎng)HR與NAFLD的發(fā)生有關(guān)［28］。WHR作為一項(xiàng)判定中心性肥胖的指標(biāo)，能很好地反映腹部內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪分布情況，提示NAFLD 的發(fā)生可能與體脂的中心分布有關(guān)，因此，超重/肥胖兒童應(yīng)盡早控制腰圍、臀圍及體重，阻止脂肪堆積。此外，相關(guān)研究表明，低水平HDL-C 與NAFLD 的發(fā)生有關(guān)，可能原因是低水平HDL-C 降低了機(jī)體逆向轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性膽固醇的能力，引起血脂升高，進(jìn)而誘發(fā)NAFLD［26］?？傮w而言，定期加強(qiáng)對腰圍、臀圍和HDL-C 等指標(biāo)的監(jiān)測，對早期診斷和治療兒童NAFLD具有重要意義。

國內(nèi)陸喜燕等［29］采用BMI 等指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肥胖兒童NAFLD，AUC 為0.947；林先強(qiáng)等［30］采用BMI、WHR 單獨(dú)預(yù)測肥胖兒童NAFLD，AUC 分別為0.805 和0.765。本研究采用WHR 和HDL-C 聯(lián)合預(yù)測NAFL，AUC 為0.653；WHR 和HDL-C 聯(lián)合預(yù)測NASH，AUC 為0.771。這些結(jié)果提示體格和生化指標(biāo)對兒童NAFLD的發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，本研究顯示醫(yī)院就診超重/肥胖兒童NAFLD 患病率較高，WHR 和HDL-C 與NAFLD的發(fā)生有關(guān)，且二者聯(lián)合檢測對NAFLD 的發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。因此，在醫(yī)院兒童門診保健工作中，應(yīng)加強(qiáng)對超重/肥胖兒童NAFLD 的檢查，并針對高危因素，采取積極有效的干預(yù)措施，預(yù)防超重/肥胖兒童NAFLD的發(fā)生。