覃永平 許梅海 馮冬梅 杜芳 覃靜 覃琳琳 申煒

廣西南寧市第一人民醫(yī)院放射影像科(廣西 南寧 530022)

近年來，隨著多層螺旋CT血管成像(multi-slice CT angiography，MSCTA)的快速發(fā)展，使其逐漸取代了傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)而成為主動脈疾病首選的影像學(xué)檢查方法[1]。但在臨床工作中，如何獲得一幅高質(zhì)量的主動脈CT血管圖像對準(zhǔn)確、可靠的診斷主動脈疾病具有十分重要的意義。而影響MSCTA成像效果的因素有很多，過往的研究主要集中在機(jī)器參數(shù)的調(diào)節(jié)、對比劑的使用量和濃度、掃描時間的選擇、受檢者的配合狀況以及注射方式和速率等[2-3]，而關(guān)于經(jīng)左或右肘靜脈等不同注射部位注射對比劑對主動脈CTA成像效果有否影響在國內(nèi)的研究中尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究即旨在探討經(jīng)左或右肘靜脈注射對比劑對主動脈CTA成像效果的影響，以便為今后實(shí)際工作中為獲得更優(yōu)質(zhì)的主動脈CT血管圖像而選擇更適合的肘靜脈注射方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將64例臨床疑診主動脈疾病需行主動脈CTA檢查的患者隨機(jī)分為經(jīng)右肘靜脈注射對比劑組(A組)和經(jīng)左肘靜脈注射對比劑組(B組)，每組32例。其中A組男20例，女12例，年齡31～91歲，平均年齡61.63±15.45歲；B組男21例，女11例，年齡18～82歲，平均年齡64.09±14.95歲，二組間一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t＝﹣0.650，P＝0.518)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床疑診主動脈疾病需行主動脈CTA檢查的患者；自愿參與研究并簽知情同意書；成人，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對比劑過敏以及檢查無法配合者，心、腎功能重度不全者，妊娠期及哺乳期女性。

1.2 儀器與方法采用美國GE公司light speed VCT 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描?；颊唧w位取仰臥位，上舉雙臂，頭側(cè)先進(jìn)床，掃描前先對患者進(jìn)行屏氣呼吸訓(xùn)練，掃描范圍從胸廓入口到恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)層厚為0.5cm，層間隔為0.5cm，螺距為0.516:1，管電壓為120 kV，管電流設(shè)置為自動毫安(100～300mA)。采用高壓注射器以團(tuán)注法注射碘普羅胺注射液370，對比劑使用量60mL，流速4.5mL/s，將感興趣區(qū)設(shè)置在腎動脈開口水平的腹主動脈，設(shè)定閾值為150HU，利用對比劑自動跟蹤技術(shù)進(jìn)行掃描。

1.3 圖像后處理將掃描后所得原始圖像進(jìn)行批處理，然后傳送至AW4.4工作站，先觀察軸位圖像，然后再利用多平面重組(multiplanar reconstruction,MPR)、曲面重組(curved planar reconstruction,CPR)、最大密度投影(maximun intensity projection,MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)等技術(shù)進(jìn)行圖像質(zhì)量分析和評價(jià)。

1.4 圖像質(zhì)量評價(jià)主觀評價(jià)：由2位高年資的診斷醫(yī)師共同閱片，對軸位和重組圖像進(jìn)行評估，將圖像質(zhì)量分為優(yōu)(4分)、良(3分)、中等(2分)、差(1分)。優(yōu)：主動脈及其四級以上分支充盈佳，管壁光滑，診斷滿意；良：主動脈及其分支充盈良好，三級以上分支顯示佳，管壁欠光滑，能滿足診斷；中等：主動脈及其分支充盈尚好，二級以上分支顯示尚可，管壁顯示不光滑，尚可滿足診斷；差：主動脈及其分支充盈不佳，只能顯示一級分支，顯示淺淡，不能滿足診斷要求。

客觀評價(jià)：分別測量每例患者主動脈弓水平、腹腔干開口上方1cm范圍內(nèi)、主動脈分叉上方1cm范圍內(nèi)的CT值以及該例患者的全主動脈平均CT值(將上述3個主動脈層面的CT值取平均值，作為該患者全主動脈平均CT值)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組患者間的一般資料、主動脈各測量部位的CT值比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，兩組間圖像質(zhì)量評價(jià)采用頻數(shù)表資料兩個獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。

2 結(jié)果

2.1 客觀評價(jià)A組的主動脈弓水平、腹腔干開口上方1cm范圍內(nèi)、主動脈分叉上方1cm范圍內(nèi)及全主動脈的平均CT值均高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 A、B兩組間CT值的比較

2.2 主觀評價(jià)A組主動脈全程及其分支充盈良好，管壁光滑，四級以上分支顯示佳，對比劑在右鎖骨下靜脈、右頭臂靜脈及下腔靜脈停留時間較短，產(chǎn)生偽影較少(見圖1A～圖1B)；B組主動脈全程及其分支充盈尚良好，管壁毛糙欠光滑，四級以上分支顯示尚好，對比劑返流回左頭臂靜脈、左鎖骨下靜脈較多，對比劑在下腔靜脈持續(xù)時間較長，產(chǎn)生偽影較多(見圖2A～圖2D)；A組的圖像質(zhì)量優(yōu)良率為100%，B組為81.3%，兩組間圖像質(zhì)量評價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

圖1A 女，65歲。軸位：右鎖骨下靜脈殘留對比劑少、偽影少(白箭號)。圖1B 女，65歲。軸位：上腔靜脈殘留對比劑少、偽影少(白箭號)。圖1C 女，65歲。VR圖像(正面觀)：主動脈全程(白箭號)及其分支(白箭頭)充盈佳，管壁光滑。圖1D 女，65歲。VR圖像(背面觀)：主動脈全程(白箭號)及其分支(白箭頭)充盈佳，管壁光滑。圖2A 男，54歲。軸位：左鎖骨下靜脈返流對比劑多、偽影多(白箭號)。圖2B 男，54歲。軸位：左頭臂靜脈受壓變窄(白箭號)。圖2C 男，54歲。軸位：上腔靜脈對比劑持續(xù)存在(白箭號)，易產(chǎn)生偽影(白箭頭)。圖2D 男，54歲。VR圖像(正面觀)：全主動脈及其分支充盈尚好，管壁毛糙(白箭號)，遠(yuǎn)側(cè)分支顯示淺淡(白箭頭)。

表2 A、B兩組圖像質(zhì)量評價(jià)

3 討論

主動脈CTA已成為了診斷主動脈疾病、術(shù)前制定治療方案和術(shù)后評估療效等首選的影像學(xué)檢查技術(shù)，其相關(guān)研究較多，而關(guān)于經(jīng)左或右肘靜脈等不同注射部位注射對比劑對主動脈CTA成像效果有否影響在國內(nèi)的研究中尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主動脈CTA的成像效果與對比劑的不同注射部位具有相關(guān)性，與經(jīng)左肘靜脈注射對比劑相比較，經(jīng)右肘靜脈注射對比劑可以有效提高主動脈血管管腔內(nèi)對比劑濃度，從而有助于提高主動脈CTA的檢查成功率及圖像質(zhì)量，兩組間主動脈CT值及圖像質(zhì)量評價(jià)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們分析，產(chǎn)生上述研究結(jié)果的原因可能與左右頭臂靜脈的解剖形態(tài)學(xué)差異有關(guān)。一般主動脈CTA是利用高壓注射器經(jīng)外周靜脈將對比劑快速注入到人體內(nèi)，對比劑進(jìn)入右房室后再經(jīng)肺循環(huán)至主動脈，當(dāng)對比劑在主動脈內(nèi)濃聚達(dá)峰值時使用多層螺旋CT進(jìn)行快速掃描，然后將掃描所得原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)綀D像后處理工作站，利用后處理技術(shù)對圖像進(jìn)行處理，以顯示全主動脈圖像的一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)。而主動脈CTA的對比劑注入部位多采用肘靜脈注入[4]。按血流動力學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)肘靜脈快速注入對比劑后，對比劑一般順著肘靜脈快速進(jìn)入腋靜脈和鎖骨下靜脈，然后經(jīng)頭臂靜脈匯入上腔靜脈，再經(jīng)上腔靜脈注入右心房，而左、右頭臂靜脈在解剖形態(tài)學(xué)存在差異[5]。右頭臂靜脈行程一般比較短而且較直，管徑比較粗大，與鄰近血管及其他組織結(jié)構(gòu)無明顯密切關(guān)系，血流量比較大，經(jīng)右肘靜脈注入對比劑后，對比劑很快就能進(jìn)入到上腔靜脈并匯入右心房而沒有明顯的靜脈返流現(xiàn)象，這樣單位時間內(nèi)對比劑經(jīng)肺循環(huán)后進(jìn)入主動脈的濃度就會明顯提高。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，CTA的成像質(zhì)量取決于靶血管內(nèi)對比劑濃度。因此，單位時間內(nèi)對比劑濃度越高，血管的強(qiáng)化程度就會越高，血管強(qiáng)化程度越高就越有利提高血管與周圍組織密度的差異，從而有利于顯示血管，提高血管的圖像質(zhì)量[7]。本研究經(jīng)右肘靜脈注入對比劑，可以使患者的主動脈全程得到更高的強(qiáng)化峰值，其主動脈CT值明顯高于經(jīng)左肘靜脈注入對比劑，圖像質(zhì)量評價(jià)亦明顯高于經(jīng)左肘靜脈注入對比劑。因此，經(jīng)右肘靜脈注入對比劑有助于提高主動脈CTA的成功率和圖像質(zhì)量。

而左側(cè)頭臂靜脈則不同，其比右側(cè)頭臂靜脈要長。左側(cè)頭臂靜脈自起自左鎖骨胸骨端的后方后即向右下走行于胸骨后方與左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)頸總動脈、頭臂干或主動脈弓的前方之間，然后再匯入上腔靜脈。因此，左側(cè)頭臂靜脈與上述結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，特別是在中老年人主動脈迂曲擴(kuò)張時或胸骨后間隙變窄時易受上述毗鄰動脈的壓迫。當(dāng)利用高壓注射器經(jīng)左側(cè)肘靜脈大劑量短時間內(nèi)快速團(tuán)注對比劑時，對比劑就會經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈迅速地、大流量地經(jīng)過左側(cè)頭臂靜脈，當(dāng)其流量超過左側(cè)頭臂靜脈狹窄段流量上限時，就會導(dǎo)致對比劑逆流進(jìn)入左側(cè)頸靜脈、周圍靜脈及其他側(cè)支靜脈，導(dǎo)致這些靜脈充盈大量對比劑，單位時間內(nèi)經(jīng)左側(cè)頭臂靜脈注入上腔靜脈、右心房的實(shí)際對比劑劑量就會明顯小于注射速率[8]，參加肺循環(huán)的對比劑劑量就會相應(yīng)地明顯減少，單位時間內(nèi)對比劑在主動脈腔內(nèi)的濃聚強(qiáng)度就會明顯降低，從而影響圖像質(zhì)量[9]，甚至檢查失敗。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，大量對比劑殘留在鎖骨下靜脈或頭臂靜脈中易導(dǎo)致X射線無法穿透而產(chǎn)生靜脈硬束偽影影響圖像質(zhì)量；對比劑的遲滯也易造成上腔靜脈內(nèi)對比劑持續(xù)存在而導(dǎo)致放射狀束化偽影影響圖像質(zhì)量[11]。本組經(jīng)左肘靜脈注入對比劑，主動脈強(qiáng)化程度就明顯低于經(jīng)右肘靜脈注入對比劑，圖像優(yōu)良率亦低于經(jīng)右肘靜脈注入對比劑，圖像質(zhì)量評價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

當(dāng)然，本研究不足之處在于是單中心研究，收集的樣本量較少，結(jié)論可能存在偏倚，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)并進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

總之，在進(jìn)行主動脈CTA檢查時，為確保檢查能圓滿完成并獲得高質(zhì)量的主動脈圖像，除患者右肘穿刺部位感染、術(shù)后或腫瘤壓迫、侵犯等特殊情況外，應(yīng)盡量選擇經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入對比劑。