宋 丹 柴亞欣 葛延平

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院磁共振室(河南 新鄉(xiāng) 453000)

對于進展期直腸癌，新輔助同步放化療是其標準治療方案，放化療后降期者行全直腸系膜切除術(shù)，術(shù)后再行輔助化療[1]。因此，新輔助放化療后準確判斷放化療療效，對指導臨床后續(xù)治療有利。高分辨率磁共振成像(HR-MRI)對組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系的成像效果較普通MRI更佳，近年研究發(fā)現(xiàn)[2]，通過彌散加權(quán)成像(DWI)定量參數(shù)表觀擴散系數(shù)(ADC)及動態(tài)對比增強(DCE-MRI)等多參數(shù)MRI成像，可判斷放化療療效，并預測患者預后生存期。網(wǎng)狀蛋白1C(RTN-1C)可激活細胞自噬，并參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激的調(diào)控，提高抗癌免疫能力，近年研究發(fā)現(xiàn)其與放化療療效有關(guān)[3]?；诖?，本研究就HR-MRI與RTN-1C聯(lián)合判斷進展期直腸癌新輔助放化療療效的應用價值展開分析，以期為臨床治療提供指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年9月我院122例行新輔助放化療的進展期直腸癌患者臨床資料。

納入標準：經(jīng)病理學檢查確診為直腸癌，治療前影像學檢查見腫瘤浸潤深度≥T3期或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(即進展期)；首次確診及治療；年齡≥18歲；影像學檢查等臨床資料完整。排除標準：既往放化療史；合并遠處轉(zhuǎn)移或合并其他腫瘤；伴免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法(1)新輔助放化療方案：放療(1.8～2.0Gy/d，5d/周，總劑量45～50Gy)+化療(奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱825mg/m2，2次/d，5d/周)，21d為1個周期，共4～6個周期，治療期間針對毒副反應給予止吐、升白等對癥治療，新輔助放化療治療結(jié)束后行全直腸系膜切除術(shù)。(2)新輔助放化療療效評估：采用腫瘤消退分級(TRG)評估療效[4]，以手術(shù)切除標本病理學檢查分級，分為1級(腫瘤完全消退)、2級(少量散在腫瘤細胞，伴大部分組織纖維化)、3級(腫瘤細胞殘留，纖維化組織>50%)、4級(見較多腫瘤細胞，纖維化組織≤50%)、5級(腫瘤細胞無明顯消退，未見纖維化改變)，TRG 1～3級為療效良好組，TRG 4～5級組為療效不良組。(3)HR-MRI檢查：在新輔助放化療前及放化療結(jié)束后，采用3.0T MRI掃描儀(德國西門子公司)，先行高分辨率T2矢狀位、軸位及冠狀位成像；DWI采用單次回波平面成像序列，TR 8100ms，TE 80ms，層厚3mm，F(xiàn)OV 208mm×260mm，矩陣102×160，b值取0、800s/m2，通過配套的處理軟件，選擇感興趣區(qū)，并計算ADC值；DCE-MRI時經(jīng)肘正中靜脈注入0.1mmol/L釓噴酸葡胺注射液(H10950272，廣州康臣藥業(yè)有限公司，15mL/7.04g)，注射速率3mL/s，注射完畢后用15mL生理鹽水沖管，共采集40期圖像，掃描時間6min，采集數(shù)據(jù)傳輸至配套的工作站，采用Tofts雙室模型生成時間-信號強度曲線，計算定量參數(shù)容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)。(4)RTN-1C檢測：在新輔助放化療前及放化療結(jié)束后，采集患者空腹外周肘靜脈血5mL，與人外周血淋巴細胞分離液1:1混勻，分離出外周血單個核細胞，采用Western blotting行RTN-1C半定量檢測，經(jīng)裂解、電泳、轉(zhuǎn)膜、封閉后，滴加RTN-1C兔抗人單克隆抗體(1:1000)，4℃孵育過夜后，滴加山羊抗兔二抗(1:5000)，室溫孵育1h，經(jīng)ECL顯影，ImageJ軟件分析條帶灰度值，以其與內(nèi)參GAPDH灰度比值為蛋白相對表達量，Western blotting檢測相關(guān)試劑購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件處理、分析數(shù)據(jù)；計量資料以()表示，組間采用獨立樣本t檢驗，差值比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；診斷價值采用受試者工作特征(ROC)曲線評估；聯(lián)合診斷價值采用Kappa一致性檢驗分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新輔助放化療前后ADC值、Ktrans值、RTN-1C表達水平比較療效良好組新輔助放化療前Ktrans值及RTN-1C相對表達量均高于療效不良組(P<0.05)，放化療后RTN-1C相對表達量高于療效不良組(P<0.05)，且療效良好組放化療前后ADC差值(△ADC值)、Ktrans差值(△Ktrans值)及RTN-1C相對表達量差值均高于療效不良組(P<0.05)，見表1。一典型病例見圖1。

表1 兩組新輔助放化療前后ADC值、Ktrans 值、RTN-1C相對表達量比較

圖1 典型病例HR-MRI圖像。注：圖1A可見直腸中下段腸壁不均勻增厚；圖1B可見T2WI上呈略高信號，病變穿透固有肌層，累及直腸系膜，病變向下累及肛管及肛管內(nèi)括約肌，內(nèi)外括約肌間隙模糊；圖1C可見DWI上呈明顯高信號；圖1D為增強掃描，示病變呈不均勻持續(xù)強化。圖2 △ADC值、△Ktrans值與放化療前RTN-1C診斷新輔助放化療療效良好的ROC曲線。

2.2 △ADC值、△Ktrans值與放化療前RTN-1C表達水平對進展期直腸癌新輔助放化療療效的診斷價值分析以放化療前后差值△ADC值、△Ktrans值與放化療前RTN-1C相對表達量行診斷療效良好的ROC曲線，結(jié)果顯示，△ADC值、△Ktrans值與放化療前RTN-1C相對表達量均對進展期直腸癌新輔助放化療療效良好均有較高診斷價值(P<0.05)，其Cut-off值分別為0.277×10-3mm2/s、0.663、0.761，見表2、圖2。

表2 △ADC值、△Ktrans 值與放化療前RTN-1C對新輔助放化療療效良好的診斷價值分析

2.3 △ADC值、△Ktrans值與放化療前RTN-1C相對表達量的聯(lián)合診斷價值分析將△ADC值>0.277×10-3mm2/s、△Ktrans值>0.663、放化療前RTN-1C相對表達量>0.761作為診斷標準，Kappa一致性檢驗顯示，△ADC值與△Ktrans值串聯(lián)診斷新輔助放化療療效均有較高應用價值(P<0.05)，且2者串聯(lián)后與放化療前RTN-1C相對表達量并聯(lián)診斷也具有較高應用價值(P<0.05)，見表3。

表3 △ADC值、△Ktrans 值與放化療前RTN-1C相對表達量的聯(lián)合診斷價值分析

3 討論

理論上，經(jīng)放化療治療后，腫瘤細胞出現(xiàn)溶解、破裂，細胞間隙變寬，水分子彌散能力增強，故DWI呈病變低信號，ADC值升高[5]。近年報道指出[6]，HR-MRI下DWI成像可準確判斷直腸癌術(shù)前分期，對指導臨床手術(shù)治療有利。本研究利用HR-MRI下DWI成像的ADC值判斷進展期新輔助放化療療效，以輔助臨床確定后續(xù)手術(shù)治療方案，取得良好成果，結(jié)果顯示，放化療前后差值△ADC值對進展期直腸癌新輔助放化療療效良好均有較高診斷價值，其Cut-off值為0.277×10-3mm2/s，提示放化療前后ADC值變化越大者療效越好。外國學者Foti[7]等也提出，治療前后ADC差值>0.3×10-3mm2/s是完全緩解的獨立預測因子，與本研究結(jié)果相近。但ADC差值與放化療療效的關(guān)系在我國的相關(guān)報道不多，本研究可供我國學者參考。

DCE-MRI可觀察血管滲透性，王智清[8]等指出，DCE-MRI下Ktrans值越高時血管通透性高，提示該部位放射敏感性越高，化療藥物更易進入血管，而增加放化療療效。本研究也發(fā)現(xiàn)，療效良好組新輔助放化療前Ktrans值高于療效不良組，與上述報道一致。不僅如此，△Ktrans值對進展期直腸癌新輔助放化療療效良好均有較高診斷價值，提示放化療后的腫瘤壞死、間質(zhì)纖維化越顯著者，Ktrans值變化越大，療效越好[9]。另外，△ADC值+△Ktrans值串聯(lián)診斷價值較高，提示利用HR-MRI的多參數(shù)檢測，對指導進展期直腸癌治療方案有積極意義。

此外，RTN-1C可作為細胞自噬程度的觀察指標[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，療效良好組在放化療前后RTN-1C相對表達量均處于較高水平，提示細胞自噬水平較高時能加速腫瘤細胞死亡，提高放化療療效。且放化療前RTN-1C相對表達量也對新輔助放化療療效有較高診斷價值，其并聯(lián)△ADC值+△Ktrans值診斷價值良好，也可為直腸癌術(shù)前指導提供新方向。

綜上所述，△ADC值、△Ktrans值與放化療前RTN-1C可判斷進展期直腸癌新輔助放化療療效，指導后續(xù)手術(shù)治療。