李琦琪

摘要：隨著我國(guó)老齡化程度逐漸加深，養(yǎng)老問(wèn)題成為人口老齡化時(shí)代亟須解決的重要課題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是破解老年人健康養(yǎng)老問(wèn)題的關(guān)鍵之舉。2016年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030” 規(guī)劃綱要》，提到了要大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，力圖從政策支持、引才育才、強(qiáng)化服務(wù)等方面助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。因此，本文在“大健康”背景下，通過(guò)梳理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展歷程以及整理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)踐探索，來(lái)深入地闡述我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問(wèn)題，并據(jù)此提出對(duì)應(yīng)的優(yōu)化路徑。

關(guān)鍵詞：健康；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策；養(yǎng)老

一個(gè)國(guó)家或地區(qū)人口總數(shù)的10%是60歲以上的老年人，或人口總數(shù)的7%都是65歲以上的老年人，該國(guó)家或地區(qū)就步入了人口老齡化社會(huì)。[1]以該定義為標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在1999年就步入了老齡化社會(huì)，人口老齡化是我國(guó)不可避免的發(fā)展趨勢(shì)。隨著我國(guó)老齡化程度的加深和社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的養(yǎng)老已經(jīng)應(yīng)對(duì)不了如此龐大的老年數(shù)量，面臨著極其嚴(yán)峻的困境。因此，近年來(lái)在健康中國(guó)的戰(zhàn)略背景下，我國(guó)陸續(xù)出臺(tái)了諸多的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，把推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)作為應(yīng)對(duì)步入老齡化社會(huì)的重點(diǎn)工作，并在政策理論層面與實(shí)踐嘗試層面上做出了一番成績(jī)。[2]但我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)還處于嘗試和探索階段，政策內(nèi)容處于引導(dǎo)性與方向性的宏觀層面，加之醫(yī)養(yǎng)等服務(wù)涉及多個(gè)政府相關(guān)部門，不同的部門出臺(tái)的政策內(nèi)容和重點(diǎn)存在著明顯的差異。[3]因此，本文研究的主題是，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)施現(xiàn)狀如何？其存在什么問(wèn)題？以及我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的優(yōu)化路徑是什么？該研究為完善我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供了參考借鑒。

一、文獻(xiàn)回顧

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置，“醫(yī)” 主要指醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)；“養(yǎng)” 主要指日常生活照料、文化娛樂(lè)和精神慰藉服務(wù)。[4]

因?yàn)榻?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差異，國(guó)外進(jìn)入老齡化的時(shí)間更早，養(yǎng)老方面的問(wèn)題研究得更透徹，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也做得很成熟。而我國(guó)在2005年才由學(xué)者郭東等人引入了“醫(yī)合、持續(xù)照顧” 的理念，相比國(guó)外學(xué)術(shù)界長(zhǎng)期的研究而言，我國(guó)理論界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究稍顯落后，簡(jiǎn)單歸納下來(lái)主要有以下四個(gè)方面的研究：

首先，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵方面，學(xué)者的觀點(diǎn)都大同小異，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要涵蓋五個(gè)方面的元素，即服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式和管理體制；其次，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性研究方面，學(xué)者們認(rèn)為是由于人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻、傳統(tǒng)的家庭照料功能大幅度削弱、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿足入住老年人的醫(yī)護(hù)需求、大型醫(yī)院難以提供細(xì)致的養(yǎng)老服務(wù)和中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源閑置，因此有必要推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；[5]再次，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問(wèn)題方面，學(xué)者們的觀點(diǎn)也有相似之處，即存在政府多頭管理、政策扶持落實(shí)難、籌資渠道不暢、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極性不高、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員不足、醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋率低、服務(wù)技術(shù)水平低等問(wèn)題；[6]最后，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)化路徑方面，學(xué)者們對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的改進(jìn)措施大多是從政府、社會(huì)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三個(gè)角度出發(fā)。

綜上所述，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究成果與經(jīng)驗(yàn)較豐富，但由于此方面的研究起步不久，還處于探索階段，因此，此類研究還有一定的擴(kuò)展空間。

二、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展歷程與實(shí)踐探索

（一）我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展歷程

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展過(guò)程呈現(xiàn)出漸進(jìn)式發(fā)展的特征。2013年，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 這一概念在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》的政策文件中被首次、正式提出，該政策文件是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的開(kāi)端。2014年，多部門發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》，由此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的表述得到了正式的確立。2015年，衛(wèi)生計(jì)生委等部門頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，該文件在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)方面初步提出了較全面的指向性意見(jiàn)，為后續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí)提供了前提條件。

2016年是加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要年與轉(zhuǎn)折年，這一年出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030” 規(guī)劃綱要》是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的行動(dòng)綱領(lǐng)，《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點(diǎn)任務(wù)分工方案》隨之頒布，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作具體化，明確各個(gè)部門的職責(zé)邊界，確保政策內(nèi)容落到實(shí)處。[7]隨著兩批共計(jì)90個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位被確定下來(lái)，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐工作正式拉開(kāi)序幕。2017年，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策陸續(xù)出臺(tái)，政策數(shù)量與政策內(nèi)容都有了質(zhì)的提升。如《“十三五” 全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》等政策文件側(cè)重于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展的支持體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策覆蓋面更廣，政策服務(wù)內(nèi)容也更豐富。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展在2018年又一次經(jīng)歷了重大的改變，政策的側(cè)重點(diǎn)開(kāi)始向評(píng)估與監(jiān)管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的具體實(shí)施工作轉(zhuǎn)變，如《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》的出臺(tái)，強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)老領(lǐng)域的質(zhì)量與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2019年國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，要求構(gòu)建多層次的老年健康服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老。2020年出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老托育服務(wù)健康發(fā)展的意見(jiàn)》，該政策文件指出要深化醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老能力。2021年出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要更深層次地將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源整合起來(lái)，提供更加優(yōu)化的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)。

2013年以來(lái)我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的廣度和深度都有明顯推進(jìn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系也得到了快速的發(fā)展，在我國(guó)老年人能夠健康養(yǎng)老的晚年生活中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

（二）我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)踐探索

早在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念首次正式出現(xiàn)在我國(guó)政策文件中之前，較早凸顯出老齡化問(wèn)題的京、滬等地區(qū)在2010年前后就開(kāi)展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的積極嘗試，目前全國(guó)已有多省市開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 試點(diǎn)工作的探索。

1.上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式

2014年，上海出臺(tái)了《上海市基層衛(wèi)生工作要點(diǎn)》，以此文件為起點(diǎn)，上海市開(kāi)始致力于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作的開(kāi)展。2015年上海衛(wèi)計(jì)委、民政部等部門頒布了《關(guān)于全面推進(jìn)本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》，確定了社區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落實(shí)過(guò)程中的重要地位，即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開(kāi)展以社區(qū)為支撐，由社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心向老年群體提供有效的醫(yī)療服務(wù)。

2.青島的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

青島市早在2012年就出臺(tái)《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理制度的意見(jiàn)（試行）》，該政策文件首次將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來(lái)納入到制度框架中，在全國(guó)首創(chuàng)并實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。青島市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有六種類型，高效率地根據(jù)不同的實(shí)際情況有針對(duì)性地為老年人提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。

3.長(zhǎng)沙的機(jī)構(gòu)融合型、社區(qū)嵌入型、居家服務(wù)型三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老

2016—2019年，湖南省陸續(xù)出臺(tái)了《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見(jiàn)》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范》等政策法規(guī)，推進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)的深度融合，簡(jiǎn)化機(jī)構(gòu)登記流程，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，并創(chuàng)新性地提出了機(jī)構(gòu)融合型模式、社區(qū)嵌入型模式和居家服務(wù)型模式三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類型。

我國(guó)于2016年先后確定了90個(gè)市（區(qū)）為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，這些試點(diǎn)城市根據(jù)各地的實(shí)際情況探尋合適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式，都在用實(shí)踐行動(dòng)貫徹著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的主旨。

三、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策存在的問(wèn)題

由上述分析可知，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)施已取得一定成績(jī)，但當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)也依然嚴(yán)峻。

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策理論層面深度不夠

我國(guó)目前的政策都側(cè)重于強(qiáng)調(diào)和鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但關(guān)于開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的細(xì)節(jié)性規(guī)定，如人才、資金、監(jiān)督、激勵(lì)等規(guī)定稍顯不足。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才方面的缺口是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開(kāi)展的最大阻礙因素之一，最明顯的表現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量參差不齊上；其次，資金籌集匱乏是阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開(kāi)展的另一個(gè)關(guān)鍵因素，會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；最后是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中的監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制還需要進(jìn)一步的規(guī)范，這兩方面對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量及效率而言至關(guān)重要。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策理論層面還有待拓展與深入。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施面臨阻礙

在我國(guó)，有關(guān)老年群體的相關(guān)工作仍缺乏完善的管理監(jiān)督體制，且出現(xiàn)多頭管理的現(xiàn)象，眾多政府部門都能對(duì)老年人的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行管理，那么各部門之間的職責(zé)如何劃分使得政策落實(shí)是亟須解決的實(shí)際問(wèn)題。同時(shí)，我國(guó)共有34個(gè)省市自治區(qū)，每個(gè)省市自治區(qū)的狀況都不同，政策的實(shí)施應(yīng)該因地制宜地開(kāi)展，不能一刀切。這就對(duì)政策的可操作性與靈活性提出了巨大的難題。

（三）現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策社會(huì)力量參與度不高

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的資金來(lái)源仍過(guò)于依賴政府補(bǔ)貼，養(yǎng)老既是事業(yè)也是產(chǎn)業(yè)，作為事業(yè)，應(yīng)由政府主導(dǎo)，作為產(chǎn)業(yè)，應(yīng)由市場(chǎng)引導(dǎo)。我國(guó)目前的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)體系仍不完善，社會(huì)力量參與養(yǎng)老的積極性不高，這是由于社會(huì)力量投資的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大部分老人們負(fù)擔(dān)不起，存在著資源閑置的狀況，而政府公辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻出現(xiàn)“一床難求” 的現(xiàn)象，這就是養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)體系不完善的表現(xiàn)。

四、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的優(yōu)化路徑

《“健康中國(guó)2030” 規(guī)劃綱要》明確指出，建設(shè)“健康中國(guó)” 迫切需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的進(jìn)一步發(fā)展，從而為人民提供更加完善的健康服務(wù)。

（一）切實(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策配套支持體系

任何政策的順利實(shí)施都需要資金、人才、監(jiān)督體制等重要的配套支持體系予以支撐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策也不例外。

資金方面，政府應(yīng)加大財(cái)政支持力度，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。首先，在資金方面積極地鼓勵(lì)、支持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 型養(yǎng)老，成立專項(xiàng)基金會(huì)或基金，進(jìn)一步完善和落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠政策；其次，政府應(yīng)加大對(duì)人才隊(duì)伍的資金投入，吸引更多的相關(guān)人才加入到養(yǎng)老這個(gè)行業(yè)中來(lái)；最后，完善相關(guān)的優(yōu)惠政策，如用政府的財(cái)政補(bǔ)貼、減稅等方式對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予資金支持。

人才方面，加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)綜合型人才。首先，在現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源基礎(chǔ)上，擴(kuò)大和充實(shí)相關(guān)的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，吸收專業(yè)的人才；其次，要培養(yǎng)高素質(zhì)的、專業(yè)化的集養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療和康復(fù)為一體的綜合性人才；最后，加強(qiáng)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，提高從業(yè)人員的薪酬待遇和發(fā)放補(bǔ)貼。

監(jiān)督方面，明確政府的各部門職能，建立合理的監(jiān)管體制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老的創(chuàng)新，是養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源的協(xié)同合作，將資源進(jìn)行最優(yōu)化配置，同時(shí)它不僅僅是簡(jiǎn)單的資源合作關(guān)系，更是兩種制度的銜接，所以推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的任務(wù)是十分艱巨的。因此要明確政府的各部門職能，權(quán)責(zé)匹配，建立合理的監(jiān)管體制。

（二）制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

首先，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的法律制度，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作的開(kāi)展有法可依，有規(guī)可循；其次，建立政府兜底制度，在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)過(guò)程中，政府要持續(xù)地保障兜底，以政策為導(dǎo)向發(fā)揮統(tǒng)籌調(diào)配作用；再次，出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并具有一定的靈活性，避免一刀切的現(xiàn)象，保質(zhì)保量地促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展；最后，探索第三方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)估機(jī)制，由具有評(píng)估資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估分類。

（三）拓寬籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

政府在整個(gè)政策過(guò)程中是起主導(dǎo)作用的，但是一項(xiàng)政策或者制度想要長(zhǎng)久發(fā)展，也是需要社會(huì)多方力量的共同參與。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為健康服務(wù)業(yè)的組成部分，它也是一個(gè)產(chǎn)業(yè)，社會(huì)力量通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老，有利于減弱政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，有利于增加養(yǎng)老這個(gè)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)性，從而激勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提高他們的服務(wù)質(zhì)量。另外，還可以建立養(yǎng)老慈善捐助機(jī)制，鼓勵(lì)當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人對(duì)養(yǎng)老行業(yè)，特別是民辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種各樣的慈善捐助，為養(yǎng)老業(yè)的發(fā)展提供補(bǔ)充。

五、總結(jié)

在“健康中國(guó)” 戰(zhàn)略背景下，為了實(shí)現(xiàn)老年人的“老有所依、老有所養(yǎng)”，就應(yīng)該創(chuàng)新養(yǎng)老模式，不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，建設(shè)與優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，為我國(guó)老年人的幸福晚年生活共同努力。

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