王貴蓮 陳瓊芳 房潔新 王翠顏

1南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院護(hù)理部，佛山 528308；2南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，佛山 528308

住院患者跌倒是常見的護(hù)理不良事件，也是65歲以上老年人的首位傷害原因［1-2］。在我國，老年人每年跌倒發(fā)生率達(dá)14.7%～34.0%［3］。跌倒可導(dǎo)致軟組織損傷、骨折、腦外傷、行動(dòng)能力喪失、負(fù)性情緒，甚至可導(dǎo)致危及生命的后果［4-7］。跌倒作為全球公共安全問題已引起國際社會(huì)高度重視，防范住院患者發(fā)生跌倒是護(hù)理質(zhì)量管理中的一個(gè)重要指標(biāo)［8］。從重視和加強(qiáng)護(hù)理安全出發(fā)，由南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院護(hù)理部牽頭成立跨部門的跌倒項(xiàng)目管理小組，加強(qiáng)預(yù)防跌倒工作的溝通合作、技術(shù)支持與質(zhì)量管理，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，床位1 800張。以整群抽樣法選取2019年1月至12月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院31個(gè)住院科室全部住院患者發(fā)生跌倒117例的相關(guān)資料為對照組，其中男58例、女59例，年齡（64.52±17.04）歲。開展跌倒項(xiàng)目管理后的2021年1月至12月住院跌倒患者80例為試驗(yàn)組，其中男47例、女33例，年齡（65.19±16.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：按國際疾病分類（ICD-10）定義為突發(fā)性、非自主性、非故意性的體位改變，倒在地面或更低的平面上［9］；所有無幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或環(huán)境原因（如地板滑）造成［10］；患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（LWLS20230402）。

2.方法

2.1.成立跌倒項(xiàng)目管理小組 由護(hù)理部主任擔(dān)任項(xiàng)目總導(dǎo)師，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任組長，組員包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌與代謝病科、腎內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、肝膽外科、泌尿外科、皮膚科護(hù)士長、老年專科護(hù)士、護(hù)理部專干、神經(jīng)內(nèi)科主任、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、藥師、后勤總務(wù)科、設(shè)備科人員共21人組成。再次修訂和完善《跌倒/墜床護(hù)理工作指引》，組織全院護(hù)士培訓(xùn)。定期檢查科室跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估與防范措施落實(shí)情況，分析跌倒病例數(shù)據(jù)，制定防范策略。訪談每例住院跌倒個(gè)案，與科室共同查找發(fā)生跌倒的根本原因并探討改進(jìn)措施。進(jìn)行跌倒典型事件的缺陷分享與警示教育。各科室設(shè)立聯(lián)系員，及時(shí)傳達(dá)項(xiàng)目小組工作，開展科內(nèi)培訓(xùn)，組織預(yù)防跌倒護(hù)理質(zhì)量自查和指導(dǎo)科內(nèi)落實(shí)好預(yù)防跌倒工作，做好跌倒高危病例管理和申請會(huì)診等。后勤總務(wù)科負(fù)責(zé)環(huán)境設(shè)施、地面的管理與及時(shí)修復(fù)，設(shè)備科負(fù)責(zé)病床車床、輪椅、呼叫設(shè)備的巡查與維護(hù)。

2.2.確定跌倒項(xiàng)目改善重點(diǎn) 通過對2017年至2019年3年住院跌倒病例發(fā)生因素分析，包括跌倒患者年齡分布，發(fā)生跌倒的APN班時(shí)段，跌倒發(fā)生時(shí)患者的活動(dòng)，使用跌倒相關(guān)藥物占比，跌倒前評估屬于高中低風(fēng)險(xiǎn)者占比等。對數(shù)據(jù)進(jìn)行柏拉圖分析，確定跌倒項(xiàng)目改善重點(diǎn)為老年患者夜間安全如廁和用藥安全，同時(shí)開展跌倒獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素管理。

2.3.安全用藥 由醫(yī)院藥學(xué)部根據(jù)廣東省藥學(xué)會(huì)2018年10月19日發(fā)布的《老年人藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理專家共識(shí)》，編寫院內(nèi)跌倒相關(guān)藥物匯總表，進(jìn)行全院護(hù)理人員培訓(xùn)，并到臨床各?？七M(jìn)行跌倒相關(guān)?？扑幬锸褂门嘤?xùn)。隨時(shí)解答臨床醫(yī)生、護(hù)士對藥物與跌倒的相關(guān)問題，對跌倒高?；颊哌M(jìn)行用藥審理，與醫(yī)生溝通落實(shí)合理用藥。護(hù)士掌握跌倒相關(guān)藥物使用后的起效時(shí)間，不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，做好患者的宣教和指導(dǎo)［11-15］。如酒石酸唑吡坦片（思諾思）服用幾分鐘后患者會(huì)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，如果患者服藥后有活動(dòng)容易出現(xiàn)一過性暈厥情況，要求患者躺床上后再吃藥。老年患者服用奧氮平后10 min開始出現(xiàn)嗜睡，患者服藥后不能下床活動(dòng)；服用阿普唑侖后2周內(nèi)影響平穩(wěn)能力，行動(dòng)要緩慢。將使用4種或4種以上的藥物定義為多重用藥，納入老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素，以引起重視。關(guān)注慢性疾病患者是否繼續(xù)服用安眠藥或鎮(zhèn)痛藥等，住院期間所有服藥必須有醫(yī)囑，自帶藥交由護(hù)士管理，按時(shí)服用，有記錄。

2.4.安全如廁 從細(xì)節(jié)入手落實(shí)患者如廁安全，加強(qiáng)洗手間環(huán)境管理，責(zé)任護(hù)士要巡視和評估洗手間地面保持干燥平整無濕滑情況，扶手和呼叫按鈴功能完好，無門檻，病房地?zé)艄δ芡旰?。關(guān)注每位患者的大小便與沐浴情況，特別是患者晚上睡覺后再起床去洗手間的次數(shù)，評估患者去洗手間的活動(dòng)能力，是否有不適情況，教會(huì)患者出現(xiàn)頭暈時(shí)應(yīng)就地蹲下或扶持扶手，會(huì)使用洗手間應(yīng)急按鈴。關(guān)注患者馬桶使用情況，是否存在不愿意使用坐廁而采取半蹲的方法。需要床上二便的患者是否已經(jīng)備好便器。沐浴穿衣是否需要使用凳子。宣教并檢查患者掌握和落實(shí)在起床、坐便器或蹲位后等生活起居中落實(shí)坐起-床邊雙腳下地-站立各舒展活動(dòng)半分鐘的過渡時(shí)間，無頭暈和下肢乏力等不適后再行走的生活起居3個(gè)半分鐘。評估患者是否會(huì)拉起和放下床欄，張貼《預(yù)防跌倒10知道》并強(qiáng)化宣教，在洗手間門口張貼“安全如廁-降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)”的彩色圖示。關(guān)注如廁高風(fēng)險(xiǎn)患者，如行動(dòng)障礙患者，胃腸鏡檢查前服用瀉藥后的排泄情況，使用利尿藥后有尿頻、腹瀉患者，輸液剛結(jié)束時(shí)，不肯在床上或床邊二便患者，雙腳水腫患者，夜間如廁超過2次患者，服用安眠藥患者。做好陪護(hù)人員扶持患者如廁的宣教，掌握有效攙扶患者的技巧。

2.5.拓展跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目 在全部住院患者使用《約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表》進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，老年患者增加平衡能力測試，起立-步行計(jì)時(shí)測試。起床或如廁后有頭暈的患者，術(shù)后首次下床前患者和貧血患者進(jìn)行體位性低血壓測試，根據(jù)測試結(jié)果指導(dǎo)患者的活動(dòng)和應(yīng)該給予的照料。各?？聘鶕?jù)?？铺攸c(diǎn)制定專科性的跌倒獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，如眩暈、貧血、虛弱、低氧血癥、水電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、不接受照顧、認(rèn)知障礙等［16］。有獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素患者按跌倒高?；颊哌M(jìn)行管理。

2.6.跌倒安全管理 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估屬于高危者，責(zé)任護(hù)士報(bào)告護(hù)理組長，或轉(zhuǎn)介給聯(lián)絡(luò)護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長跟進(jìn)。醫(yī)囑開具高危防跌倒護(hù)理，患者床頭顯示屏有高危防跌倒警示標(biāo)識(shí)?？苾?nèi)評估屬于高危跌倒患者，患者或家屬不配合落實(shí)跌倒預(yù)防措施的，科室組織護(hù)理小組進(jìn)行討論，開展醫(yī)師、護(hù)師、藥師聯(lián)合查房，由醫(yī)生進(jìn)行藥物調(diào)整或進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教，必要時(shí)申請跌倒項(xiàng)目小組成員會(huì)診，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行功能評定與活動(dòng)能力指導(dǎo)。落實(shí)《預(yù)防跌倒10知道》各項(xiàng)措施，關(guān)注設(shè)施細(xì)節(jié)，如進(jìn)餐板不用時(shí)必須掛在床尾板的大孔內(nèi)確保固定穩(wěn)妥，避免掛在床尾患者扶靠時(shí)餐板滑動(dòng)致患者步態(tài)不穩(wěn)而發(fā)生跌倒?；颊呤褂幂喴瓮獬鰰r(shí)系好安全帶，高危跌倒患者手腕帶有標(biāo)識(shí)，外出檢查與轉(zhuǎn)送人員和檢查科室進(jìn)行交接班。跌倒后發(fā)生頭部損傷者由神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診和制定觀察與治療方案，提高跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的跌倒預(yù)防綜合管理能力。

2.7.效果評定方法 跌倒傷害評分標(biāo)準(zhǔn)［17］：輕度（嚴(yán)重程度1級）指住院患者跌倒導(dǎo)致青腫、擦傷、疼痛，需要冰敷、包扎、傷口清潔、肢體抬高、局部用藥等；中度（嚴(yán)重程度2級）指住院患者跌倒導(dǎo)致肌肉或關(guān)節(jié)損傷，需要縫合、使用皮膚膠、夾板固定等；重度（嚴(yán)重程度3級）指住院患者跌倒導(dǎo)致骨折、神經(jīng)或內(nèi)部損傷，需要手術(shù)、石膏牽引等；死亡指住院患者因跌倒受傷而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死?！都s翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表》評分≤5分為低危，≥5～13分為中危，≥13分為高危?；颊呷鐜嚓P(guān)活動(dòng)包括去洗手間二便或在床邊便椅二便的前、中、后過程。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.實(shí)施跌倒項(xiàng)目管理后住院患者發(fā)生跌倒情況的單因素分析（表1）

表1 兩組住院患者實(shí)施跌倒項(xiàng)目管理前后發(fā)生跌倒相關(guān)因素的單因素分析（例）

兩組住院患者跌倒發(fā)生率由2019年的0.197‰下降至2021年的0.151‰，患者如廁相關(guān)活動(dòng)、用藥因素、跌倒傷害比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.患者如廁跌倒時(shí)的活動(dòng)跌倒情況與使用跌倒相關(guān)藥物情況比較（表2）

表2 兩組住院患者如廁跌倒時(shí)的活動(dòng)情況與使用跌倒相關(guān)藥物情況比較（例）

兩組患者如廁前、中、后跌倒例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2019年使用跌倒相關(guān)藥物例數(shù)［64.4%（38/59）］與2021年［39.3%（11/28）］比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討 論

1.多部門合作有助于降低住院患者跌倒發(fā)生率

跌倒涉及的原因是多方面的，既有疾病因素，患者年齡與機(jī)體功能因素，也有藥物與環(huán)境因素，護(hù)理因素等。本研究中，75.1%住院跌倒發(fā)生在60歲以上的老年患者，老年人跌倒的發(fā)生涉及到年齡、健康狀態(tài)、感覺因素、下肢力量、心理因素、藥物應(yīng)用等多因素，多層次之間的交互作用，形成復(fù)雜的生物反應(yīng)結(jié)果［18-19］。復(fù)雜多變的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，更顯跨部門合作的重要性和必要性［20-21］。首先通過項(xiàng)目管理，由經(jīng)過跌倒管理師系統(tǒng)培訓(xùn)的跌倒項(xiàng)目管理組成員深入各臨床科室進(jìn)行跌倒高?；颊叻揽卮胧┞鋵?shí)情況督導(dǎo)，對跌倒個(gè)案進(jìn)行訪談和根本原因剖析，指導(dǎo)科室制定和落實(shí)改進(jìn)措施，收到良好的督導(dǎo)效果［22］。其次強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、藥小組合作制，一體化查房，從醫(yī)療角度提出患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如容易出現(xiàn)一過性暈厥情況。藥師審核用藥合理性，并指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)跌倒相關(guān)藥物的宣教和觀察。在患者不配合落實(shí)預(yù)防跌倒措施時(shí)，責(zé)任護(hù)士請醫(yī)生和藥師給予解釋，有助于提高患者執(zhí)行力。落實(shí)患者外出檢查和治療過程中運(yùn)送部門和醫(yī)技部門預(yù)防患者跌倒的責(zé)任，后勤與設(shè)備管理部門做好環(huán)境與設(shè)備設(shè)施的維護(hù)和改進(jìn)，營造安全的住院環(huán)境。通過多方面努力，有效降低跌倒發(fā)生率。

2.關(guān)注住院患者用藥安全

通過對近年跌倒患者資料的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)68.4%跌倒患者使用了跌倒相關(guān)藥物，是本課題改善的重點(diǎn)內(nèi)容之一?；颊甙l(fā)生跌倒，從用藥上進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分析。通過藥師反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)和?？朴盟幱^察要點(diǎn)指導(dǎo)，大大提高護(hù)士對跌倒相關(guān)藥物的認(rèn)識(shí)和落實(shí)宣教，確保每個(gè)跌倒相關(guān)藥物的使用都做到充分的告知和有效的防范，藥物相關(guān)跌倒下降至51.3%。

3.關(guān)注住院患者如廁安全

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施前59例跌倒患者（50.4%）與如廁活動(dòng)相關(guān)。解決大小便是人的基本生理需要，也是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［23］。通過訪談了解，患者即便在疾病影響下也要克服病痛解決排泄問題，有時(shí)甚至因憋尿或緊急便意而不顧一切快速走向洗手間，是導(dǎo)致跌倒的重要原因。洗手間或在床邊便椅排泄，有蹲下和站起過程，體位的改變?nèi)菀装l(fā)生低位性低血壓、頭暈、一過性眩暈或眼前發(fā)黑、下肢乏力等易致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。患者礙于隱私和習(xí)慣不愿意如廁時(shí)有人陪伴在旁邊，這些都是易發(fā)生如廁跌倒的根本原因。在項(xiàng)目小組成員的指導(dǎo)下，各科室將患者如廁安全作為重要安全目標(biāo)，補(bǔ)充評估患者平衡能力［24-25］，起步計(jì)時(shí)測試評估患者步速或體位性低血壓測試［26-28］。這些平衡能力及步態(tài)的可視性分析，為采取針對性的干預(yù)措施提供客觀的臨床依據(jù)，患者在參與測試后發(fā)現(xiàn)問題，更配合落實(shí)預(yù)防跌倒措施。多渠道全員參與營造安全文化，有效降低如廁跌倒發(fā)生率。

4.展望

在預(yù)防住院患者跌倒個(gè)案統(tǒng)計(jì)中，60歲以上患者占75.1%。老年患者一直是預(yù)防跌倒的重點(diǎn)人群，而老年患者認(rèn)知功能受損是影響老年患者預(yù)防跌倒措施落實(shí)的關(guān)鍵和重要課題，在老年患者中開展認(rèn)知能力評估，包括專案管理［29］、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測［30-31］、心理相關(guān)研究［32］，針對性做好認(rèn)知受損老年患者的預(yù)防跌倒護(hù)理將是我們下階段研究的重點(diǎn)工作。

作者貢獻(xiàn)聲明王貴蓮：論文設(shè)計(jì)與資料整理分析，撰寫論文；陳瓊芳：預(yù)防措施落實(shí)與資料收集；房潔新：項(xiàng)目督導(dǎo)；王翠顏：預(yù)防措施實(shí)施與資料收集