王麗君 劉瑜 馬雪楓

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510000

臨床資料

患者24歲，因“停經(jīng)16+周，突發(fā)惡心嘔吐伴腹痛1 d余”于2020年11月14日22∶54轉(zhuǎn)診至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院。接診時患者神志欠清，無法對答，無法配合病史采集，其家屬訴孕婦2020年11月13日外出食用燒烤后出現(xiàn)惡心嘔吐伴持續(xù)性腹部絞痛，逐漸加重，嘔吐后腹痛緩解，遂前往外院就診，外院B超提示宮內(nèi)妊娠單活胎，予以對癥處理后腹痛嘔吐等癥狀未緩解，再次前往另一家婦產(chǎn)專科醫(yī)院就診，診斷為急性胃腸炎，感染性休克，故轉(zhuǎn)診至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院。產(chǎn)檢情況：2020年9月17日B超示宮內(nèi)孕7周，單活胎（圖1A）。2020年9月24日復(fù)查B超示宮內(nèi)早孕7+6周（圖1B）。2020年10月21日B超示子宮均勻增大，輪廓清晰，宮腔內(nèi)見一活胎，胎心及羊水正常，胎盤位于子宮后壁?；颊叨ㄆ诋a(chǎn)檢結(jié)果均未見明顯異常。生育史：孕3產(chǎn)1，2016年行子宮下段剖宮產(chǎn)1次，術(shù)后追問患者病史補充2019年因胚胎停育行人流術(shù)1次，胚胎附著位置靠近左側(cè)宮角，余無特殊病史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏155次/min，呼吸20次/min，血壓70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。被動體位，腹微膨隆。未見胃型、腸型及蠕動波，腹直肌緊張，未觸及腫塊，全腹壓痛及反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)腎區(qū)無叩擊痛?；颊呔馨措p合診不滿意，宮底臍恥之間，胎心152次/min。急診B超示中量腹腔積液。擬診斷：急性胃腸炎？消化道穿孔？感染性休克？失血性休克？急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見盆腹腔積血約2 800 ml，子宮后壁近左側(cè)宮角有活動性出血（圖2A），表面附著大網(wǎng)膜及腸管，分離大網(wǎng)膜后見子宮后壁近左側(cè)宮角處有一2 cm×2 cm破口，妊娠物阻塞于此，左側(cè)宮角未見明顯膨隆及擴張，雙側(cè)圓韌帶及附件無異常，遂改剖腹探查術(shù)，術(shù)中擴大破裂口，可見部分后壁胎盤及胎兒（圖2B），清除妊娠物，胎盤順利剝離，2-0可吸收線間斷縫合創(chuàng)面，褥式減張縫合，術(shù)程順利。入院急查血常規(guī)在術(shù)中回報白細胞計數(shù)32.37×109/L，嗜中性粒細胞百分比83.03%，紅細胞計數(shù)1.41×1012/L，血紅蛋白43 g/L。術(shù)后輸血、抗感染及預(yù)防血栓等治療，恢復(fù)良好，術(shù)后第5天出院，出院診斷：完全性子宮破裂；妊娠合并子宮瘢痕。

圖1 1例妊娠中期不典型子宮破裂的B超圖。A為孕7周確認宮內(nèi)妊娠；B為孕7+6周確診宮內(nèi)妊娠

圖2 1例妊娠中期不典型子宮破裂的術(shù)中所見。A為左側(cè)宮角后壁見明顯活動性出血；B為擴大左側(cè)后壁破口處見一完整羊膜囊膨出

討 論

1.發(fā)病原因

子宮破裂是一種罕見圍生期并發(fā)癥［1］，多發(fā)生在妊娠晚期及分娩期，其主要發(fā)病原因為：（1）子宮手術(shù)史，如：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)［2-3］、人流術(shù)及宮腔鏡手術(shù)等［4］；（2）催產(chǎn)及助產(chǎn)不當(dāng)使用［5］，如催產(chǎn)素及米索前列醇使用不當(dāng)［6］，強行加壓宮底及臀位牽拉助產(chǎn)等；（3）產(chǎn)婦及胎兒因素［7］，如：巨大兒及雙胎、過期妊娠、梗阻性難產(chǎn)［8］、子宮畸形、高齡及多產(chǎn)等［9］；（4）胎盤植入［10-11］、侵蝕性葡萄胎及子宮內(nèi)膜異位癥破壞子宮肌層結(jié)構(gòu)或血管，腹腔鏡附件切除術(shù)對宮角處的熱損傷［12-13］。有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)是子宮破裂最重要的危險因素，破裂風(fēng)險隨剖宮產(chǎn)的次數(shù)增多而增加［ARR=3.21（2.06～4.98）］［14-15］。本例患者有人流史1次，上次妊娠孕囊位置與本次破口位置相符，考慮子宮破裂原因與剖宮產(chǎn)史無關(guān)，可能為人流操作致子宮肌層微小損傷或致子宮穿孔，子宮壁組織薄弱及彈性較差［16］。隨著妊娠物增大，薄弱肌層處張力增大發(fā)生自發(fā)性破裂，也可能進食不潔食物后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，腸管劇烈蠕動誘發(fā)宮縮，宮腔壓力增大致薄弱肌層處子宮破裂。

2.誤診分析

患者食用不潔食物后出現(xiàn)腹痛、惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛明顯緩解，產(chǎn)科B超未見異常，首發(fā)癥狀誤導(dǎo)初步診斷［17］。Shi等［18］同樣報道了1例子宮破裂誤診為“急性闌尾炎”的子宮破裂病例，且首發(fā)癥狀為胃腸道不典型反應(yīng)。其次，子宮破裂臨床癥狀與發(fā)生破裂位置、大小及時間有明顯相關(guān)性，子宮下段瘢痕處破裂臨床癥狀為出現(xiàn)急性腹痛、瘢痕處疼痛及胎監(jiān)異常等［19-20］。其他部位子宮破裂的臨床癥狀隱匿，與泌尿系統(tǒng)癥狀及消化系統(tǒng)癥狀相似［21-22］。本例患者有1次剖宮產(chǎn)病史，無典型瘢痕處子宮破裂癥狀，診斷時排除瘢痕部位破裂后，未充分考慮非瘢痕部位破裂。最后，病例中B超受低分辨率及腸管等干擾較大，僅見非特異性腹腔積液，胎兒有胎心且位于宮腔內(nèi)誤導(dǎo)了超聲科判斷［23］。

3.經(jīng)驗教訓(xùn)

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，診治時間與母兒生存率密切相關(guān)，若診治不及時可危及母胎生命［24］。Savukyne等［25］回顧性分析顯示，出現(xiàn)最多癥狀為腹痛，最敏感指標(biāo)為胎心異常。部分產(chǎn)婦腹痛為非特異性癥狀，診斷時需考慮子宮破裂高危因素，重點關(guān)注持續(xù)性腹痛產(chǎn)婦，密切監(jiān)測母親體格檢查及血流動力、胎心變化，需排除產(chǎn)科急腹癥后再考慮妊娠期并發(fā)癥［26］。Maymon等［27］研究指出，子宮破裂的無瘢痕組與瘢痕組相比，延遲治療導(dǎo)致產(chǎn)婦入住重癥監(jiān)護病房，子宮切除率、大出血和胎兒死亡發(fā)生率顯著增高。妊娠中期及晚期應(yīng)警惕非瘢痕子宮及瘢痕子宮非瘢痕部位的肌層完整度。B超是子宮破裂首選輔助檢查［28-29］，需提高B超水平，必要時可行腹腔穿刺、盆腹腔CT或MR等檢查［30］與妊娠期急性闌尾炎、妊娠期急性胰腺炎、妊娠期膽囊炎、妊娠期腎結(jié)石、子宮平滑肌瘤紅色樣變性及卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等其他內(nèi)外婦科急腹癥相鑒別，減少誤診發(fā)生。