周 婧，高 靜，趙玉良，吳慧超，孫衛(wèi)國(guó)

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排除長(zhǎng)期大量飲酒和其他明確的損肝因素所引起的，以甘油三酯為主的脂質(zhì)在肝細(xì)胞中蓄積為病理改變的肝臟代謝性疾病[1]。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)NAFLD 的發(fā)病率約為15%[2]。盡管普遍認(rèn)為飲食控制是治療NAFLD 的基石[3-4]，但受患者依從性差的影響[5]。國(guó)內(nèi)對(duì)飲食方式干預(yù)NAFLD 的研究鮮有報(bào)道。地中海飲食被認(rèn)為是一種能有效改善NAFLD 的飲食方式，受到普遍推薦[6]。本研究針對(duì)地中海飲食干預(yù)對(duì)NAFLD 患者血清生化指標(biāo)的影響進(jìn)行了研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有對(duì)象病例來自某院2019 年6 月—2020 年6月的NAFLD 患者。根據(jù)公式式計(jì)計(jì)算各組所需樣本量為50 例，共計(jì)100 例?？紤]脫落、失訪情況，按10%的脫落（失訪）情況估算，則共需要病例數(shù)為110 例。按1:1 進(jìn)行隨機(jī)分組，每組樣本量為55 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非酒精性脂肪肝病防治指南（2018 更新版）》[7]：①無飲酒史或男性飲酒折合乙醇量＜30g/ d，女性＜20g/ d；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病等其他可致脂肪肝的特定疾病；③B 超具備以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)者：a.肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；b.肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu)顯示不清；c.肝內(nèi)遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～65 歲的患者，性別不限；③簽署知情同意書。

（3）排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者；②精神疾病、智力障礙者和孕婦等；③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；④研究過程中依從性差、不能遵從治療方案進(jìn)行臨床研究者。

1.3 干預(yù)方法

采用隨機(jī)數(shù)字表，將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組給予地中海膳食，對(duì)照組保持原有飲食方式。地中海膳食的干預(yù)方案參照相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]和《中國(guó)居民膳食指南（2016）》[11]制定：每天攝入250～400 g 谷薯類食物、300～500 g 蔬菜、200～350 g 新鮮水果（不能以果汁飲料代替）、現(xiàn)磨豆?jié){至少500 ml、適量堅(jiān)果、每周吃魚280～525 g、紅肉和甜品每月1～2 次、烹調(diào)菜品選用橄欖油。觀察周期為24 周。

1.4 主要觀察指標(biāo)

主要血清生化指標(biāo)有：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（AKP）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。所有研究對(duì)象空腹至少8 小時(shí)以上，于次日早晨空腹抽取靜脈血后送檢化驗(yàn)室。

1.5 干預(yù)措施

①定期開展健康教育：每2 周對(duì)干預(yù)組的研究對(duì)象進(jìn)行NAFLD 專題健康教育講座。講座后進(jìn)行問卷測(cè)試，以90 分以上為合格，目的在于提高對(duì)本病的知曉率及改變飲食方式的重要性，從而提高患者順應(yīng)性和主動(dòng)參與治療的積極性。②建立監(jiān)督機(jī)制：每10 名研究對(duì)象配備一名監(jiān)督者。監(jiān)督者由家庭醫(yī)師助理?yè)?dān)任?；颊咭蝗杖偷娘嬍城闆r由家庭成員拍照后發(fā)送至監(jiān)督者。監(jiān)督者負(fù)責(zé)對(duì)研究對(duì)象每日的飲食進(jìn)行檢查并提出建議，從而保證干預(yù)措施的實(shí)施。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述中的計(jì)量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合者則采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

研究對(duì)象共108 例，其中干預(yù)組和對(duì)照組各54 例。干預(yù)組中男性有30 人、女性有24 人，對(duì)照組中男性有29 人、女性有25 人，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.85）。兩組患者的年齡、身高、體重、病程等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 干預(yù)前后血清生化指標(biāo)的變化

干預(yù)前，兩組患者的肝功能（ALT、AST、GGT、AKP）、血脂（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組的GGT、AKP、TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平均優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組別治療前血清生化指標(biāo)比較分析結(jié)果

3 討論

高脂肪、高熱量膳食結(jié)構(gòu)是NAFLD 的危險(xiǎn)因素[12-13]，因此改善膳食結(jié)構(gòu)是治療NAFLD 的基礎(chǔ)。經(jīng)典的“二次打擊”學(xué)說認(rèn)為NAFLD 以胰島素抵抗為始發(fā)因素，導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪的合成和分解或運(yùn)輸失去平衡，造成脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，進(jìn)而觸發(fā)氧化應(yīng)激、肝細(xì)胞膜損傷和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終造成肝損傷[14]。地中海飲食被普遍認(rèn)為是較為合理的膳食模式，其特點(diǎn)是新鮮水果、蔬菜、魚肉、豆類和谷類等食物較多，而紅肉較少，并且烹飪時(shí)提倡用橄欖油[15]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，地中海飲食能有效改善NAFLD 血脂水平，這與此種膳食結(jié)構(gòu)富含抗氧化和抗炎特性食品[16]，阻止或減少肝臟被“二次打擊”，減少肝脂肪蓄積[17]有關(guān)。蔬菜、水果等植物性食品是抗氧化劑[18]和抗炎性化學(xué)物質(zhì)[19]的主要來源。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、膽汁酸代謝異常與NAFLD 有密切關(guān)系[20]。膽汁酸與腸道菌群之間會(huì)相互影響：一方面膽汁酸代謝異?？捎绊懩c道菌群的組成，另一方面腸道菌群的紊亂可以改變膽汁酸的成分[21]。膽汁酸代謝異?？蓪?dǎo)致糖脂代謝紊亂，進(jìn)而促進(jìn)肝臟發(fā)生炎癥和纖維化[22]。這一不良循環(huán)過程參與了NAFLD 的發(fā)生發(fā)展。高脂肪、高糖膳食是導(dǎo)致腸道菌群微生態(tài)改變的主要原因[23-25]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NAFLD 患者常伴有一定程度的膽汁淤積[26]，肥大的脂肪細(xì)胞壓迫膽管可引起GGT 的升高[27]。本次研究還發(fā)現(xiàn)地中海飲食可有效改善NAFLD 患者的GGT、AKP，可能與地中海膳食能改善腸道菌群失調(diào)與膽汁酸代謝、減少肝臟脂肪蓄積有關(guān)。有研究證實(shí)蔬菜和水果的攝入與內(nèi)臟和肝臟脂肪含量呈負(fù)相關(guān)[28]。

綜上所述，地中海膳食是NAFLD 患者的合理膳食模式[29]。但是目前NAFLD 健康管理普遍存在積極性不高的問題[30]，嚴(yán)重制約了本病的治療效果。因此，完善NAFLD 健康管理模式，提高NAFLD 健康管理質(zhì)量是當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)承擔(dān)的重要任務(wù)。