夏瑤瑤，李 頤，熊曉云，鐘 雯

1.南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西 330006；2.江西科技學院醫(yī)學院

冠心病(CHD)為臨床最常見的一種心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至部分心肌壞死而誘發(fā)的心臟器質性病變,又稱缺血性心臟病[1]。目前，冠心病的治療方式有3 種，包括藥物治療、介入治療和手術治療，其目的是緩解冠狀動脈狹窄或閉塞，改善心肌細胞的血液供應，最常見的治療方式是球囊擴張和支架植入，以保持動脈的開放[2]。盡管心血管介入手術方式不斷發(fā)展與更新，但有研究表明隨著時間的推移，由于沒有很好地控制危險因素，經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）術后病人的卒中率和血管并發(fā)癥也隨之增加[3-4]。日本的一項回顧性研究顯示，PCI 術后病人參與院內(nèi)的心臟康復可降低病人再入院率的風險[5]。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會(AHA/ACC)也將心臟康復推薦為1 級證據(jù)[6]。因此，有效控制危險因素，對降低復發(fā)風險、促進病人康復至關重要。

1 心臟康復的概念

心臟康復是指應用康復評估、運動訓練、指導生活習慣、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測各項指標和接受健康教育等多種綜合的、有目的的干預措施，包含運動、營養(yǎng)、心理戒煙、藥物等五大處方，是心血管疾病的各級預防的重要組成部分，旨在阻止或逆轉動脈粥樣硬化的進展，降低猝死和再梗死的風險，改善心血管功能，幫助病人達到更高的生活質量[7]。

2 心臟康復現(xiàn)狀

護士為病人提供相關疾病信息是護理工作中重要的組成部分，有研究表明滿足病人的信息需求可以提高治療的滿意度和生活質量[8]。有研究表明，多數(shù)病人對心臟康復的認識不足，希望得到科學的心臟康復指導[9]。而目前我國心臟康復中心的開展屬于起步階段，病人心臟康復的知曉率不高、依從性較差[10-11]。祝海香等[12]調(diào)查結果表明，急性心肌梗死病人心臟康復知識和態(tài)度得分處于中低水平。李鶯等[13]研究發(fā)現(xiàn)，僅9.7%的病人參加了36 次Ⅱ期心臟康復課程，中途退出率高達90.3%。這提示臨床護理人員應重視病人的心臟康復，合理開展心臟康復的第一步是準確地評估病人在疾病各個階段的信息需求，為制定個性化的心臟康復干預方案提供參考依據(jù)。

3 冠心病病人心臟康復護理的評估工具

3.1 冠心病病人學習需求量表 該量表由Czar 等[14]于1997 年開發(fā)編制，其目的是了解心絞痛或心肌梗死病人在住院和隨訪期間學習疾病知識的需要及重要程度，該量表總共38 個項目，內(nèi)容包括心臟解剖與生理、飲食、鍛煉、識別癥狀、性、藥物、戒煙、工作、壓力、社會關注共10 個方面的需求，采用Likert 5 級評分法（完全不重要計1 分，非常重要計5 分），各個維度的內(nèi)部一致性為0.83～0.89，在問卷調(diào)查過程中，識別癥狀、心臟解剖與生理、藥物3 個內(nèi)容被列為住院和隨訪病人最重要的學習需求，最不重要的學習需求是工作、吸煙和性，在住院期間測量內(nèi)部一致性系數(shù)為0.96，在門診測量內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93，病人完成問卷的平均時間約為30 min，該量表適用于冠心病病人在疾病康復階段的學習需求。Hassankhani 等[15]采用冠心病病人學習需求量表對137 例病人進行調(diào)查，研究結果顯示病人認為藥物治療、體育鍛煉和危險因素是最重要的學習需求。該量表信效度較高，且內(nèi)容全面，但樣本量較少，主要研究對象是退休的已婚男性，平均年齡在60歲左右，缺乏代表性，且沒有排除有既往史的病人，后續(xù)研究可將該量表應用于女性、年輕或中年病人，還可以使用該量表對冠心病或急性心肌梗死病人進行縱向調(diào)查，探討其出院后1 年或2 年的學習需求變化。

3.2 心臟康復Ⅰ期護理需求問卷（CNCR-Q）Sayadi等[16]為探討第一階段心臟康復病人的護理需求，采用兩階段混合法進行序貫探索性研究，即第一階段通過分析Schwartz-Barcott-Kim 混合模型的概念進行定性研究，第二階段對所設計工具的心理測量參數(shù)進行定量數(shù)據(jù)分析。CNCR-Q 量表包括37 個條目和4 個維度，其中生理護理需求16 項、社會家庭護理需求8 項、精神心理護理需求9 項、出院計劃4 項，采用Likert 5 級評分法(“總是”計4 分，“從不”計0 分)，問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.78，內(nèi)部一致性為0.782，信效度較好，完成該問卷病人需要10～15 min，可以作為評估冠心病病人Ⅰ期心臟康復護理需求的工具。該問卷在質性訪談的基礎上，編制了冠心病病人Ⅰ期心臟康復的問卷，但該問卷沒有使用標準效度，還尚未得到廣泛運用，未來應根據(jù)不同文化背景和地區(qū)來測量其心理測量特性。

3.3 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療信息需求量表(NCPI-10) 為探討PCI 術后病人信息需求的水平和滿足程度的水平，Tsoulou 等[17]編制了PCI 術病人的信息需求量表，NCPI-10 量表總共包括10 個條目和2 個維度，分別是信息需求的重要性和信息需求的滿足程度，總分10～40分，分數(shù)越高表明更高的重要性和滿足感，采用Likert 4 級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”計0～4 分，其中2 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.781，0.756，內(nèi)部一致性均大于0.7，該量表有較高的可靠性和良好的信效度，病人完成該量表需要15 min，可以用于臨床醫(yī)護人員了解PCI 術后病人的信息需求，從而有效制定以病人為中心的健康教育計劃。該量表條目較少，簡單、易理解，具有較好的臨床實用性，但該量表在制定條目的過程中，沒有在質性訪談和文獻綜述的基礎上設計條目。

3.4 冠狀動脈疾病住院病人需求調(diào)查問卷 近年來，由于冠心病病人預期壽命的延長，越來越多的醫(yī)護人員意識到住院病人不僅僅局限于治療和預防并發(fā)癥，還應評估病人在住院期間的護理需求。為了解住院期間冠心病病人的疾病需求，Polikandrioti 等[18]開發(fā)了住院期間冠心病病人需求調(diào)查問卷，該問卷包括39 個項目，共6 個維度，分別是需要支持和指導；需要醫(yī)護人員提供信息；需要與其他病人群體保持聯(lián)系，并確保與親屬的溝通；需要個性化治療和病人個人參與治療；需要滿足情感需求(如焦慮、恐懼、孤獨)和生理需求(如放松、睡眠、住院期間較好的條件)；需要信任醫(yī)護人員，采用Likert 4 級評分法，從“不需要”到“非常需要”計0～4 分，分數(shù)越低意味著需求水平越低，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.8 以上，6 個因子共同解釋原始資料總體變異的66.6% ，完成該問卷需要15～30 min，該問卷已被運用于測量各個國家的冠心病病人的疾病需求。Polikandriot等[19]為了解急性冠狀動脈綜合癥類型與住院病人需求之間的相關性，對454 例急性冠脈綜合征住院病人進行調(diào)查，結果顯示問卷中的各項需求與急性冠脈綜合征類型相關。因此，個體化的護理計劃應考慮到病人的需求和疾病的類型，也是促進急性冠狀動脈綜合征病人康復的重要步驟。

3.5 諾丁漢健康需求評估工具(Nottingham Health Needs Assessment，NHNA) 由Asadi-Lari等[20]于2005年開發(fā)編制，NHNA 量表共49 個項目，內(nèi)容涉及身體需要、滿意度、信息、社會需求和關注需求5 個領域，采用Likert 5級評分制，“非常需要”計1分，“沒有需要”計5分，該量表各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.83～0.89，信效度良好，可用于評估心臟病病人的健康需求。Asadi-Lari等[21]對242 例心臟病病人進行健康需求調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)社會地位較高和65 歲以上人群的社會需求較多，但不同性別和文化程度社會需求差異無統(tǒng)計學意義，病人的健康需求與服務之間存在差距，說明護理服務的質量有待改進。該量表條目較多，缺乏危險因素需求的評估，其實用性還需在臨床上進一步推廣驗證。

3.6 心臟康復信息需求問卷(Information Needs in Cardiac Rehabilitation，INCR) 健康教育是心臟康復的核心組成部分，為積極落實二級預防，由Ghisi 等[22]開發(fā)并編制了INCR 量表，是一種評估心臟康復病人信息需求的工具，采用Likert 5 級評分法，“不重要”計1 分，“非 常 重 要”計5 分，該 量 表 總 共55 個 條 目，包 括心臟(生理、癥狀、外科治療)、營養(yǎng)、鍛煉/身體活動、藥物、工作/職業(yè)/社會、壓力/心理因素、一般/社會關注、緊急/安全、診斷和治療、風險因素管理共10個維度，INCR量表的Cronbach's α 系數(shù)大于0.7，可適用于評估在心臟康復期間病人的需求，并為制定個性化的健康教育提供依據(jù)。

該量表經(jīng)葡萄牙學者[23]、西班牙學者[24]翻譯并驗證。2018 年，我國學者肖靜等[25]將該量表漢化并進行信效度檢驗，經(jīng)過跨文化調(diào)適，刪除了原量表中的4 個項目，最終形成的中文版INCR 共51 個條目和10 個維度，采用Likert 5 級評分法（完全不重要計0 分，非常重要計4 分），得分越高，說明病人對心臟康復信息需求程度越高。中文版INCR 量表Cronbach's α 系數(shù)為0.956，分半信度為0.865，與原量表內(nèi)容、維度基本一致，內(nèi)部一致性較好，適合應用于我國冠心病病人心臟康復信息需求調(diào)查，為住院期間冠心病病人制定科學、合理的健康教育提供了有效的測量工具。蔡雪[26]于2019 年將英文版INCR 量表引進翻譯，為適應我國國情進行跨文化調(diào)適，漢化后的量表刪除了5 個條目，形成了50 個條目和10 個維度，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.930，信效度良好，已被證實可用于評估冠心病病人心臟康復的信息需求。INCR 原量表和中文版INCR量表都是根據(jù)二級預防來編制的，內(nèi)容全面，但條目較多，病人填寫量表耗時長，其臨床實用性還需在不同地區(qū)和人群進一步應用與驗證。

4 冠心病病人心臟康復護理需求評估工具的比較分析

4.1 基本情況比較 按照量表的開發(fā)時間、國家、適用對象等，對7 種冠心病病人心臟康復護理需求評估工具進行比較，見表1。7 種量表均為自評，冠心病病人學習需求量表開發(fā)的時間較早，且被引次數(shù)較多，CNCR-Q 量表和NCPI-10 量表開發(fā)時間較晚，還未在其他人群中得到驗證與應用。INCR 量表已被翻譯為多種版本。中文版INCR 量表的信度系數(shù)、被引文獻次數(shù)都較高，這說明該量表具有良好的信效度和適用性。

表1 冠心病病人心臟康復護理需求評估工具的比較

4.2 內(nèi)容比較 7 種冠心病病人心臟康復護理需求評估工具的側重點略有差異，冠心病病人學習需求量表可用于測量急性心肌梗死病人的學習需求，包含識別癥狀和性內(nèi)容；CNCR-Q 量表側重評估心臟康復病人第一階段的護理需求；NCPI-10 量表可適用于PCI術后病人信息需求的重要性和信息需求的滿足程度，量表條目較少，內(nèi)容不夠全面；冠狀動脈疾病住院病人需求問卷主要側重于需要醫(yī)護人員的指導，但量表的維度缺乏多樣性；NHNA 量表增加了滿意度的維度，缺少對危險因素需求的評估；INCR 量表主要用于評估心臟康復病人的康復需求，該量表的條目涵蓋了心臟康復五大處方，內(nèi)容全面，還增加了緊急/安全、診斷與治療內(nèi)容。中文版INCR 量表為適用我國人群，刪除4 個條目，與原量表基本保持一致。

4.3 存在的問題及啟示 目前，國內(nèi)冠心病病人心臟康復護理需求評估工具仍存在不足。①由于我國心臟康復還處在探索中，大多數(shù)心臟康復護理需求評估工具都經(jīng)國內(nèi)學者將國外量表翻譯漢化形成，缺乏適應我國文化背景的本土化量表。②大多數(shù)國內(nèi)外量表的評估時間都聚焦在住院期間或出院后，針對冠心病病人心臟康復各個階段的護理需求評估還較少。③國內(nèi)外心臟康復護理需求量表的評估條目較多，耗時長，其實用性還有待提高。未來研究應立足我國心臟康復發(fā)展現(xiàn)狀，擴大樣本量，在不同人群、地區(qū)對量表進一步的驗證與應用，開發(fā)適應我國文化背景且實用性強的本土化量表，從而為更好地制定心臟康復和二級預防策略提供有力的數(shù)據(jù)支撐。