陳祥鳳，張振華，吳貽樂，胡小騫，劉周，楊旻，孫昀，李景榮，鄭凌，楊錫瑤，楊利琦

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601

近年來重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）的感染率逐年攀升，加之其耐藥性增加、治療藥物選擇受限、患者死亡率高，CRE 已成為醫(yī)院獲得性感染最難控制的細(xì)菌類型之一[1-2]。我國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHI‐NET）數(shù)據(jù)顯示，CRE 菌株呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，除常見的克雷伯菌屬、腸桿菌屬、埃希菌屬外，沙門菌屬、沙雷菌屬和枸櫞酸桿菌屬也逐漸增多，其中肺炎克雷伯菌的耐藥問題尤為突出，該菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率均超23.0%[3]。

研究顯示，ICU 患者由于病情更危重、免疫力更低、有創(chuàng)操作更頻繁，其醫(yī)院感染的發(fā)生更為普遍[1-2,4]。部分研究發(fā)現(xiàn)感染前使用各類抗生素、進(jìn)行有創(chuàng)操作等因素與ICU 患者CRE 醫(yī)院感染有關(guān)[2,4]，但結(jié)論并不完全一致。因此，為了解ICU 患者CRE 醫(yī)院感染的菌種分布、耐藥情況以及危險(xiǎn)因素，筆者開展了本次研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018 年1 月1 日－2020 年12月31 日安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院4 個(gè)ICU（重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)、急診內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病房）內(nèi)CRE 醫(yī)院感染患者和同時(shí)期碳青霉烯類藥物敏感的腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-susceptibleEnterobacteriaceae，CSE）醫(yī)院感染患者的臨床資料，進(jìn)行病例對(duì)照研究。ICU 患者醫(yī)院感染CRE 或CSE 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18 歲，在入住ICU 48 h 后至轉(zhuǎn)出ICU 48 h 內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染且相關(guān)部位的臨床標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定出CRE 或CSE 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：定植、疑似污染、入住ICU 前或入住ICU 不足48 h 已存在CRE 或CSE 感染的患者。當(dāng)患者在ICU 內(nèi)多次感染CRE 或CSE 時(shí)，僅納入第一次；單次檢出多種細(xì)菌，凡檢出新發(fā)CRE 則納入CRE 組，如存在兩種以上新發(fā)CRE 或CSE，則僅將優(yōu)勢(shì)菌種納入相應(yīng)分組。

1.2 研究方法

1.2.1 菌種鑒定和藥敏 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定由該院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室完成，嚴(yán)格遵守《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的相關(guān)流程采集標(biāo)本。2019 年前使用VITEK2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀（法國生物梅里埃公司）及其配套系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，2019年后應(yīng)用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜進(jìn)行菌種鑒定；應(yīng)用VITEK-2 藥敏分析儀及配套藥敏卡進(jìn)行藥敏檢測(cè)，藥敏標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)發(fā)布的抗菌藥物敏感試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 利用醫(yī)院病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)查詢病歷并收集以下信息：①基本人口學(xué)特征；②臨床特征，包括入住ICU 方式、基礎(chǔ)疾病、前1 年內(nèi)疾病相關(guān)情況、住院前3 個(gè)月是否使用抗菌藥物、ICU入住和轉(zhuǎn)出日期、感染前進(jìn)行的特殊診療（留置導(dǎo)尿、血流置管、無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、手術(shù)、內(nèi)鏡、營(yíng)養(yǎng)支持、穿刺術(shù)、輸注血液制品、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、心肺復(fù)蘇）和抗感染藥物使用情況、感染前檢出的病原體數(shù)、感染后30 d 轉(zhuǎn)歸、CRE及CSE 標(biāo)本來源、菌種類型和藥敏結(jié)果。

1.4 倫理學(xué)聲明 該研究已經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：YX2020-063）。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布與藥敏結(jié)果

2.1.1 CRE 標(biāo)本及菌種分布 本研究共納入CRE組133 例，CSE 組220 例，兩組的年齡中位數(shù)分別為66.0（49.0，76.0）和65.0（51.0，75.8），男性、女性人數(shù)分別為91 人（占68.4%）、42 人（占31.6%）和156人（占70.9%）、64 人（占29.1%），兩組年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.025，χ2=0.244，P均＞0.05）。CRE 組標(biāo)本以呼吸道分泌物為主（占69.9%），其次是血液（占7.5%）、腹腔分泌物（占6.8%），與CSE 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.444，P＞0.05），見表1。

表1 CRE 與CSE 的標(biāo)本來源分布情況Table 1 The distribution of nosocomial specimen sources

兩組中最常見的菌種均為肺炎克雷伯菌，CRE組中次常見菌是陰溝腸桿菌，CSE 組中次常見菌是大腸埃希菌，見表2。CRE 組中有39 例（占29.3%）為混合感染，其中除1 例是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌三種細(xì)菌混合感染外，其余38 例均為兩種細(xì)菌的混合感染，菌種組成前三位主要是肺炎克雷伯菌與鮑曼不動(dòng)桿菌（11 例），肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌（6 例），陰溝腸桿菌與嗜麥芽窄食單胞菌（4 例）。CSE 組中有68 例（占30.9%）為混合感染，其中除1 例是陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌和奇異變形桿菌三種細(xì)菌混合感染外，其余67 例均為兩種細(xì)菌的混合感染，菌種組成前三位主要是肺炎克雷伯菌與鮑曼不動(dòng)桿菌（12例），肺炎克雷伯菌與嗜麥芽窄食單胞菌（7 例），肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌（4 例）、陰溝腸桿菌與鮑曼不動(dòng)桿菌（4 例）。CRE 組與CSE 組中的混合感染檢出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.099，P＞0.05）。

表2 2018—2020 年CRE 和CSE 各菌種分布情況［n（%）］Table 2 Proportion of CRE and CSE strains,from 2018 to 2020［n（%）］

2.1.2 CRE 藥敏結(jié)果 CRE 菌株除對(duì)頭孢他啶阿維巴坦、替加環(huán)素、多粘菌素B敏感性高外，對(duì)其余所有常用抗感染藥物均呈現(xiàn)出較高耐藥性（≥51.5%），特別是對(duì)碳青霉烯類藥物，其耐藥率均不低于97.0%。見表3。

表3 CRE 對(duì)常用抗感染藥物的敏感性［n（%）］Table 3 Susceptibility of CRE to common anti-infective drugs［n（%）］

2.1.3 確診醫(yī)院感染CRE 與CSE 30 d 預(yù)后 CRE組第30 天的隨訪率為94.0%（125/133），有52 人在感染CRE 后30 d 內(nèi)死亡，死亡率為41.6%；CSE 組第30 天的隨訪率為92.3%（203/220），有56 人在感染CSE 后30 d 內(nèi)死亡，死亡率為27.6%。兩組死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.879，P＜0.01）。

2.2 CRE 組與CSE 組臨床特征比較 單因素分析結(jié)果顯示，CRE 組有18 項(xiàng)臨床特征的出現(xiàn)率或中位數(shù)高于CSE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。進(jìn)一步對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，最終外院轉(zhuǎn)入ICU，感染前使用糖皮質(zhì)激素、碳青霉烯類藥物、糖肽類藥物等4 項(xiàng)臨床特征進(jìn)入回歸方程。見表4。

表4 與ICU 內(nèi)感染CRE 相關(guān)的臨床特征單因素和多因素logistic 回歸分析［n（%）］Table 4 Univariate and multivariate logistic regression analysis results of clinical characteristics related to CRE infection in ICU［n（%）］

3 討 論

目前國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院感染CRE 的危險(xiǎn)因素研究已很多，但因結(jié)論并不完全一致，故類似研究仍在進(jìn)行[2,4]。本研究將ICU 患者作為研究對(duì)象，通過比較醫(yī)院感染CRE 和CSE 臨床特征的差異，對(duì)部分危險(xiǎn)因素做出了較為明確的判定。

本研究CRE 組的標(biāo)本來源以呼吸道分泌物最為常見，其次是血液，與吳靜等[7]關(guān)于CRE 流行病學(xué)特點(diǎn)的多中心研究結(jié)果基本一致，其原因可能是患者年齡偏高（中位數(shù)為66 歲），多數(shù)合并肺部疾病，感染時(shí)常表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸道標(biāo)本及血液標(biāo)本相對(duì)容易獲得且送檢量較大。CRE 組中最常見的感染菌種是肺炎克雷伯菌（占63.9%），其次是陰溝腸桿菌（占15.0%），而多數(shù)研究中大腸埃希菌是第二常見菌[7]。本研究中陰溝腸桿菌的檢出率存在升高趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌存在下降趨勢(shì)，這種菌種變化趨勢(shì)提示隨著耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的控制，陰溝腸桿菌可能成為未來CRE 院內(nèi)防控中的潛在威脅，院內(nèi)感染防控應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該菌的關(guān)注。

本研究中，CRE 對(duì)多粘菌素B 和替加環(huán)素的敏感性維持在高水平，但對(duì)阿米卡星和頭孢他啶阿維巴坦的敏感性與其他研究相比有所差異。其中對(duì)阿米卡星的敏感率為44.7%，比國內(nèi)其他研究更高[1,7]，但低于van Duin[8]等研究中的72%，這可能與地域間CRE 耐藥機(jī)制不同有關(guān)；對(duì)頭孢他啶阿維巴坦的敏感率為69.7%，低于其他研究中的86%[8]，該藥是產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella Pneumoniaecarbapenemase，KPC）型CRE 的最佳治療藥物，其耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶，其次是KPC 基因突變[9]。本研究因未對(duì)CRE 菌株進(jìn)行碳青霉烯酶表型或基因型檢測(cè)而無法明確其對(duì)頭孢他啶阿維巴坦耐藥的機(jī)制，提示開展CRE 菌株耐藥機(jī)制檢測(cè)對(duì)耐藥菌管理和防控至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)外院轉(zhuǎn)入ICU、糖皮質(zhì)激素使用史、碳青霉烯類藥物和糖肽類藥物使用史可能是ICU 患者醫(yī)院感染CRE 的危險(xiǎn)因素，已有研究證實(shí)感染前使用碳青霉烯類、糖肽類藥物是其危險(xiǎn)因素[2，4，10]，而外院轉(zhuǎn)入、感染前使用糖皮質(zhì)激素等因素尚未被證明。

Salom?o 等[11]研究顯示從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院是入住ICU 時(shí)CRE 定植的危險(xiǎn)因素；也有研究認(rèn)為在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者屬于CRE 攜帶的高危人群[12]。本研究顯示由外院直接轉(zhuǎn)入ICU 是患者發(fā)生CRE 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，考慮有以下原因：由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入該院ICU 的患者病情可能更重，且該類患者在外院住院過程中可能接受了一定的醫(yī)療護(hù)理，甚至可能有耐藥菌接觸史。本研究揭示了患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)停留可能增加耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該類人群采取防控措施可能有助于控制CRE 的發(fā)生和傳播。

本研究首次發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的使用可能與ICU 患者醫(yī)院感染CRE 相關(guān)。糖皮質(zhì)激素在臨床治療上占有重要地位，但因該藥對(duì)人體免疫功能有抑制作用[13]，可以誘發(fā)和加重感染，其機(jī)制可能與抑制DNA、RNA 及蛋白質(zhì)的合成導(dǎo)致白細(xì)胞與單核細(xì)胞不能正常發(fā)揮吞噬細(xì)菌作用、抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取和利用導(dǎo)致血糖升高、促進(jìn)淋巴細(xì)胞內(nèi)的酯解過程從而削弱細(xì)胞免疫功能等有關(guān)。在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)若發(fā)生感染，發(fā)熱、咳嗽等癥狀可以被抑制而延誤治療，故許多類似研究將糖皮質(zhì)激素納入影響因素[14]，但僅在檢測(cè)出CRE 菌株的新冠肺炎患者[15]或CRE 定植患者[16]中被證實(shí)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，上述研究并未對(duì)該因素進(jìn)行深入討論。本研究發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素是ICU 患者醫(yī)院感染CRE的危險(xiǎn)因素，提示在臨床實(shí)踐中，對(duì)將要使用該類藥的患者嚴(yán)格把握用藥指征，對(duì)既往或正在使用的患者進(jìn)行定期評(píng)估和感染監(jiān)測(cè)，可能有助于降低患者醫(yī)院感染CRE 的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，了解CRE 流行病學(xué)變化、進(jìn)行耐藥機(jī)制檢測(cè)對(duì)CRE 精準(zhǔn)防控有重要意義。由外院直接轉(zhuǎn)入ICU 的患者發(fā)生CRE 醫(yī)院感染的可能性大，對(duì)該類人群重點(diǎn)防控可能利于減少CRE 院內(nèi)感染的發(fā)生?？垢腥局委熤?，碳青霉烯類和糖肽類藥物的使用需謹(jǐn)慎；對(duì)既往或正在使用糖皮質(zhì)治療的患者建議做定期評(píng)估和感染監(jiān)測(cè)。

利益沖突聲明全部作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳祥鳳負(fù)責(zé)論文撰寫；張振華負(fù)責(zé)論文撰寫指導(dǎo)；胡小騫負(fù)責(zé)ICU 患者發(fā)生醫(yī)院感染的判定及樣本收集；吳貽樂負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；劉周負(fù)責(zé)樣本檢測(cè)；楊旻、孫昀、李景榮、鄭凌、楊錫瑤負(fù)責(zé)患者的臨床數(shù)據(jù)收集；楊利琦負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和論文修改。