刁仁昌

2016年，中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，為健康中國建設擘畫宏偉藍圖、制定行動綱領。黨的十九大作出實施健康中國戰(zhàn)略的重大決策部署，加快推動從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。黨的二十大報告強調(diào)，推進健康中國建設。實現(xiàn)健康中國目標，是全社會的共同任務，也是醫(yī)保部門責無旁貸的歷史使命。面對新形勢、新使命，醫(yī)保部門要樹立新發(fā)展理念、構(gòu)建新工作格局，推動醫(yī)保在“健康中國”戰(zhàn)略中作出新的貢獻。

南京市醫(yī)保局秉承創(chuàng)新基因，以改革為動力，以信息化為抓手，深化醫(yī)保制度改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，積極采取各項措施，有力推進健康南京建設。

打出招采談判組合拳。創(chuàng)造性地開展醫(yī)用耗材企業(yè)整體帶量降價談判，打出單品、整體、比價等談判組合拳，探索陽光采購、集中采購、分類采購，建立聯(lián)動降價、梯度降價機制，節(jié)約醫(yī)療費用達70億元，獲《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組簡報》（第144期）專刊介紹。

建立藥品耗材結(jié)算“五率”機制。開展集中結(jié)算，率先建立定點生產(chǎn)（配送）企業(yè)制度，形成配送、申請、確認、付款、結(jié)算“五率”運行監(jiān)管機制。2022年南京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)集中結(jié)算282億元，在全國居于領先地位?！夺t(yī)療保障藍皮書：中國醫(yī)療保障發(fā)展報告（2021）》把南京作為唯一城市案例予以介紹。

創(chuàng)建藥品耗材陽光監(jiān)管平臺。率先建成醫(yī)用耗材（藥品）陽光監(jiān)管平臺，打通招標采購、價格信息、醫(yī)院信息、醫(yī)保信息四個系統(tǒng)，實現(xiàn)招標、采購、配送、使用、結(jié)算、支付六大環(huán)節(jié)全流程監(jiān)管。

上線信息化管理工具。匯聚集成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥大數(shù)據(jù)，建設手機端信息化工具“醫(yī)保高鐵”，通過數(shù)據(jù)分析、呈現(xiàn)，支撐帶量采購、招采治理等醫(yī)保業(yè)務，創(chuàng)新醫(yī)保信息化、精細化、個體化管理，獲得第四屆健康行業(yè)政策創(chuàng)新“奇璞提名獎”。

促進生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品推廣應用。出臺醫(yī)保促進生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品推廣應用政策，按季度評審公布《醫(yī)保支持生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品清單》，推廣至部省屬、市屬、部隊重點醫(yī)療機構(gòu)使用。已支持29家醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)、84個生物醫(yī)藥產(chǎn)品，采購近4億元。

實施失能人員照護保險制度。已享受失能保險待遇3.6萬人，評估和照護服務機構(gòu)從154家增長到593家，照護服務人員從6189人增長到9471人。收到群眾錦旗600多面、感謝信200多封。

創(chuàng)新開展DRG支付方式改革。2022年1月1日起全面啟動DRG實際付費，參改醫(yī)療機構(gòu)住院總費用達129.8億元，同比降低6.4%；患者次均費用1.4萬元，同比降低10.1%；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出81.3億元，同比降低7.6%，獲得江蘇省醫(yī)改領導小組“分組方案新、總額預算準、費用結(jié)算快、政策導向明、醫(yī)保高鐵亮”的評價。

升級完善“南京寧惠?！?。在全國較早探索普惠型商業(yè)健康補充保險，先后指導推出3期普惠型商業(yè)健康保險——“南京寧惠?！薄?022年的“南京寧惠?！比?，參保范圍再擴大，保障待遇又提高，投保近140萬人。

打造全國首家醫(yī)用耗材國際博覽館。選址中國（江蘇）自貿(mào)區(qū)科創(chuàng)一號大廈，建設南京醫(yī)用耗材國際博覽館，集醫(yī)用耗材展示館、醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品館、行風教育館等多功能于一體，面積達2.4萬平方米。

習近平總書記在黨的二十大報告中強調(diào)，必須堅持系統(tǒng)觀念，為前瞻性思考、全局性謀劃、整體性推進黨和國家各項事業(yè)提供科學思想方法。醫(yī)保部門堅決貫徹落實習近平總書記要求，在既往工作的基礎上，以醫(yī)保系統(tǒng)創(chuàng)新促進健康南京建設。

創(chuàng)新制度體系：從“有醫(yī)保、?；尽边~向“多層次、現(xiàn)代化”?，F(xiàn)代化的醫(yī)保，要完善創(chuàng)新制度體系，從“有醫(yī)保、?；尽边~向“多層次、現(xiàn)代化”，在鞏固基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障基礎上，創(chuàng)新門診共濟保障機制，提升基本醫(yī)保保障水平，發(fā)展單位補充醫(yī)療保險，培育商業(yè)補充健康保險，進一步減輕群眾醫(yī)療負擔。

創(chuàng)新工作理念：從“治病為中心、治已病”邁向“健康為中心、治未病”?，F(xiàn)行醫(yī)保制度建立時間不長，醫(yī)保的核心理念和政策體系，還是?；?、治已病。服務健康中國建設，醫(yī)保要從以治病為中心，逐步轉(zhuǎn)向以治病為主，統(tǒng)籌兼顧預防、保健、治療和康復的全方位保障，調(diào)整和擴大基金使用范圍，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，為醫(yī)療機構(gòu)學科發(fā)展和人才建設提供更多資金和政策支持。

拓展藥品進入醫(yī)保路徑：從“目錄調(diào)整”，到“目錄調(diào)整+藥價談判”，邁向“目錄調(diào)整+支付標準+藥價談判”。2018年之前，藥品進入醫(yī)保主要靠目錄調(diào)整。國家醫(yī)保局成立之后，逐步統(tǒng)一全國目錄，同步開展藥價談判，5次“國談藥”落地讓群眾用上了更多救急救命的好藥。醫(yī)保部門要總結(jié)“國談藥”的經(jīng)驗做法，創(chuàng)新運用醫(yī)保支付標準杠桿，開放性地把醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新產(chǎn)品納入醫(yī)?；鹗褂梅秶?，協(xié)同帶動企業(yè)產(chǎn)品創(chuàng)新。

創(chuàng)新協(xié)同聯(lián)動方式：從“三醫(yī)聯(lián)動”邁向“三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理”。黨的二十大報告要求，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。將醫(yī)保置于“三醫(yī)”之首，凸顯了醫(yī)保的主體地位和引領作用。醫(yī)保部門創(chuàng)新協(xié)同聯(lián)動方式，以支付方式為龍頭，待遇保障、招采改革、價格服務、基金監(jiān)管等配合，引導和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置，為群眾提供改善健康最適宜的服務，通過信息化手段，為醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理提供實在、高效、管用的服務平臺。

創(chuàng)新動力增長機制：從相互制約、各自為政邁向系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。滿足群眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務持續(xù)增長的需求，編制年度預算總額，建立區(qū)域性醫(yī)?；鹬С鲱A算和總額控制指標，調(diào)控區(qū)域醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L。結(jié)合本地實際制定DRG/DIP分組，確定每個樣本病歷的病種及支付標準，按醫(yī)療服務點數(shù)合理分配預算資金，結(jié)余留用、超支不補，引導醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)劃與預算，不同醫(yī)院的同一病組開展公平競爭，主動控制成本。統(tǒng)籌考慮醫(yī)療費用、醫(yī)療機構(gòu)運行、醫(yī)保費用、經(jīng)濟社會發(fā)展等方面指標，按照“評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)整、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”的基本路徑，開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整工作。

創(chuàng)新醫(yī)保大經(jīng)辦體系：從各成一體、聯(lián)系松散邁向縱橫交錯、服務便捷。統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、失能人員照護保險、商業(yè)保險等各大經(jīng)辦體系，同步確定工作目標、規(guī)范基金運行、開展工作考核，通過專業(yè)化、標準化、協(xié)同化，實現(xiàn)一體化管理。充分依托“15分鐘醫(yī)保服務圈”，接近參保群眾，掌握大病、救助、生育、失能等各類動態(tài)情況，將主要經(jīng)辦服務事項在服務圈實現(xiàn)全覆蓋。建設統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保綜合管理平臺，動態(tài)展示人員、基金、就醫(yī)、購藥等狀況，以參保人為中心，實現(xiàn)點對點調(diào)度，減少線下辦事，提高工作效率。

創(chuàng)新藥品保供體系：從用而無備邁向隨備隨用。大型醫(yī)療機構(gòu)要加強重癥和急搶救藥品的儲備，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)要加強發(fā)熱和康復等藥品的儲備，零售藥店要加強基本和非處方類藥品的儲備。建設完善藥品（醫(yī)用耗材）采購平臺，用好用活采購調(diào)配大廳，實現(xiàn)精準匹配供需。發(fā)揮發(fā)改負責儲備、工信負責生產(chǎn)、市場監(jiān)管負責質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)保開展采購等職能，形成完備貫通的醫(yī)藥保供體系。

（作者系南京市醫(yī)療保障局黨組書記、局長、一級巡視員）

責任編輯：張珊珊