龐曉琴 孔晶 張美琴
垂體柄阻斷綜合征(Pituitary Stalk Interruption Syndrome,PSIS)是指垂體柄纖細(xì)或缺如導(dǎo)致下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄運(yùn)送至垂體所致的一系列臨床癥候群,在1987年被首次報(bào)道[1]。PSIS患者的臨床表型異質(zhì)性高,常輾轉(zhuǎn)就診于兒科、婦科、內(nèi)分泌科等科室,且漏診率高[2]。本文報(bào)道1例特殊的PSIS合并正常身高的患者,以加深臨床醫(yī)生對(duì)PSIS的認(rèn)識(shí)。
1.1 一般資料 患者,女,31歲,因“咳嗽1周,右耳痛1 d”于本院感染科住院,診斷為“社區(qū)獲得性肺炎、中耳炎”,住院期間因低鈉血癥請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,待肺炎控制后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科行全面評(píng)估。追訴病史:患者系第1胎第1產(chǎn),母親雙角子宮,孕5月時(shí)胎位不正。足月自然分娩,肩先露,產(chǎn)程長,出生有窒息。出生體重及身長不詳。出生后母乳喂養(yǎng),正常添加輔食,否認(rèn)喂養(yǎng)困難。平素易感冒,學(xué)習(xí)成績差,體力欠佳?;颊?歲時(shí)覺身高矮。11歲外院診斷“生長激素缺乏癥”,行生長激素治療半年,身高增長2 cm,后自行停用。17歲時(shí)身高約155 cm,后身高一直緩慢增長逐漸超過同齡人。25歲因膽囊炎行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”。已婚未育。父親身高172 cm,母親身高155 cm,父母青春發(fā)育正常。查體:身高168 cm(位于+1SD~+2SD),體重65 kg,幼稚面容,體形正常,全身皮膚、黏膜干燥,皮膚蒼白。雙乳TannerⅣ期,陰毛Tanner Ⅰ期,幼稚外陰。輔助檢查:血皮質(zhì)醇(上午8∶00):1.68 μg/dL(正常參考范圍:6.40~22.80 μg/dL),促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)(上午8∶00):10.00 pg/mL(正常參考范圍:≤46.0 pg/mL),血皮質(zhì)醇(下午4∶00):1.31μg/dL(正常參考范圍:6.40~22.80 μg/dL)。甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)5.30 pmol/L(正常參考范圍:3.28~6.47 pmol/L)、游離甲狀腺素(FT4)0.60 ng/dL(正常參考范圍:0.59~1.25 ng/dL),促甲狀腺素(TSH)4.96 mIU/L(正常參考范圍:0.34~5.60 mIU/L)。性激素:卵泡刺激素(FSH)0.34 IU/L(正常參考范圍:1.27~19.6 IU/L),黃體生成素(LH)0.34 IU/L(正常參考范圍:1.24~8.62 IU/L),雌二醇3 pg/mL(正常參考范圍:<39 pg/mL),泌乳素(PRL)11.17 ng/mL(正常參考范圍:2.64~13.13 ng/mL),孕酮0.02 ng/mL(正常參考范圍:0.14~2.06 ng/mL),睪酮0.01 ng/mL(正常參考范圍:1.75~7.81 ng/mL)。類胰島素樣生長因子-1(IGF-1)26.0 ng/mL(正常參考范圍:97.1~317.0 ng/mL)。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109/L[正常參考范圍:(3.5~9.5)×109/L)],血紅蛋白106g/L(正常參考范圍:130~175 g/L),血小板計(jì)數(shù) 326×109/L[正常參考范圍:(125~350)×109/L]。血鈉122.0 mmol/L(正常參考范圍:137~147 mmol/L,血鉀4.3 mmol/L(正常參考范圍:3.5~5.3 mmol/L),血氯90.8 mmol/L(正常參考范圍:99~110 mmol/L),堿性磷酸酶99 U/L(正常參考范圍:45~125 U/L,β-Ⅰ型膠原羧基端肽0.990 ng/mL(絕經(jīng)前正常參考范圍:<0.573 ng/mL),總Ⅰ型膠原氨基端延長肽96.87 ng/mL(絕經(jīng)前正常參考范圍:<58.59 ng/mL),25-羥維生素D<6.11 ng/mL(正常參考范圍:20~100 pg/mL),甲狀旁腺激素29.3 pg/mL(正常參考范圍:9~90 pg/mL)。跟骨超聲:提示骨質(zhì)疏松。垂體增強(qiáng)MRI顯示垂體菲薄,垂體后葉高信號(hào)存在,垂體柄顯示欠清。婦科超聲:子宮偏小,雙側(cè)附件區(qū)未見正常卵巢回聲。骨齡片:骨骺基本已閉合,所見諸骨骨質(zhì)疏松。
1.2 診斷 垂體柄阻斷綜合征、生長激素缺乏癥、低促性腺激素性性腺功能減退癥、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、貧血、骨質(zhì)疏松癥。
1.3 治療與隨訪 住院期間開始予氫化可的松(早)20 mg/(次·d)、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通)1片/(次·d)口服替代治療,另予碳酸鈣D3咀嚼片1.25:200 IU 1片/(次·d)以及口服阿法骨化醇軟膠囊(阿法迪三)0.25 μg/(次·d)保護(hù)骨骼。后將氫化可的松減量至早10 mg、下午5 mg。出院后約1.5個(gè)月門診復(fù)查:患者體力較前明顯好轉(zhuǎn),雙乳稍覺脹痛,有規(guī)律月經(jīng),血紅蛋白133 g/L(正常參考范圍:130~175 g/L),雌二醇 34 pg/mL(正常參考范圍:<39 pg/mL),血皮質(zhì)醇(上午8∶00):7.78 μg/dL(氫化可的松服藥后1 h左右抽血),血鈉 138.6 mmol/L(正常參考范圍:137~147 mmol/L),血鉀3.98 mmol/L(正常參考范圍:3.5~5.3 mmol/L)。
患者為青年女性,有難產(chǎn)病史,自幼生長遲緩,伴有青春期未發(fā)育。垂體MRI提示垂體菲薄,垂體柄顯示欠清,伴有異位的垂體后葉高信號(hào)。符合典型PSIS的表現(xiàn)。該患者病程長,直至成年才被診斷,多年未能接受正規(guī)的內(nèi)分泌治療,僅短期應(yīng)用過生長激素以及雌孕激素,因此,需加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)以期提高臨床診治率。
垂體柄阻斷綜合征累及男性居多,較少有家族史,目前認(rèn)為與圍產(chǎn)期損傷相關(guān)可能性大,PSIS患者中臀先露、新生兒窒息等圍產(chǎn)期事件率高達(dá)81.81%。但是,也有學(xué)者認(rèn)為圍產(chǎn)期事件可能是早期發(fā)育異常的結(jié)果而非原因。因此,對(duì)于有圍產(chǎn)期不良事件如出生位置異常、新生兒缺氧等高危因素的新生兒,應(yīng)警惕PSIS的可能性。PSIS的臨床表現(xiàn)主要有:(1)不同程度的垂體前葉激素分泌缺乏:其中生長激素缺乏癥(GHD)最常見,GUO等[3]總結(jié)了55例中國PSIS數(shù)據(jù)提示生長激素(GH)、黃體生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)缺乏率各為100%、95.8%、81.8%、76.3%;三或四種垂體前葉激素缺乏率為92.7%。(2)垂體后葉功能一般正常,尿崩癥少見。(3)部分患者可合并中線結(jié)構(gòu)異常和其他畸形:如胼胝體萎縮、透明隔發(fā)育不良、唇裂等。PSIS的MRI典型三聯(lián)征為神經(jīng)垂體異位、垂體柄中斷及腺垂體發(fā)育不良[4]。異位垂體后葉是PSIS的特征性標(biāo)志,最常見異位位置為正中隆突。治療原則為垂體前葉激素替代治療,GHD應(yīng)盡早治療;同時(shí)有腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退者,皮質(zhì)醇激素應(yīng)用應(yīng)早于甲狀腺激素或同時(shí)應(yīng)用。待身高滿意、青春期后,再使用性激素替代治療。
本例患者較特殊之處在于其自幼個(gè)矮,缺乏青春期身高激增階段,目前IGF1明顯減低,結(jié)合垂體前葉其他功能低減以及垂體MRI表現(xiàn),生長激素缺乏明確,然而患者成年后身高仍不斷增長逐漸高于平均水平。GUO等[3]報(bào)道的中國PSIS患者身高位于同年齡、同性別人群的+0.05 SD~-8.64 SD,其中85%的患者身高低于-2 SD。國內(nèi)外僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道PSIS患者在生長激素缺乏的情況下終身高達(dá)到或超過正常標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者稱之為“無生長激素生長綜合征”[5-6]。具體的機(jī)制尚未闡釋清楚,可能與性激素缺乏導(dǎo)致骨骺閉合延遲有關(guān),導(dǎo)致極少量的GH以及其他目前尚未明確的生長因子可能使PSIS患者的身高出現(xiàn)持續(xù)增加的狀態(tài)[7]。
PSIS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性高,易被誤診,以生長發(fā)育遲緩、性發(fā)育遲緩就診多見,而早診斷、早治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本例患者曾多次反復(fù)就診于各科室,均未得到明確診斷與治療,長期的糖皮質(zhì)激素、性激素、生長激素缺乏導(dǎo)致患者長期體力不佳、易感染、生殖系統(tǒng)未發(fā)育以及骨質(zhì)疏松等,嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量與生命健康。因此,雖然PSIS少見,在生長發(fā)育遲緩、青春未發(fā)育的患者中,需要詳細(xì)詢問出生史(評(píng)估有無圍產(chǎn)期不良事件)、全面評(píng)價(jià)腺垂體功能以及完善垂體MRI,警惕PSIS的可能[8]。
綜上所述,本文報(bào)道了1例典型的PSIS病例,具有典型的垂體前葉激素低減及影像學(xué)表現(xiàn),而較特殊之處為該患者在生長激素缺乏且未接受正規(guī)治療的情況下終身高超過同種族同性別的平均水平。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),積極對(duì)患者進(jìn)行有效治療,使其獲得更好的生活質(zhì)量。