鐘思思 方思捷 孫靜 李寅煒 周慧芳

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Graves diseases,GD)最常見(jiàn)的甲狀腺外表現(xiàn),發(fā)病率居成人眼眶疾病首位[1]。病變累及眼眶球后組織,可導(dǎo)致眼球突出、眼瞼退縮、斜視、復(fù)視,甚至暴露性角膜炎和壓迫性視神經(jīng)病變[2]。根據(jù)疾病臨床癥狀的嚴(yán)重程度,TAO可以分為輕度、中重度和極重度;根據(jù)疾病的進(jìn)程,TAO可分為活動(dòng)期和靜止期[3]。靜脈激素沖擊方案是目前中重度活動(dòng)期TAO的首選治療,然而只對(duì)部分(30%～50%)患者有效,還有超過(guò)半數(shù)患者對(duì)激素治療不敏感或不耐受[4]?，F(xiàn)有研究提示甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)對(duì)活動(dòng)期TAO患者有效,但相關(guān)研究入組標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,用藥方案和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同,缺乏前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究,難以系統(tǒng)評(píng)價(jià)MTX在活動(dòng)期TAO治療中的作用。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,比較了靜脈激素沖擊聯(lián)合MTX和單純靜脈沖擊在治療中重度活動(dòng)期TAO中的作用,評(píng)價(jià)了二者的有效性和安全性,為制定中重度活動(dòng)期TAO治療規(guī)范提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。共納入53例活動(dòng)期TAO患者,隨機(jī)化分組,每組患者在性別比例、年齡,吸煙史、甲狀腺疾病史、臨床活動(dòng)性評(píng)分(clinical activity score,CAS)、瞼裂高度、眼壓(intraocular pressure,IOP)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、突眼度方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。27例患者進(jìn)入聯(lián)合治療組(激素沖擊+MTX組),26例患者進(jìn)入單純治療組(激素沖擊+口服安慰劑)。在12周的治療及評(píng)估過(guò)程中,聯(lián)合治療組共5例患者出組,其中1例患者眼部癥狀加重,進(jìn)展為極重度,需手術(shù)治療,2例患者不耐受激素治療,1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肝毒性,1例患者失訪。單純治療組共3例患者出組,其中1例患者不耐受激素治療,1例患者進(jìn)展為極重度,1例患者失訪(見(jiàn)圖1)。最終聯(lián)合治療組共22例患者,單純治療組共23例患者。具體患者一般資料和臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 一般資料和臨床表現(xiàn)

二、入組標(biāo)準(zhǔn)

選取2020年1月至2021年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科確診為TAO的患者,經(jīng)評(píng)估后確診為中重度活動(dòng)期,年齡18～60歲,體重在40～70 kg之間。入組前1個(gè)月內(nèi)甲狀腺功能正常:包括正在服用抗甲亢藥物或無(wú)需服用藥物者;臨床活動(dòng)性和嚴(yán)重性的評(píng)估采用EUGOGO指南中的疾病分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):(1)活動(dòng)期標(biāo)準(zhǔn):采用CAS評(píng)分,共7項(xiàng): 眼瞼充血、眼瞼水腫、結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫、自發(fā)性球后疼痛,凝視或眼球活動(dòng)時(shí)疼痛和眼部炎性反應(yīng),每項(xiàng)計(jì)1分,≥3分評(píng)定為活動(dòng)期;(2)中重度標(biāo)準(zhǔn):(具備以下至少一項(xiàng)表現(xiàn))眼瞼退縮≥2 mm、突眼度超過(guò)正常上線至少3 mm、非持續(xù)性或持續(xù)性復(fù)視、中重度軟組織損害、甲狀腺功能異常伴視神經(jīng)病變和(或)伴角膜脫落。

三、分組設(shè)計(jì)

采用單盲RCT研究方法,對(duì)比靜脈激素沖擊聯(lián)合MTX和單純靜脈沖擊兩種治療方案。研究方案已通過(guò)倫理審批(倫理批件號(hào):滬九院倫審查2018～78-T69號(hào))。所有入組患者隨機(jī)分為兩組:聯(lián)合治療組進(jìn)行4.5 g靜脈激素沖擊方案+口服MTX,單純治療組進(jìn)行4.5 g靜脈激素沖擊方案+口服安慰劑。具體治療方案如下:靜脈激素沖擊治療:甲基強(qiáng)的松龍500 mg,每周1次×6周后改為250 mg,每周1次×6周(共12周,4.5 g),分別于第6周和第12周進(jìn)行隨訪評(píng)估,包括眼科檢查,臨床評(píng)估,血液檢查,生活質(zhì)量評(píng)分,具體時(shí)間見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)措施及隨訪時(shí)間表

四、眼科評(píng)估和結(jié)果評(píng)價(jià)

在治療前和治療后第6周,第12周進(jìn)行眼科檢查,包括眼球突出度,瞼裂高度,復(fù)視程度,IOP, BCVA,CAS評(píng)分。眼球突出度采用Hertel突眼計(jì)測(cè)量?jī)x測(cè)量,視力由標(biāo)準(zhǔn)的Snellen視力表測(cè)量,復(fù)視程度采用同視機(jī)檢查,眼壓由Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量。

主要指標(biāo)是總體有效率,有效定義為:總體有效率(符合7項(xiàng)中至少3項(xiàng)則為有效)a.瞼裂寬度減小至少3 mm;b. NOSPECS體征分級(jí)減少至少2級(jí);c.突眼度減少至少2 mm;d.眼壓下降至少2 mmHg;e. CAS評(píng)分至少降低至少3分;f.復(fù)視和(或)斜視的改善;g.視力的改善至少0.1。加重定義為:a. 瞼裂寬度增加至少3 mm; b. NOSPECS體征分級(jí)增加至少2級(jí); c. 突眼度增加至少2 mm; d. 眼壓增加至少2 mmHg; e.CAS評(píng)分增加至少2分; f. 新出現(xiàn)的復(fù)視或程度加重; g.視力的下降至少0.1,介于有效和加重之間的定義為不變。記錄以下不良反應(yīng):主要不良反應(yīng)包括:(1)庫(kù)欣綜合征;(2)骨髓抑制,白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降,誘發(fā)或加重感染;(3)精神神經(jīng)癥狀;(4)誘發(fā)或加重胃潰瘍、穿孔、出血;(5)骨質(zhì)疏松;(6)肝功能異常;(7)激素過(guò)敏;于治療開(kāi)始后第6周和第12周進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)估,測(cè)量體重、血壓、血糖、血脂、肝功能和骨密度,以評(píng)估和治療相關(guān)的體重增加、高血壓、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、高血脂、肝功能異常、高血鉀和高尿酸血癥等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、總體有效率

第6周和第12周評(píng)估兩組治療方案的CAS、BCVA,瞼裂高度,突眼度、IOP、NOSPECS分級(jí)和復(fù)視程度的改善/不變/加重,結(jié)果見(jiàn)表3。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),CAS,BCVA,IOP,瞼裂高度值不符合正態(tài)分布,突眼度值符合正態(tài)分布。

表3 第0周,第6周和第12周眼部評(píng)估結(jié)果

和第0周水平比較,激素聯(lián)合MTX組CAS評(píng)分在第6周和第12周顯著下降(P<0.001),經(jīng)多重比較,第12周較第0周下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039),但第6周較第0周、第6周較第12周差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071,P=1.000)。激素聯(lián)合MTX組BCVA在第6周和第12周顯著提高(P<0.001)。聯(lián)合組瞼裂高度,突眼度和眼壓在第6周和第12周無(wú)明顯改善(P=0.174,P=0.056,P=0.074)。

a示Mann-WhitneyU檢驗(yàn);b示獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);c示Fisher精確檢驗(yàn);d示重復(fù)測(cè)量資料的Friedman檢驗(yàn);e示重復(fù)測(cè)量資料的方差分析周和第12周無(wú)明顯改善(P=0.174,P=0.056,P=0.074)。

單純激素組CAS評(píng)分在第6周和第12周均顯著下降(P=0.001)。單純激素組BCVA在第6周和第12周均顯著提高(P<0.001),第6周較第0周下降(P=0.045),第12周較第0周下降(P=0.045),但第6周和第12周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)(圖2)。和第0周比較,瞼裂高度,突眼度和眼壓在第6周和第12周的改善均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn),第6周和第12周結(jié)果兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。突眼度值滿足正態(tài)分布,經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),第6周和第12周結(jié)果兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組NOSPECS改善/不變/加重的比例分布經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn),第6周和第12周結(jié)果均無(wú)顯著差異。總體有效率定義為符合7項(xiàng)中至少3項(xiàng),激素聯(lián)合MTX組第6周和第12周的總體有效率分別為68.2%和81.8%;單純治療組第6周和第12周的總體有效率分別為56.5%和73.9%,兩組的第6周和第12周總體有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542和P=0.722)。

圖2 第0周,第6周和第12周聯(lián)合組和單純組的CAS和BCVA變化

二、不良反應(yīng)

主要包括收縮壓升高(10～20 mmHg,20～30 mmHg,>30 mmHg),糖代謝異常(空腹血糖受損,口服糖耐量受損和糖尿病),白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(3～4×109/L, 2～3×109/L,<2×109/L),肝功能異常(ALT>40 U/L, ALT>100 U/L, AST>40 U/L, AST>100 U/L,),血脂升高(TC≥6.22 U/L,TG>2.26 U/L,LDL>4.14 U/L, HDL<1 U/L),高血鉀和高尿酸血癥和高肌酐,結(jié)果見(jiàn)表4。在第12周,激素聯(lián)合MTX組共5例ALT>40 U/L,6例AST>40 U/L,4例AST>100 U/L,單純激素組僅1例ALT>40U/L,經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn),聯(lián)合治療組肝功能異常的比例較單純激素治療組高(P<0.001)。

表4 第6周和第12周治療相關(guān)的不良反應(yīng)

討 論

TAO是一種以眼外肌水腫,眼眶脂肪增生為特征的自身免疫性眼眶病。目前治療方案主要包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素通過(guò)干擾T、B淋巴細(xì)胞的功能而抑制免疫功能,減少眼眶成纖維細(xì)胞分泌合成糖胺聚糖,主要緩解活動(dòng)期TAO的炎癥反應(yīng)及縮短活動(dòng)期病程,使疾病加速進(jìn)入靜止期[5]。激素通常可以通過(guò)口服,局部(球后注射和結(jié)膜下注射)以及靜脈給藥。已有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),激素靜脈沖擊的效果優(yōu)于口服激素和球后及結(jié)膜下注射激素[6],靜脈用藥可以更有效的控制局部炎癥反應(yīng),患者CAS評(píng)分下降幅度較口服激素組大,不良反應(yīng)較口服激素小。激素靜脈沖擊的劑量也經(jīng)過(guò)了諸多研究:2012年歐洲有多中心RCT表明,總量7.47 g的甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊方案較4.98 g和2.25 g有短期優(yōu)勢(shì),有效率分別為52%,35%和28%,但也存在更大的副作用[7];2015年Riedl等對(duì)激素治療TAO的副作用研究發(fā)現(xiàn),總量低于4.5 g的靜脈激素方案副作用發(fā)生率較低,為38.75%[8]。因此,EUGOGO在2021年發(fā)布治療指南,建議把靜脈使用糖皮質(zhì)激素作為中重度活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)性眼病的一線治療方案,并推薦使用總劑量4.5 g的靜脈激素方案[4]。

MTX是一種最常用的免疫抑制劑,廣泛應(yīng)用于多種自身免疫疾病的治療。已有研究提示MTX對(duì)活動(dòng)期TAO患者有效, Bartelena的研究顯示,與CTX相比,MTX肝毒性更小,副反應(yīng)更少[9]。MTX可以抑制二氫葉酸還原酶的活性,低劑量的MTX是一種具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用的免疫抑制劑,但在TAO的治療中僅處于二線用藥的地位。2001年一項(xiàng)回顧性研究表明,MTX治療活動(dòng)期TAO的有效率為64%[10],但這項(xiàng)研究中MTX的用藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),為11～84個(gè)月(平均43個(gè)月),因此很難判斷病情的好轉(zhuǎn)是MTX的作用還是受TAO自然病程的影響。2003年,國(guó)內(nèi)一回顧性觀察研究表明,靜脈激素聯(lián)合MTX治療活動(dòng)期TAO有效,但樣本量較小,也缺乏對(duì)照組。2014年意大利一項(xiàng)研究表明,應(yīng)用MTX 6～12個(gè)月之后,TAO患者的CAS評(píng)分和眼球活動(dòng)度有了很大好轉(zhuǎn),3個(gè)月時(shí)67%的患者雙眼CAS評(píng)分降低,6個(gè)月80%的患者雙眼CAS評(píng)分降低,12個(gè)月時(shí)94%的患者雙眼CAS評(píng)分降低[11]。2015年美國(guó)的另一項(xiàng)研究也得出了類似的結(jié)論[12]。不良反應(yīng)方面,2001年和2015年的研究由于使用MTX的劑量大、療程長(zhǎng)(2001年15～25 mg/w,43個(gè)月;2015年15～20 mg/w,6個(gè)月),86%的患者產(chǎn)生了肝功能受損、MASA感染、關(guān)節(jié)痛、消化道癥狀等副反應(yīng)。而在2014年的研究中,由于MTX的劑量相對(duì)小(7.5～10 mg/w),該研究未報(bào)到任何MTX相關(guān)的副反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)激素聯(lián)合MTX和單純激素在第6周和第12周的總體有效率無(wú)顯著差異,可能原因:(1)本研究選擇的MTX治療方案為低劑量方案(7.5 mg/周),和500 mg甲基強(qiáng)的松龍比較,其免疫抑制作用較弱,聯(lián)合組和單純治療組的有效率差異并不顯著;(2)和糖皮質(zhì)激素比較,MTX的免疫抑制作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),停藥后可能還存在一定的持續(xù)效應(yīng)。本研究療效觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)為第6周和第12周,治療結(jié)束后未進(jìn)行隨訪評(píng)估。

MTX最常見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是肝毒性。其他嚴(yán)重不良反應(yīng)包括骨髓抑制等。在本研究中,聯(lián)合MTX治療組的肝功能異常發(fā)生率顯著高于單純激素治療組。MTX對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性作用,嚴(yán)重肝損害的程度和結(jié)果是劑量依賴性的。小劑量長(zhǎng)期口服比大劑量間歇用藥的發(fā)生率高,單次用量越大,累積劑量越高,肝損害程度越重,發(fā)生肝損害的幾率就越高[11]。大劑量的MTX可致急性肝細(xì)胞損傷,轉(zhuǎn)氨酶升高,臨床癥狀迅速出現(xiàn),而小劑量長(zhǎng)期應(yīng)用則主要與肝纖維化有密切關(guān)系[13]。

作為一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,本研究結(jié)果表明激素聯(lián)合MTX治療中重度活動(dòng)期TAO患者有效,可以有效的降低CAS評(píng)分,提高視力,改善突眼度,但其短期總體有效率與單純靜脈沖擊治療無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;同時(shí),聯(lián)合MTX治療可能存在更大的肝毒性。