簡(jiǎn)守傳　韓鶴林　邱兆磊

[ 關(guān)鍵詞] 復(fù)合保溫措施；嚴(yán)重腹部損傷；低體溫；凝血功能

[ 中圖分類號(hào)] R473.6 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616（2023）08-0110-04

圍手術(shù)期體溫過(guò)低是影響外科患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，并與一系列術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，包括術(shù)中失血量增加、傷口感染率增加、免疫功能下降、顫抖、麻醉藥物持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)等，會(huì)影響圍手術(shù)期服務(wù)的效率，并增加醫(yī)療成本[1-2]。據(jù)報(bào)道，在一般成人手術(shù)患者中，圍手術(shù)期體溫過(guò)低的發(fā)生率高達(dá)70%[3]。對(duì)于嚴(yán)重腹部損傷患者，低體溫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，其中低體溫- 酸中毒- 凝血功能異常形成的致死“三聯(lián)征”是導(dǎo)致病死的重要因素。因此，控制嚴(yán)重腹部損傷患者術(shù)中低體溫是提高救治成功率的重要環(huán)節(jié)。本研究就蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（我院）門急診手術(shù)室于2021 年6 月至2022 年6 月經(jīng)手術(shù)治療的60 例嚴(yán)重腹部損傷患者進(jìn)行回顧性分析，探討復(fù)合保溫措施對(duì)嚴(yán)重腹部損傷手術(shù)患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月至2022 年6 月我院門急診手術(shù)室行嚴(yán)重腹部損傷手術(shù)的60 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 18 歲；②以腹部損傷為主，并且創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（injury severity score，ISS）評(píng)分≥ 16 分[4]；③ 需要急診手術(shù)；④ 體溫偏低（<36℃），乳酸酸中毒（乳酸>5 mmol/L）及pH<7.3且凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）>19 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重多發(fā)傷患者，腹部損傷較輕，不需要手術(shù)；②既往有血液病、惡性腫瘤、嚴(yán)重結(jié)締組織??；③孕婦。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批文號(hào)：2021KY007），且所有患者及家屬均知情，并自愿參加。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組：復(fù)合保溫措施組（觀察組）和常規(guī)保溫措施組（對(duì)照組），每組各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對(duì)照組：在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min，將手術(shù)室溫度控制在23 ～ 25℃，濕度控制在30% ～ 60%?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后均取仰臥位，用棉墊包裹患者四肢，減少患者非手術(shù)區(qū)肢體外露?；颊咝g(shù)中輸血輸液均在室溫下進(jìn)行。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在手術(shù)臺(tái)上放置充氣式加熱毯，將溫度維持在37 ～ 40℃，并根據(jù)患者體溫變化進(jìn)行微調(diào)。使用加熱至40℃的消毒液給患者進(jìn)行消毒，腹腔沖洗液和靜脈用液均加溫至37℃，血液制品均提前復(fù)溫后輸注，對(duì)于術(shù)中填塞紗布均進(jìn)行加熱后使用。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者手術(shù)結(jié)束后的臨床資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及PT 恢復(fù)時(shí)間）進(jìn)行分析，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍、胃潴留及凝血功能異常）、病死率和對(duì)護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度采取我院自擬問(wèn)卷調(diào)查（Cronbachs α 系數(shù)為0.807）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為不滿意、滿意和非常滿意，總滿意度=（非常滿意+ 滿意）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%，該滿意度調(diào)查由患者及患者家屬共同完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床資料比較

觀察組患者的術(shù)后麻醉蘇醒、體溫恢復(fù)、乳酸清除及PT 恢復(fù)時(shí)間均小于對(duì)照組（P < 0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

觀察組術(shù)后病死率及總體術(shù)后并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍、胃潴留及凝血功能異常）總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

創(chuàng)傷性損傷作為世界上主要的公共衛(wèi)生事件會(huì)導(dǎo)致明顯的發(fā)病率和病死率[5]。腹部作為身體第三大最易受傷的部位，積極控制因腹部損傷造成患者的致死致殘率顯得極為重要[6]。難以控制的出血是除顱腦創(chuàng)傷外嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致病死的第二大因素，并且持續(xù)性低溫的創(chuàng)傷患者其病死率可以從5.5% 增加到53.9%，甚至高達(dá)100%[7-8]。在本研究中，通過(guò)統(tǒng)計(jì)病死率發(fā)現(xiàn)，觀察組的病死率明顯低于對(duì)照組。因此，早期采取積極有效的保溫措施對(duì)創(chuàng)傷患者極其重要。

目前，手術(shù)室擁有多種保溫措施：應(yīng)用保溫毯、輸液沖洗液加熱、控制室內(nèi)溫度等。本研究采用復(fù)合保溫措施，將多種加熱方式組合起來(lái)較常規(guī)單一保溫措施效果更好。術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，因低體溫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝率降低，使得麻醉期間麻醉藥品和麻醉輔助用藥的消除半衰期延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[9-10]。近期研究結(jié)果顯示，對(duì)于全身麻醉患者在術(shù)中進(jìn)行復(fù)合保溫護(hù)理，可以加快麻醉復(fù)蘇，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)，觀察組的術(shù)后蘇醒時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯減少。說(shuō)明復(fù)合保溫措施可以加快患者組織器官血流供應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)代謝酶活性，進(jìn)而促進(jìn)麻醉藥品的代謝。乳酸是無(wú)氧糖酵解代謝產(chǎn)物，當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)低血容量、組織低灌注狀態(tài)時(shí)會(huì)導(dǎo)致乳酸增加，并且乳酸作為“致死三聯(lián)征”之一，往往代表患者的預(yù)后[12-13]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合保溫措施較常規(guī)保溫措施明顯加快乳酸清除時(shí)間，改善患者預(yù)后。低體溫會(huì)導(dǎo)致術(shù)中止血效果不佳，因?yàn)榈腕w溫會(huì)導(dǎo)致血小板積聚在肝脾，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增加，導(dǎo)致微血栓的形成[14]。而積極處理低體溫和酸中毒是止血的前提，體溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致凝血因子活性降低導(dǎo)致凝血障礙[15]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合保溫措施較常規(guī)保溫組可以明顯改善患者PT 恢復(fù)時(shí)間。因此，復(fù)合保溫措施相對(duì)于常規(guī)保溫措施可以較好地保護(hù)患者的酸堿平衡和凝血功能，對(duì)控制嚴(yán)重腹部損傷患者術(shù)中出血有積極的影響。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、胃潴留及凝血功能異常統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，復(fù)合保溫措施組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)保溫組明顯改善，有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，復(fù)合保溫措施較常規(guī)保溫措施可以明顯縮短患者麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間，改善患者的凝血功能及乳酸水平，提高患者的生存率及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性，因?yàn)楸狙芯績(jī)H通過(guò)單中心小樣本闡述了對(duì)復(fù)合保溫措施的效果，缺少大樣本多中心的統(tǒng)計(jì)研究，臨床數(shù)據(jù)存在一定的偏倚，后期會(huì)加大樣本量進(jìn)行多中心研究。