李 丹

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 463000）

輸尿管結(jié)石為臨床多發(fā)病，近年因人們生活方式不斷轉(zhuǎn)變，促使該病發(fā)生率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響患者身心健康［1-2］。若輸尿管結(jié)石病情未得到及時有效地控制，將會引發(fā)尿路梗阻、腎積水，從而對患者腎臟功能構(gòu)成嚴(yán)重影響，臨床需盡早開展手術(shù)治療［3-4］。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（HLL）通過借助鈥激光強(qiáng)大能量，有效擊碎任何成分結(jié)石，從而減輕臨床癥狀，有效改善身心健康［5-6］。若術(shù)中麻醉不到位，將會誘發(fā)躁動情形，繼而影響整體手術(shù)效果，臨床需選擇一安全、有效的麻醉方案。HLL 術(shù)中采取的麻醉方案具有多樣性，如氣管插管全麻、喉罩通氣全麻等，但上述麻醉方案孰優(yōu)孰劣還有待進(jìn)一步研究。本研究以2020 年12 月—2022 年3 月本院收治的76 例行HLL的患者為研究對象，以氣管插管麻醉為對照，分析丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩通氣全麻對HLL 患者的具體影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月—2022 年3 月本院收治的76 例行HLL 的患者，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②患者病歷有關(guān)資料齊全；③患者納入遵照自愿原則，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)疾病者；②伴有凝血功能異常者；③存在酒精、藥物依賴史者；④合并血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并呼吸系統(tǒng)病癥者；⑥存在肝腎功能異常者；⑦存在習(xí)慣性返流等喉罩運(yùn)用禁忌癥者；⑧合并免疫系統(tǒng)病癥者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38 例。對照組男25 例，女13 例；年齡34～65 歲，平均年齡（43.89±4.67）歲；體重指數(shù)（BMI）18.7～28.4 kg/m2，平均BMI（23.59±1.48）kg/m2；病程6～27 個月，平均病程（12.39±3.07）個月；結(jié)石最大直徑7～12 mm，平均最大直徑（9.07±0.85）mm。觀察組男26 例，女12 例；年齡35～67 歲，平均年齡（43.95±4.74）歲；BMI 18.9～28.7 kg/m2，平均BMI（23.64±1.53）kg/m2；病程7～25個月，平均病程（12.33±3.15）個月；結(jié)石最大直徑7～11 mm，平均最大直徑（9.09±0.81）mm。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室之前的30 min 肌注0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚注射液，入室后構(gòu)建靜脈通路，密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命指征。觀察組予以丙泊酚+瑞芬太尼喉罩通氣全麻：以丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg 靜注施以麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚5～7 mg（/kg·h）+瑞芬太尼10～12 μg（/kg·h）微量泵恒注維持麻醉，等到進(jìn)到麻醉狀態(tài)，放喉罩維持機(jī)械通氣。對照組行氣管插管麻醉：丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼0.4 μg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg 靜注，待下頜松弛插氣管導(dǎo)管予以機(jī)械通氣；予以4～6 mg/（kg·h）丙泊酚+瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h） 微量泵恒注，間隔30 min 推注0.02 mg/（kg·h）維庫溴銨；初始速率全部為丙泊酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10 μg/（kg·h），之后結(jié)合麻醉深度適當(dāng)調(diào)節(jié)泵注速度；術(shù)畢，等到完全清醒且自主呼吸恢復(fù)后，吸取分泌物，去除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果：統(tǒng)計(jì)兩組蘇醒、術(shù)后排氣與住院時間。②血流動力學(xué)：于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后5 min（T1）、插管/置喉罩即刻（T2）、插管/置喉后3 min（T3）及術(shù)畢時（T4），以多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）。③應(yīng)激反應(yīng)：T0、T1、T2、T3、T4 時，測定患者皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。④不良反應(yīng)：記錄兩組嗆咳、咽痛等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料例（%）表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料x±s 表達(dá)，采用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組蘇醒、術(shù)后排氣與住院時間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

組別 蘇醒時間（min） 術(shù)后排氣時間（h） 住院時間（d）對照組（n=38） 4.48±0.78 2.58±0.36 6.75±1.26觀察組（n=38） 4.53±0.82 2.49±0.31 6.53±1.18

2.2 兩組血流動力學(xué)比較 T0，兩組HR、RR 和MAP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T1、T2、T3 和T4，觀察組HR、RR 和MAP 均低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2 和表3。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 T0，兩組Cor 和NE 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T1、T2、T3 和T4，觀察組Cor 和NE 均低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 對照組2 例嗆咳，2 例咽痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%（4/38）；觀察組1 例嗆咳，1 例咽痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%（2/38）。兩組不良反應(yīng)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 兩組HR 和RR 比較（±s）

表2 兩組HR 和RR 比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別 HR（次/min） RR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=38） 84.59±3.67 75.69±3.13 96.57±5.23 92.46±4.88 85.36±4.21 23.59±1.67 19.48±1.34 26.49±2.18 23.17±2.05 20.69±1.68觀察組（n=38） 84.67±3.75 68.96±2.78* 75.43±3.31* 72.31±2.67* 70.53±2.35* 23.64±1.75 17.02±1.01* 19.26±1.31* 18.77±1.22* 18.46±1.35*

表3 兩組MAP 比較（±s）mmHg

表3 兩組MAP 比較（±s）mmHg

與對照組比較，*P＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=38） 86.26±3.89 83.22±2.48 90.48±4.24 88.75±4.03 83.42±3.68觀察組（n=38） 86.38±3.94 76.39±2.11* 80.59±3.06* 79.26±2.88* 77.46±2.45*組別

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）ng/ml

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）ng/ml

與對照組比較，P＜0.05

組別 Cor NE T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=38） 236.79±16.77 274.89±20.49 313.54±22.37 295.43±21.46 273.59±20.21 216.77±15.38 283.69±19.67 306.54±21.67 295.37±20.31 282.64±18.75觀察組（n=38） 237.21±16.87 253.46±18.36* 275.59±20.33* 263.44±19.46* 258.79±18.32* 216.84±15.49 243.55±17.29* 268.94±19.26* 253.21±17.46* 248.64±16.21**

3 討論

輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見病，因大部分輸尿管結(jié)石源自于繼發(fā)性腎臟結(jié)石與原發(fā)性結(jié)石，形狀規(guī)則，且會順沿輸尿管下落，從而引起生理性狹窄，進(jìn)而出現(xiàn)膀胱刺激癥、血尿等表現(xiàn)，持續(xù)發(fā)展還會誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥［7-8］。臨床針對輸尿管結(jié)石通常采取手術(shù)治療，HLL 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、取石效率高等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療輸尿管結(jié)石的常用術(shù)式［9-10］。HLL治療輸尿管結(jié)石療效確切，但仍屬有創(chuàng)操作，術(shù)中各項(xiàng)操作會引發(fā)疼痛等，臨床應(yīng)輔以有效的麻醉措施，以保障手術(shù)順利進(jìn)行［11-12］。

氣管插管全麻為既往HLL 術(shù)中常用麻醉措施，丙泊酚+瑞芬太尼全麻為既往臨床常用的麻醉手段，具有起效迅速、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)勢，可保障手術(shù)順利進(jìn)行，且術(shù)后藥物代謝迅速，蘇醒用時短［13-14］。但麻醉插管與拔管所引起的不良刺激會促使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺過度釋放，激發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)過度應(yīng)激反應(yīng)，無法滿足臨床所需，臨床需探尋更安全有效的麻醉措施。本研究結(jié)果顯示，兩組蘇醒、術(shù)后排氣與住院時間相當(dāng)；T1、T2、T3 和T4，觀察組HR、RR、MAP、Cor 和NE 均低于對照組。表明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩通氣全麻可更有效地維持HLL 患者術(shù)中的血流動力學(xué)平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。其原因?yàn)楹碚州^氣管插管操作更加容易、方便，且為無損傷性操作，能夠有效減輕對呼吸道造成的機(jī)械性損傷，減少兒茶酚胺分泌，進(jìn)而可有效地穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)水平。同時，喉罩通氣操作簡單，無需輔助喉鏡，從而避免喉鏡對會厭感受器、氣管黏膜的刺激，對腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響較小，更有助于維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，繼而有效減輕應(yīng)激反應(yīng)［15］。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組不良反應(yīng)較少。其原因?yàn)楹碚滞馄陂g無需將聲門顯現(xiàn)，能夠防止氣管插管時喉鏡對會厭部等區(qū)域引發(fā)的機(jī)械性刺激，繼而顯著減少各類麻醉不良反應(yīng)的出現(xiàn)。然而兩組不良反應(yīng)比較無明顯差異，究其原因認(rèn)為與本次試驗(yàn)納入樣本量較少有關(guān)，可能會對本次試驗(yàn)結(jié)果的可信度構(gòu)成一定的干擾。因此，后續(xù)臨床還需不斷地完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量的納入，深入了解丙泊酚+瑞芬太尼喉罩通氣全麻對行HLL 治療患者的具體影響，旨在為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩通氣全麻可獲得確切的麻醉功效，能夠減輕HLL 患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，安全可行，應(yīng)用價值較高，可進(jìn)行大力推廣。