粟 青，孫國瑛，周建偉，殷詠強(qiáng)，何 翔

1.岳陽市人民醫(yī)院骨一科，湖南 岳陽 414000；2.湖南師范大學(xué)組胚教研室，湖南 長沙 410000

肘關(guān)節(jié)是連接手和軀體的重要負(fù)重和支撐關(guān)節(jié)，在人體完成上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)、發(fā)揮手抓取以及感覺功能中，起著至關(guān)重要的作用［1-2］。肘關(guān)節(jié)是由前、后、內(nèi)、外四個(gè)柱構(gòu)成一個(gè)穩(wěn)定環(huán)，主要靠其骨性結(jié)構(gòu)與軟組織結(jié)構(gòu)來維持穩(wěn)定性［3］。肱骨髁間骨折是臨床常見的骨折之一，多見于青壯年的嚴(yán)重肘部外傷，但是由于肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)范圍較大，同時(shí)對(duì)穩(wěn)定性要求較高，單純切開復(fù)位方式可導(dǎo)致內(nèi)固定的不牢靠以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶易撕脫，降低了臨床療效［4］。目前，肱骨髁間骨折應(yīng)用單臂鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芙Y(jié)合內(nèi)固定術(shù)取得了較好的療效，同時(shí)，也給護(hù)理人員帶來新的挑戰(zhàn)，應(yīng)用單臂鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芙Y(jié)合內(nèi)固定術(shù)治療的患者圍術(shù)期護(hù)理與單純切開復(fù)位手術(shù)護(hù)理是否存在不同是護(hù)理人員需要思考和解決的問題，因此本研究就兩種手術(shù)方式的圍術(shù)期護(hù)理及臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法抽取2019年1月—2021年1月樣本醫(yī)院收治的24例肱骨髁間骨折患者，根據(jù)患者病情及意愿將其分為A組10例和B組14例。A組患者采用單純切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，B 組則采取單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。A組男7例，女3例；年齡21～60 歲，平均年齡（48.50±12.10）歲。B 組男10 例，女4例；年齡30～62 歲，平均年齡（49.00±9.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位影像學(xué)資料顯示肱骨髁間骨折患者。（2）年齡≥18 歲。（3）無開放性損傷或有其他合并傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折。（2）存在認(rèn)知、精神或溝通障礙。（3）合并其他系統(tǒng)疾病。兩組患者的致病原因均為車禍、高處墜傷，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者肱骨髁間骨折患者均采用全身麻醉，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前飲食護(hù)理、心理護(hù)理及健康宣教等，開放靜脈通路并監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度等。A組患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程中給予仰臥位，上肢止血帶250～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肘后正中入路，分離軟組織保護(hù)尺神經(jīng)，暴露并清理骨折端，解剖復(fù)位后使用克氏針固定應(yīng)用垂直雙鋼板或平行雙鋼板進(jìn)行最終固定。B組患者采取單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)，患者仰臥、患肢外展，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)貼手術(shù)臺(tái)，定位肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)軸，于肱骨滑車中心圓形結(jié)構(gòu)中心點(diǎn)插入固定針，以此定位，裝入外固定支架，于肱骨外側(cè)置入外固定支架螺釘，拔出滑車中心固定針，穿針時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)血管束。

1.3 護(hù)理方法

兩組患者均于采取常規(guī)術(shù)前檢查、皮膚護(hù)理、胃腸道準(zhǔn)備及飲食指導(dǎo)等，由于兩種手術(shù)方式的區(qū)別，在患者心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥護(hù)理方面略有差異，具體如下。

1.3.1 心理護(hù)理 傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者比較了解，接受較為容易；而單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)，采用外支架治療，支架暴露于體外，影響患者美觀并容易給患者帶來恐懼、抑郁的心理，在一定程度上影響患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)采取不同手術(shù)方式的患者要給予不同的心理護(hù)理措施，對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者采取常規(guī)心理護(hù)理；對(duì)于單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)患者，手術(shù)前后向患者講解外支架的優(yōu)勢(shì)及護(hù)理，評(píng)估患者心理狀態(tài)并制定針對(duì)性干預(yù)措施，幫助患者了解該手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，樹立疾病治療信心及術(shù)后康復(fù)依從性［5-6］。

1.3.2 康復(fù)鍛煉 術(shù)后早期兩組患者均進(jìn)行手指，肩、腕關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，關(guān)節(jié)肌肉收縮訓(xùn)練，每天2～3 次，每次30 min。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者肘關(guān)節(jié)因沒有外支架的保護(hù)，不能早期進(jìn)行功能鍛煉。單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)患者在外支架的保護(hù)下，能進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如屈伸活動(dòng)；1 個(gè)月后，調(diào)節(jié)外支架的橫桿，加快肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度；4 個(gè)月后，解除鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苕i定裝置，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每組屈伸10次，每天2組，每天訓(xùn)練后將患側(cè)肘關(guān)節(jié)固定為最大程度的屈伸位，密切觀察患肢腫脹及神經(jīng)壓迫情況，如有不適，減小固定的角度。

1.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗感染藥物，密切觀測(cè)傷口腫脹、滲血及有無化膿感染。單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)患者，注意觀察釘孔滲血、滲液情況，每日2 次用75%酒精護(hù)理釘孔，保持釘孔處清潔干燥，因釘孔處周圍痂皮起到屏障作用，在護(hù)理時(shí)不去掉周圍痂皮，防止細(xì)菌和污物進(jìn)入，警惕釘孔感染。

1.3.4 生活護(hù)理 單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)患者由于外支架固定，同時(shí)為防止防止外力牽拉、釘孔松動(dòng)，外露端采取紗布纏繞等保護(hù)性措施，自理能力受到一定的限制。因此，對(duì)于此類患者給予一定的生活護(hù)理協(xié)助。而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，為鍛煉其患者功能，可以盡量鍛煉其生活自理，以促進(jìn)患肢恢復(fù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用Myao 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者肩、肘關(guān)節(jié)功能。采用健康指數(shù)量表（EQ-5D）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包含行動(dòng)能力、自我照護(hù)能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛及焦慮5個(gè)維度，各維度采用3 級(jí)評(píng)分法，1～3 分分別表示沒有任何困難、稍有困難、極度困難。采用自制護(hù)理滿意度量表比較兩組患者的護(hù)理滿意度情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)yao肘關(guān)節(jié)評(píng)分情況

B 組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者M(jìn)yao肘關(guān)節(jié)評(píng)分（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.2 兩組患者健康指數(shù)量表評(píng)分情況

B組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月健康指數(shù)量表得分均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者健康指數(shù)量表得分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度情況

B 組滿意率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

肘關(guān)節(jié)承擔(dān)著人體多種運(yùn)動(dòng)方式，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是肱骨髁間骨折治療的重點(diǎn)，臨床中通常采用手術(shù)治療［7-8］。隨著生活水平的提高和醫(yī)療水平的發(fā)展，人們對(duì)骨折治療和愈合的要求也不斷提高［9-11］，尤其是對(duì)生活質(zhì)量及術(shù)后功能恢復(fù)的期望值逐漸升高［12-13］。但是，很多內(nèi)固定手術(shù)患者肘創(chuàng)傷術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬［14］，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［15］。同時(shí)，由于功能鍛煉不當(dāng)、負(fù)重過早以及宣講不到位等原因，很多患者容易發(fā)生內(nèi)固定材料的斷裂或者骨折部位再次骨折等風(fēng)險(xiǎn)［16］。本次研究顯示，B組患者術(shù)后者M(jìn)yao肘關(guān)節(jié)評(píng)分情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示單臂式鉸鏈外支架固定結(jié)合術(shù)患者的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于內(nèi)固定手術(shù)患者。分析其原因?yàn)?，單臂式鉸鏈外支架固定結(jié)合術(shù)在采取外固定保護(hù)的前提下，術(shù)后護(hù)理人員可利用肘關(guān)節(jié)周圍的韌帶的牽引作用［16-17］，幫助患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免或減輕關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生［18-19］；同時(shí)，可根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)一步調(diào)整支架，使骨折端更好地對(duì)位和愈合，以便關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［20-21］。但是，單臂式鉸鏈外支架固定術(shù)因其固定器材、釘孔感染等問題存在一定的缺陷，因此與內(nèi)固定患者不同的是，在單臂式鉸鏈外支架固定術(shù)患者中要注重采取個(gè)性化的心理護(hù)理措施，幫助患者樹立疾病治療信心，同時(shí)，要加強(qiáng)并發(fā)癥的護(hù)理，保持釘孔周圍皮膚干燥，防止感染［22-23］。

此外，本研究結(jié)果顯示B 組患者術(shù)后9 個(gè)月健康指數(shù)量表得分均優(yōu)于A組，表明單臂式鉸鏈外支架固定手術(shù)及護(hù)理有利于提高患者生活質(zhì)量，這可能是與B組患者在術(shù)后早期開始進(jìn)行功能鍛煉，能夠幫助患者最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，滿足患者關(guān)節(jié)活動(dòng)需求有關(guān)。同時(shí)，本研究顯示結(jié)果表明，單臂式鉸鏈外支架固定手術(shù)及護(hù)理能夠得到患者的認(rèn)可，可能是因?yàn)閱伪凼姐q鏈外支架固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好，且護(hù)理人員實(shí)施的心理、術(shù)后康復(fù)鍛煉、生活指導(dǎo)等護(hù)理措施能夠有效減輕患者疼痛，預(yù)防感染等有關(guān)。

綜上所述，單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)治療肱骨髁間骨折病人優(yōu)于單純切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而對(duì)單臂式鉸鏈外支架結(jié)合內(nèi)固定術(shù)患者采取個(gè)性化心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉等措施，也能減輕患者的疼痛感，加快患者康復(fù)，提高患者滿意度，對(duì)患者的恢復(fù)起到積極作用。