陳怡綜述，王國林審校

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科，天津 300052）

髖部骨折是老年人的多發(fā)病，預計到2025 年，全球髖關節(jié)骨折患者的數(shù)量將增加到260 萬～730 萬，到2050 年將增加到450 萬～2 130 萬[1]。優(yōu)化治療途徑對于減少患者的痛苦和改善預后非常重要。髖關節(jié)有復雜的神經(jīng)支配，髖部骨折或髖關節(jié)置換術后的疼痛尤為嚴重。因為完善的疼痛管理可減少髖部骨折術后并發(fā)癥并促進術后活動，因此麻醉醫(yī)師通過各種鎮(zhèn)痛技術減輕圍手術期疼痛，對該類患者的預后至關重要。

以往使用較多的區(qū)域麻醉技術有腰叢阻滯、股神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、腰方肌阻滯和局部浸潤鎮(zhèn)痛。選擇性閉孔神經(jīng)浸潤和股外側皮神經(jīng)阻滯，是補充替代方法。這些麻醉方法或因阻滯效果不夠完善，亦或阻滯范圍過大，甚至導致股四頭肌無力，其臨床應用均受限制。

囊周神經(jīng)群（pericapsular nerve group，PENG）阻滯是一種新型區(qū)域麻醉技術，是在髖關節(jié)的神經(jīng)解剖學發(fā)展基礎上，由Giron-Arango 等[2]首先描述的一種超聲引導的筋膜間平面阻滯方法，用于阻斷股神經(jīng)（femoral nerve，F(xiàn)N）、閉孔神經(jīng)（obturator nerve，ON）和副閉孔神經(jīng)（accessory obturator nerve，AON）的髖關節(jié)分支。該技術可在保留運動功能的同時減少髖部骨折及髖部手術中和術后疼痛，是一種很有應用前景的區(qū)域麻醉技術，可替代其他區(qū)域神經(jīng)阻滯。本文將對PENG 阻滯的解剖學基礎、操作技術、適應證、禁忌證等作一綜述，為該技術的臨床推廣應用提供依據(jù)。

1 囊周神經(jīng)群的解剖

新近的解剖學研究為髖關節(jié)痛覺的機制提供了進一步的闡釋，使髖關節(jié)神經(jīng)分支的相關標志能夠被識別。由此發(fā)展而來的PENG 阻滯，通過阻斷支配關節(jié)囊的近端關節(jié)分支，從而發(fā)揮更加精準而完善的鎮(zhèn)痛作用。

1.1 肌間隙的解剖標志 腹股溝韌帶從髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）到恥骨結節(jié)。在腹股溝韌帶和髖骨之間有一個空間，肌肉、神經(jīng)和血管貫穿其中。在該區(qū)域，髂恥弓將位于外側的肌腔隙與位于內側的血管腔隙分隔開來。PENG 阻滯的感興趣區(qū)域是肌腔隙。超聲可見的肌腔隙的解剖標志是ASIS、髂前下棘（anterior inferior iliac spine，AIIS）、恥骨支和髂恥隆起（iliopubic eminence，IPE）。這些標志與髂恥弓和腹股溝韌帶一起勾勒出肌腔隙，并允許髂腰肌、FN 和股外側皮神經(jīng)（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）通過。

髂腰肌由腰大肌和髂肌組成。腰大肌起源于T12 和L1～L3 椎體及其相關椎間盤的外側，髂肌起源于骨盆的髂窩[3]。在肌腔隙水平腰大肌與髂肌連接，它們一起穿過髖關節(jié)，插入股骨的小轉子。在AIIS 和IPE 之間有一條淺溝，髂腰肌的腰大肌部分通過該溝。髂肌則位于腰大肌的上方和外側。

1.2 髖關節(jié)囊的神經(jīng)支配 支配髖關節(jié)前部的感覺神經(jīng)分支來自腰叢，包括FN、ON 和AON。髖關節(jié)后部由坐骨神經(jīng)和骶神經(jīng)叢的分支支配。

1.2.1 FN 的髖關節(jié)分支 FN 是腰叢最大的分支，它起自L2～L4 腰神經(jīng)的腹支。髖關節(jié)支從腰大肌外側緣的FN 遠端發(fā)出，與L5 水平周圍的主神經(jīng)分離，并在肌內穿過髂肌，深入腹股溝韌帶。這些分支在經(jīng)過被腰大肌覆蓋的AIIS 和IPE 之間的恥骨骨膜表面后，終止于髖關節(jié)前囊處[4]。其他感覺神經(jīng)分支由關節(jié)水平遠端的FN 發(fā)出，刺穿髂腰肌并支配髖關節(jié)前囊或向下走行，然后再向上返回支配關節(jié)囊，這些分支不能用超聲引導的PENG 阻滯所阻斷。

1.2.2 ON 的髖關節(jié)分支 ON 起自L2～L4 腰神經(jīng)腹支，經(jīng)閉孔進入大腿，分為前支和后支。關節(jié)支可以來自閉孔神經(jīng)的主干，也可以來自后支或前支[4]。ON 關節(jié)支在對應于恥骨和坐骨之間連接處的髖臼下內側的骨質增厚處（稱為髖臼“切跡”）走行。閉孔的外側緣位于該點的內側，髖臼壁位于外側。

1.2.3 AON 神經(jīng)髖關節(jié)分支 約30%的人存在AON。它起自第3 和第4 腰神經(jīng)的腹支，然后沿腰大肌的內側緣下行，穿過恥骨上支并在穿過恥骨肌下方時分為若干分支。其中一個分支供應恥骨肌，另一個分支分布到髖關節(jié)，而第3 個分支與閉孔神經(jīng)的前支相通。

1.2.4 FN、ON 和AON 在髖關節(jié)囊的支配范圍 髖關節(jié)囊的感覺神經(jīng)支配模式在前部和后部區(qū)域之間是不同的。為髖關節(jié)前囊提供感覺神經(jīng)支配的是FN、ON 和AON[5]。FN 的關節(jié)支為髖關節(jié)囊的外側和上內側提供大部分神經(jīng)支配，而ON 分支支配髖關節(jié)囊的下內側部分。AON 也提供內側關節(jié)囊的部分神經(jīng)支配。來自FN 和AON 的近端關節(jié)分支始終存在于AIIS 和IPE 之間，而ON 位于靠近下內側髖臼的位置。髖關節(jié)囊的后部由去往股方肌的神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的分支和臀上神經(jīng)支配。

髖關節(jié)前囊和上唇是髖關節(jié)疼痛的主要產生部位，因為這里有較高密度的痛覺感受器和機械感受器[6]。髖關節(jié)后囊和髖關節(jié)周圍韌帶的痛覺感受器稀少且位置分布變異很大。這些新近的解剖學發(fā)現(xiàn)為髖關節(jié)前部鎮(zhèn)痛技術的發(fā)展提供了基礎。PENG 阻滯是通過阻滯支配髖關節(jié)前囊的神經(jīng)關節(jié)支來有效緩解髖關節(jié)疾病相關疼痛的區(qū)域阻滯技術。

2 阻滯技術

2.1 體位 體位對于髖部骨折后的老年患者尤為重要，劇烈的骨折后疼痛以及高齡患者意識狀態(tài)較差，使得這類患者難以配合并承受體位的變動。PENG 阻滯在超聲引導下進行，患者處于仰臥位，可以舒適地放置超聲換能器和調整進針方向，對體位的要求較寬，無需嚴格擺放特殊體位。因而，這也成為PENG 阻滯在應用上的重要優(yōu)勢。不過，也有研究報道描述了兩例在截石位行PENG 阻滯來防止經(jīng)尿道膀胱手術的患者術中發(fā)生內收肌痙攣的情況[7]。并且，俯臥位也有施行PENG 阻滯的可能性[8]。另外，有學者建議，在為兒科患者施行PENG 阻滯時將髖關節(jié)和膝關節(jié)外展90°[8]。

2.2 探頭的選擇和擺放 因為PENG 阻滯的目標深度約為4～6 cm，常需要曲線低頻探頭（2～5 MHz）才能進行充分可視化，并且更寬的視野也有助于觀察所有骨骼標志[9]。對于瘦弱或年輕的患者，可使用線性高頻探頭（8～13 MHz）[10]。

PENG 阻滯的超聲圖像可通過以下兩種掃描策略獲得：（1）在大多數(shù)情況下，超聲探頭最初放置在ASIS 上方的橫向平面中，然后通過將探頭旋轉約30°～45°與恥骨支對齊，平行于腹股溝折痕[2]。（2）將探頭平行于腹股溝韌帶，橫向掃描識別髖關節(jié)，然后將探頭向顱側移動，直到可見AIIS 和IPE，然后旋轉探頭以與恥骨支對齊, 這種方法尤其適用于肥胖患者[9]。

一旦超聲探頭位于正確位置，在視野中可觀察到AIIS、IPE、髂腰肌及其肌腱、股動脈和恥骨肌等解剖標志。由于男女骨盆的解剖學差異，導致男性恥骨更垂直，而女性恥骨更水平延伸，所以超聲探頭的方向會有所不同[8]。

2.3 穿刺方法 在大多數(shù)情況下，PENG 阻滯采用平面內穿刺方法，將22 G 穿刺針從外側向內側插入，針尖置于腰大肌腱和髂恥隆起之間的平面內，回抽確認無血液，注射局麻藥，藥物的充盈使腰肌腱上移（圖1）。如果是肌肉內注射，應進一步推進針尖；如果注射阻力高，則應稍微回撤針尖。有一項應用平面外方法的報道，認為平面外穿刺技術可以減少意外損傷股外側皮神經(jīng)的發(fā)生[11]。

圖1 超聲引導PENG 阻滯的結構

2.4 局麻藥的使用 由于PENG 阻滯是一項新技術，關于最佳麻醉劑濃度和注射總量仍存在爭議。選擇的藥物通常是稀釋的長效局麻藥（L-布比卡因、布比卡因或羅哌卡因；濃度范圍為0.25%～0.50%），有時與中效局麻藥（利多卡因1%～2%）混合使用。也有使用地塞米松[12-13]或腎上腺素作為佐劑的報道[12]。容積范圍8～30 mL，大多數(shù)報道中使用的容積為20 mL。目前為止，大多數(shù)報告描述了術前或術后單次阻滯，但也有少數(shù)持續(xù)PENG 阻滯用于延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[14-15]。

2.5 操作人員 PENG 阻滯應由具有區(qū)域麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師施行，并由麻醉助手或麻醉護士協(xié)助。由麻醉助手或護士負責協(xié)助無菌技術，準備超聲探頭、確保鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的給予以及超聲儀等設備的調試。必要的急救藥物和氣道管理設備應提前準備好，以備應對隨時發(fā)生的不良反應。

3 適應證

目前，PENG 阻滯的主要適應證是髖關節(jié)疾病的鎮(zhèn)痛（髖部骨折、骨盆骨折、髖關節(jié)成形術）。PENG 阻滯可用于控制和減輕髖關節(jié)相關手術中的疼痛及術后鎮(zhèn)痛。其可單獨用作主要鎮(zhèn)痛方法，或在手術期間或圍手術期與其他形式的麻醉方法聯(lián)合使用也可用作髖關節(jié)鏡檢查（與全身麻醉聯(lián)合）的麻醉鎮(zhèn)痛[16]。

由于PENG 阻滯在體位上特有的優(yōu)勢，其可被用作髖部骨折后從急診室到手術室前的鎮(zhèn)痛方法，也可作為椎管內麻醉前擺放體位的疼痛預防治療[17]。Del Buono 等[15]報道10 例髖部骨折患者在急診室接受持續(xù)的PENG 阻滯治療，患者在24～48 h后接受手術，72 h 后拔除導管，全程疼痛控制良好。

PENG 阻滯也被成功用作鐮狀細胞病血管閉塞危象的髖關節(jié)疼痛的鎮(zhèn)痛技術[18]。還有利用PENG阻滯技術對腫瘤患者慢性髖關節(jié)疼痛進行神經(jīng)溶解以緩解疼痛的報道[19]。

關于將PENG 阻滯用于非髖關節(jié)相關的治療，也見于少量報道，例如下肢靜脈結扎和剝離術[20]、大腿內側手術[21]、經(jīng)尿道膀胱切除術期間內收肌痙攣[7]的預防。

4 PENG 阻滯的優(yōu)勢

（1）英國麻醉師協(xié)會建議髖部骨折患者在急診室和手術室都應接受單次神經(jīng)阻滯注射[22]。PENG阻滯能夠作為初步的介入鎮(zhèn)痛技術，為髖部骨折及髖關節(jié)損傷患者提供及時有效（起效時間10～15 min[10]）的鎮(zhèn)痛作用，且整個圍手術期均可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。（2）該阻滯的操作對患者的體位要求寬松，仰臥位即可實施，方便易行。（3）在鎮(zhèn)痛的同時，可保持患肢的運動功能。（4）注射點遠離神經(jīng)血管組織，且在超聲引導下進行，減少了神經(jīng)血管損傷的機會。（5）雙側阻滯的概率幾乎為零。（6）由于鎮(zhèn)痛效果顯著而持久，可有效減少譫妄的發(fā)生率，明顯改善患者預后。（7）不會引起低血壓或惡心、嘔吐等不良反應[20]。（8）可顯著減少阿片類藥物的應用，對患者的全身影響相對較小，有利于患者的恢復，符合加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的醫(yī)療理念。

5 禁忌證

目前還沒有針對PENG 阻滯的特殊禁忌證。目前，根據(jù)其他周圍神經(jīng)阻滯的指南，提出PENG阻滯的禁忌證包括:未得到患者同意、注射部位的皮膚感染、全身性菌血癥或敗血癥、應用抗凝和抗血栓藥物治療。

6 不良反應

6.1 運動阻滯 PENG 阻滯旨在提供無運動阻滯的髖關節(jié)鎮(zhèn)痛。然而，PENG 阻滯有時會引起FN 阻滯，導致股四頭肌無力而發(fā)生運動阻滯。一般認為原因有以下幾種情況：（1）注射針未到達目標深度，即未穿透髂腰肌下表面的筋膜，而將局麻藥注射到髂腰肌內，最終導致麻醉劑通過肌肉擴散到股神經(jīng)。為防止該筋膜未穿透，建議的簡單解決方案是在針尖與骨骼接觸時用拇指和食指旋轉針頭。（2）注射大容積（30 mL）[23]、高濃度局麻藥，更容易擴散到FN。（3）注射點偏內側，局麻藥也可能會擴散到FN[12]。應該強調的是，使用內側穿刺方法可能存在FN 損傷的理論風險。（4）術后進行PENG 阻滯可能會導致意外的FN 阻滯，因為正常組織平面已被手術破壞，從而使局麻藥能夠進一步擴散到FN[12]。

6.2 其他神經(jīng)意外被損傷或阻滯 由于LFCN 位于闊筋膜深處的淺層和超聲換能器的外側，靠近ASIS 附近的進針穿刺部位，并且LFCN 在進入腹股溝韌帶下方的大腿前部時走行多變，為避免無意的LFCN 損傷，穿刺不應低于腹股溝韌帶[9]。應用PENG阻滯方法注射造影劑后透視發(fā)現(xiàn)，造影劑向髖部后表面擴散，因此推測可能會阻斷部分坐骨神經(jīng)[24]。

6.3 其他損傷 在PENG 阻滯中，由于穿刺針走行路徑較長，當針體的全程成像不清時，有將針尖穿入腹腔內或關節(jié)內，以及損傷股動脈和股靜脈的風險。目前為止，尚未見PENG 阻滯導致的血腫/出血或與針刺相關的器官損傷等重大并發(fā)癥的報道。在1 例報道中，在放置導管進行連續(xù)PENG 阻滯的過程中，有3 例通過導管回吸到血液[14]。由于輸尿管的骨盆部分位于骨盆壁上，與ON 密切相關。偏內側的進針或從內側向外側的穿刺技術可能會損傷輸尿管[10]。但也有研究者認為膀胱較輸尿管更容易受到損傷[8]。

7 與其他髖關節(jié)鎮(zhèn)痛技術的比較研究

一項小型單中心、雙盲隨機對照試驗表明，髖關節(jié)骨折患者在恢復室接受PENG 阻滯比接受FN阻滯患者的疼痛感覺更輕, 且能更好地保存股四頭肌的力量[25]。另一項回顧性研究對髖部骨折的兩組患者術前分別應用PENG 阻滯和FN 阻滯鎮(zhèn)痛，結果顯示兩組術后嗎啡消耗量并無顯著差異，但PENG 阻滯顯著改善了手術肢體的即時活動性，有利于患者的加速康復[26]。在一項與髂筋膜阻滯的隨機比較研究中，在使全髖關節(jié)置換術后疼痛評分無顯著差異的同時，PENG 阻滯比髂筋膜阻滯能更好地保留運動功能[27]。而另一項近期研究顯示，PENG阻滯的鎮(zhèn)痛效果、術后疼痛評分、嗎啡用量方面均較髂筋膜阻滯有優(yōu)勢[28]。另外，在一項全髖關節(jié)翻修術的回顧性研究中，PENG 阻滯與腰方肌阻滯相結合，與單純應用腰方肌阻滯相比，術后疼痛評分明顯較低，并且阿片類藥物用量較少[29]。

8 總結

2020 年，世界衛(wèi)生組織會員國宣布2020—2030 年應被視為健康老齡化10 年[30]。作為老年人的多發(fā)病，髖部骨折已成為重要的公共健康問題，髖部骨折后及相關手術的疼痛管理對麻醉醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。因此，超聲引導的PENG 阻滯，作為一項極具前景的麻醉鎮(zhèn)痛技術，能在沒有運動阻滯的前提下提供有效的髖關節(jié)鎮(zhèn)痛。該阻滯技術代表了未來減少阿片類藥物和促進早期活動鎮(zhèn)痛策略的發(fā)展趨勢。目前，PENG 阻滯正處于迅速的普及中，其適應證也在不斷擴展和探索中，但對其禁忌證、并發(fā)癥、注射技術的完善和局麻藥的最佳配比和容量控制，尚需要高質量的臨床試驗來確定。