李偉豐 尚慶山

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科 濟(jì)源 454650）

作為骨科常見病，股骨頭壞死好發(fā)于任何年齡段，與股骨頭損傷、血供中斷有關(guān)，早期表現(xiàn)為血管受損、髖關(guān)節(jié)疼痛，隨著病情進(jìn)展，會造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，限制患者日?；顒樱档蜕钯|(zhì)量[1～2]。所以，盡早診治早期股骨頭壞死具有重要意義。外科手術(shù)是治療早期股骨頭壞死的首選方法，可取得一定的臨床療效。結(jié)合近些年臨床實踐經(jīng)驗，改良減壓植骨手術(shù)的運(yùn)用可充分發(fā)揮骨傳導(dǎo)、增強(qiáng)股骨頭力學(xué)強(qiáng)度等作用，防止塌陷、壞死，維持股骨頭正常生理功能。值得注意的是，該術(shù)式在早期股骨頭壞死治療中易出現(xiàn)植入骨吸收率低、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢、術(shù)后疼痛明顯等問題[3]。體外沖擊波作為一種物理療法，具有鎮(zhèn)痛、消炎等作用，可改善微循環(huán)，提高局部新陳代謝，加速機(jī)體修復(fù)，在骨科、腎臟結(jié)石等疾病治療中具有明顯的作用[4～5]。本研究選擇濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科收治的86 例早期股骨頭壞死患者為研究對象，探究改良減壓植骨手術(shù)結(jié)合體外沖擊波方案對該病的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 基線資料 本研究選擇濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科2020 年2 月至2022 年2 月收治的86 例早期股骨頭壞死患者為研究對象，按照抽簽法分為對照組和觀察組各43 例。對照組男23 例、女20 例；年齡35～67 歲，平均（48.59±4.21）歲；患側(cè)部位：左側(cè)17例、右側(cè)26 例。觀察組男25 例、女18 例；年齡38～65 歲，平均（49.21±5.07）歲；患側(cè)部位：左側(cè)15例、右側(cè)28 例。對比兩組基線資料（平均年齡、性別結(jié)構(gòu)、患側(cè)部位等），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得濟(jì)源市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（倫理批號：20210063）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 無其他因素影響的基礎(chǔ)上符合以下條件之一，即可確診為早期股骨頭壞死：（1）X 線檢查可見新月征，壞死灶周圍有硬化帶，無髖部病變；（2）CT 檢查可見股骨頭壞死灶、軟骨下骨折及修復(fù)等；（3）MRI 檢查可見T1WI 呈帶狀低信號，T2WI呈雙線征，T2WI 抑脂示除病灶區(qū)外其他處關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，可與他人正常交談，依從性良好；結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（血沉、類風(fēng)濕因子等）、影像學(xué)檢查綜合確診為股骨頭壞死，符合國際骨循環(huán)學(xué)會（ARCO）分級法的Ⅱ期；單側(cè)患病，存在改良減壓植骨手術(shù)、體外沖擊波治療指征；知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、心理疾患；合并感染、重要臟器功能衰竭、凝血功能障礙、占位性病變等；既往存在股骨頸骨折手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)史等；合并髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。

1.4 治療方法 入院后，患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括心電圖檢查、生化檢驗、凝血四項等，及時判斷機(jī)體狀況，制定手術(shù)方案。安排同一組醫(yī)生進(jìn)行操作。對照組進(jìn)行改良減壓植骨手術(shù)。操作如下：（1）全麻，常規(guī)消毒，鋪無菌治療巾；（2）選擇仰臥位，對患側(cè)肢體進(jìn)行牽引固定，而對側(cè)肢體呈外展、外旋，墊高患側(cè)臀部15°～20°；（3）于大腿外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2 cm處取一縱行切口，先以2 mm 克氏針確定以病灶為中心的減壓中軸，再經(jīng)C 臂機(jī)透視直視下克氏針引導(dǎo)置入5 mm 空心鉆空減壓至股骨頭軟骨下3～5 mm，鉆到壞死骨區(qū)時減壓鉆可觸及堅硬骨質(zhì)，X-Ream 可膨脹鉸刀引入減壓通道，經(jīng)C 臂機(jī)監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)器械、擴(kuò)張刀片，徹底清除死骨；（4）沖洗清潔術(shù)腔，逆行填充原壞死區(qū)域的空腔，注意避免骨填充材料（國械注進(jìn)20153460268）留在鉆孔通道中；（5）經(jīng)C 臂機(jī)透視，確定空腔填滿，常規(guī)縫合傷口；（6）術(shù)后即刻指導(dǎo)患者進(jìn)行等長運(yùn)動，在疼痛可耐受基礎(chǔ)上繼續(xù)被動活動；術(shù)后第2 天借助工具行患肢免負(fù)重行走；術(shù)后6 周、3 個月分別部分負(fù)重、全負(fù)重。觀察組進(jìn)行改良減壓植骨手術(shù)結(jié)合體外沖擊波方案治療。即進(jìn)行改良減壓植骨手術(shù)后2 周采取體外沖擊波治療，操作如下：（1）患者選擇舒適體位，在避開大血管、神經(jīng)的基礎(chǔ)上對患側(cè)進(jìn)行常規(guī)消毒；（2）經(jīng)X 線檢查，以調(diào)節(jié)反射體第2 焦點至以人工骨植入?yún)^(qū)域、宿主骨交界處為靶點，涂抹適量耦合劑，進(jìn)行沖擊治療，先手動沖擊，再轉(zhuǎn)為自動沖擊；（3）定時進(jìn)行X 線檢查，視情況調(diào)節(jié)聚焦范圍；（4）參數(shù)設(shè)置為基準(zhǔn)點8 個點，頻率60 Hz，治療能量0.005～0.040 J，沖擊劑量2 000/次，間隔5～7 d/次，10 次/療程，注意控制每個治療點連續(xù)沖擊＜500 次，以防出現(xiàn)皮下出血。患者均接受常規(guī)治療，包括服用抗感染、改善血液循環(huán)類藥物等，出院后定期復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo) 治療后評價兩組臨床療效，包括臨床療效、疼痛癥狀及髖關(guān)節(jié)功能、Kerboul 角變化。（1）臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，癥狀消失，髖關(guān)節(jié)活動正常，股骨密度均勻；有效，癥狀有所改善，髖關(guān)節(jié)活動輕微受限，股骨密度有所改善；無效，病情（髖關(guān)節(jié)、骨密度等）未見任何改變，或加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛癥狀、髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前與術(shù)后6 個月評價患者疼痛癥狀、髖關(guān)節(jié)功能，工具為疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[4]、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分系統(tǒng)[5]。前者總分10 分，分值越高，疼痛越重；后者總分100 分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）Kerboul 角變化。于術(shù)前、術(shù)后6 個月評價患者患側(cè)Kerboul 角，患肢進(jìn)行MRI 檢查，確定Kerboul 角。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組總有效率比對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛癥狀、髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組VAS 評分、Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組VAS 評分均低于術(shù)前，Harris 評分均高于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組VAS 評分較對照組低，Harris 評分較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛癥狀、髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表2 兩組疼痛癥狀、髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

Harris 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月對照組觀察組組別 n VAS 評分術(shù)前 術(shù)后6 個月43 43 t P 6.25±2.13 5.69±1.57 1.388 0.169 3.19±1.21 2.23±1.15 3.771 0.000 67.57±5.23 68.23±6.11 0.538 0.592 80.37±6.15 84.23±8.15 2.479 0.015

2.3 兩組Kerboul 角變化比較 術(shù)前，兩組Kerboul角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組Kerboul 角均較術(shù)前降低（P＜0.05），觀察組Kerboul 角較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Kerboul 角變化比較（°，±s）

表3 兩組Kerboul 角變化比較（°，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 個月對照組觀察組43 43 t P 201.43±37.19 202.67±35.41 0.158 0.875 192.29±26.19 177.41±21.19 2.896 0.005

3 討論

股骨頭呈圓形，是髖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，起到支撐人體行走、活動等作用，如結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或塌陷，將會導(dǎo)致疼痛，活動受限，降低患者生活質(zhì)量，甚至致殘。早期股骨頭壞死癥狀并不明顯，易被忽視，隨著病情進(jìn)展，最終發(fā)展為股骨頭塌陷，造成骨關(guān)節(jié)炎[7～8]，所以，盡早治療早期股骨頭壞死已成為骨科醫(yī)生需要解決的重要問題。目前，關(guān)于治療早期股骨頭壞死的方法較多，以外科手術(shù)為首選，如常規(guī)減壓植骨手術(shù)，雖然能夠取得一定的臨床療效，然而術(shù)后容易出現(xiàn)死骨去除不徹底、股骨頭塌陷風(fēng)險高等一系列問題。結(jié)合近些年臨床相關(guān)治療經(jīng)驗，以及考慮到早期股骨頭壞死的治療需求，即側(cè)重于考量生物學(xué)因素（植入一定的成骨活性生物學(xué)材料）、生物力學(xué)因素（植入材料可良好的支撐股骨頭），提出改良減壓植骨手術(shù)可通過髓芯減壓+自體、異體松質(zhì)骨植骨等方面的改良，發(fā)揮以下作用：（1）膨脹鉸刀可獲取更加徹底的減壓效果；（2）合成骨替代材料重新填充骨缺損，能夠增強(qiáng)股骨頭機(jī)械強(qiáng)度，預(yù)防塌陷；（3）促進(jìn)細(xì)胞的黏附增殖，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞，使骨組織整合、再生；（4）使骨壞死區(qū)域新骨爬行替代，減壓孔徑。所以，認(rèn)為改良減壓植骨手術(shù)的臨床療效更可靠、療效更高。鄒龍飛等[9]指出，單純髓芯減壓術(shù)治療早期股骨頭缺血性壞死時雖然能夠取得一定程度的臨床療效，然而術(shù)后患者骨修復(fù)緩慢，且該術(shù)式難以預(yù)防股骨頭的塌陷，會增加患者二次手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)而加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所以，改良減壓植骨手術(shù)聯(lián)合其他方法成為治療早期股骨頭壞死的首選方案。

沖擊波療法是一種脈沖機(jī)械波，具有明顯的壓力瞬間增高、高速傳導(dǎo)等特性。隨著近些年沖擊波技術(shù)的發(fā)展，因其安全、高效等優(yōu)點在骨科領(lǐng)域受到廣泛運(yùn)用，尤其是機(jī)械力效應(yīng)、空化效應(yīng)、疼痛效應(yīng)等機(jī)制在骨科軟組織疾病治療方面更具有優(yōu)勢。部分研究指出，體外沖擊波療法具有操作簡便、療效顯著、治療周期短、價格低等優(yōu)點，既能延緩早期股骨頭壞死病情進(jìn)展，又能治愈股骨頭壞死[10～11]。陸吉利等[12]就早期股骨頭壞死患者為例，探究體外沖擊波、鉆孔減壓術(shù)的聯(lián)合治療效果，觀察指標(biāo)包括關(guān)節(jié)功能、肌力、生活質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)體外沖擊波聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)作用效果較單獨鉆孔減壓術(shù)更理想，利于減輕患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)肌力恢復(fù)，優(yōu)化生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對照組高，說明聯(lián)合治療方案整體療效更理想，較單一治療效果更優(yōu)。疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙是早期股骨頭壞死的常見問題，會加重患者不適感，降低生活質(zhì)量，甚至致殘。觀察組術(shù)后6 個月VAS 評分較對照組低，Harris 評分高于對照組，說明改良減壓植骨手術(shù)聯(lián)合體外沖擊療法有良好的協(xié)同作用。改良減壓植骨手術(shù)可改善股骨頭血供，抑制神經(jīng)末梢疼痛信號的傳導(dǎo)，而沖擊波療法可借助高能量沖擊作用產(chǎn)生機(jī)械力效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)等，刺激神經(jīng)軸突，促進(jìn)止痛物質(zhì)（內(nèi)啡肽等）的釋放，減輕術(shù)后疼痛，還可通過加速生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子的釋放，使創(chuàng)傷血管修復(fù)，進(jìn)而擴(kuò)張血管，改善血液、淋巴循環(huán)，使疼痛代謝因子排出，減輕疼痛；此外，沖擊波能夠誘導(dǎo)松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨的生物合成，促進(jìn)骨生成，利于改善患者髖關(guān)節(jié)功能[13]。Kerboul 角是預(yù)測股骨頭塌陷的重要指標(biāo)之一。研究指出，Kerboul＞250°患者的塌陷風(fēng)險較Kerboul＜250°患者塌陷風(fēng)險高出約4.6 倍[14]。觀察組術(shù)后Kerboul 角較對照組縮小明顯，說明改良減壓植骨手術(shù)聯(lián)合體外沖擊波方案可有效預(yù)防股骨頭塌陷，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。原因為改良減壓植骨手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可減輕股骨頭髓腔內(nèi)壓力，促進(jìn)新生血管再生，使股骨頭局部血運(yùn)重建，同時配合體外沖擊波療法，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子、骨形態(tài)蛋白，使骨獲得重建，從而降低塌陷發(fā)生風(fēng)險。結(jié)合上述分析，改良減壓植骨手術(shù)聯(lián)合體外沖擊波在早期股骨頭壞死中具有較高的應(yīng)用價值，但在實踐操作過程中應(yīng)當(dāng)注意導(dǎo)針方向，準(zhǔn)確指向壞死區(qū)域時盡可能避開股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，以防加重股骨頸外上方區(qū)域損傷程度，增加股骨頸骨折風(fēng)險[15]。

綜上所述，在早期股骨頭壞死治療中聯(lián)合采用改良減壓植骨手術(shù)、體外沖擊波，可取得較理想的臨床療效，減輕疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，縮小Kerboul 角，以促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，提升機(jī)體健康水平。本次研究尚未進(jìn)行長期隨訪，今后將繼續(xù)探究該方案的遠(yuǎn)期作用價值，以期豐富研究成果。