劉楊杰 高英 何成斌

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院 哈密 839000）

腦卒中（Stroke）是由于急性腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦神經(jīng)受到損害的疾病，病因涉及內(nèi)分泌學(xué)、反應(yīng)性學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、遞質(zhì)學(xué)等[1]。腦卒中是對我國居民健康具有重大威脅的慢性病，是我國居民致死、致殘的第一位病因，且發(fā)病率很高。依據(jù)2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究資料顯示，我國腦卒中發(fā)病率2019 年為201/10 萬人，缺血性腦卒中發(fā)病率為145/10 萬人。大多數(shù)腦卒中患者有患側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙，輕者出現(xiàn)偏癱步態(tài)，重者完全喪失步行能力與生活自理能力，可造成患者沉重的身心負(fù)擔(dān)[2～3]。神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（NJF）為腦卒中軟癱期的主要治療方法，集聚了以往的特殊運(yùn)動療法與關(guān)節(jié)松動術(shù)的優(yōu)勢，促進(jìn)神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)的同時，直接刺激關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動，達(dá)到改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的目的，但是該種方法長期應(yīng)用效果不佳[4～5]。腦卒中患側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙在中醫(yī)學(xué)上屬于“痿證”的范圍，外感溫?zé)岫拘?、先天稟賦不足等都可誘發(fā)痿證，在治療上需要補(bǔ)脾益氣、扶助正氣[6]。同時中藥治療該病具有多靶點(diǎn)、多方位、“整體觀念、辨證論治”等優(yōu)點(diǎn)[7]。四逆散組方生地黃、柴胡、白芍、枳殼、當(dāng)歸、半夏等，與傳統(tǒng)方法進(jìn)行聯(lián)合治療既可優(yōu)勢互補(bǔ)，又能夠弱化傳統(tǒng)治療方法的不足[8～9]。本研究探討四逆散聯(lián)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法對腦卒中患側(cè)肢體運(yùn)動功能的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年2 月至2022 年5 月醫(yī)院住院治療的134 例腦卒中患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為聯(lián)合組與對照組，各67 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 發(fā)病類型（例）腦梗死 腦出血體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 病程（月）病變部位（例）左側(cè) 右側(cè)聯(lián)合組對照組t/χ2 P 67 67 34 35 0.030 0.862 33 32 55.13±5.09 55.33±4.19 0.193 0.844 22.45±3.14 22.11±4.59 0.332 0.768 12.19±1.39 12.22±1.02 0.093 0.978 60 59 0.075 0.784 7 8 34 36 0.120 0.729 33 31

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病、經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診、符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]、病程小于24 個月、年齡在30～70 歲、伴隨患側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙、患者及家屬知情同意。將有皮膚疾病、有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、有嚴(yán)重出血傾向、合并嚴(yán)重肺部感染、調(diào)查資料缺乏的患者排除。

1.3 治療方法 對照組治療方法是神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法，治療原則從簡單到困難，由臥姿位到坐位、立位，由被動至主動。治療方法有重心轉(zhuǎn)移、站立和步態(tài)訓(xùn)練。采用反復(fù)教授患者正確運(yùn)動模式的方法，促使患者學(xué)習(xí)運(yùn)動技巧，以此促進(jìn)核心肌群的激活；采用慢牽張手法來牽伸踝關(guān)節(jié)。正確擺放良肢位，伸展髖關(guān)節(jié)，每次訓(xùn)練2～3 次，30～45 min/次。聯(lián)合組治療方法：神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法外加四逆散治療，組方：醋柴胡10 g、生白芍20 g、枳殼6 g、甘草10 g、生地黃20 g、當(dāng)歸20 g、半夏9 g。脾虛便溏者加茯苓15 g，郁火煩躁者加牡丹皮15 g，腎虧腰痛者加杜仲20 g，心神不交失眠者加百合30 g，氣虛乏力者加黃芪30 g。水煎200～300 ml，2 次/d。兩組連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）在治療前后進(jìn)行Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動功能評分（FMA-LL），F(xiàn)MA-LL 共包括17 個小項，包括反射活動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、脫離協(xié)同運(yùn)動等，每個小項0～2 分，滿分34 分，患者得分越高表明其下肢運(yùn)動功能越好[11]。（2）在治療前后利用綜合痙攣量表（CSS）對患者的痙攣狀況進(jìn)行評定，測定跟腱反射-踝陣攣-肌張力，評分越高，痙攣程度越高[12]。（3）在治療前后，用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）對患者的平衡功能進(jìn)行評價，包括14 個項目，如單腿站立，閉目站立，轉(zhuǎn)身360°等，滿分為56 分，每一項0～4 分，得分越高說明患者的平衡能力越好[13]。（4）在治療后，以功能性步行分級量表（Functional Ambulation Category Scale,FAC）調(diào)查患者的行走狀況，0 級：患者無法獨(dú)立行走，或者需要在2 人的幫助下行走；1 級：患者需要在1 人的連續(xù)攙扶下進(jìn)行減重行走；2 級：患者需要在別人的間斷攙扶下行走，但安全性較差；3 級：患者需要別人在旁邊監(jiān)督，或者語言指導(dǎo)下完成行走；4 級：患者可在平坦地面上獨(dú)立行走；5 級：患者在任意地方都可獨(dú)立行走。（5）在治療前后對患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動參數(shù)評定。（6）在治療前后對患者采用肌電圖來檢測正中神經(jīng)F 波。參數(shù)：增益0.5 mV/D，時程5 ms/D，刺激頻率1 Hz，記錄F 波振幅和閾值。（7）在治療期間記錄兩組出現(xiàn)的感染、血腫、靜脈血栓形成等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件選擇SPSS17.00，正態(tài)計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢運(yùn)動功能、痙攣、平衡功能評分對比治療后，兩組下肢運(yùn)動功能評分和平衡功能評分均升高，且聯(lián)合組更高（P＜0.05）；痙攣評分低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢運(yùn)動功能、痙攣、平衡功能評分對比（分，±s）

表2 兩組下肢運(yùn)動功能、痙攣、平衡功能評分對比（分，±s）

平衡功能治療前 治療后 t P聯(lián)合組對照組組別 n 下肢運(yùn)動功能治療前 治療后 t P痙攣治療前 治療后 t P 67 67 68.925 44.529 0.000 0.000 11.340 4.137 0.000 0.000 7.809 4.656 0.000 0.000 t P 14.55±2.19 14.67±1.82-0.345 0.731 25.49±1.87 20.87±2.11 13.413 0.000 68.14±6.49 68.11±7.84 0.024 0.981 34.11±4.19 47.02±4.44-17.310 0.000 17.32±2.01 17.47±1.82 0.453 0.651 41.49±5.42 36.82±6.11 4.680 0.000

2.2 兩組功能性步行功能對比 治療后，聯(lián)合組的功能性步行功能1 級、2 級、3 級人數(shù)均少于對照組，聯(lián)合組的4 級和5 級人數(shù)均多于對照組，表明聯(lián)合組的功能性步行功能狀況好于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組功能性步行功能對比[例（%）]

2.3 兩組患側(cè)下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動參數(shù)對比 治療前，兩組患者的髖關(guān)節(jié)最大屈曲角、最大伸展角與膝關(guān)節(jié)的最大屈曲角、最大伸展角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，上述指標(biāo)均大于治療前，且聯(lián)合組顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患側(cè)下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動參數(shù)對比（°，±s）

表4 兩組患側(cè)下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動參數(shù)對比（°，±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 髖關(guān)節(jié)最大伸展角 髖關(guān)節(jié)最大屈曲角 膝關(guān)節(jié)最大伸展角 膝關(guān)節(jié)最大屈曲角聯(lián)合組67治療前治療后t P對照組67治療前治療后t P 5.82±1.15 9.62±2.42*6.860 0.000 5.74±0.23 7.37±0.38 6.425 0.000 24.32±2.13 33.48±3.24*12.578 0.000 24.03±2.42 29.13±3.61 8.571 0.000 1.24±0.31 2.23±0.17*12.588 0.000 1.51±0.27 2.02±0.15 9.114 0.000 40.26±3.45 64.51±7.22*4.935 0.000 40.62±4.11 54.32±6.14 8.766 0.000

2.4 兩組F 波振幅與閾值對比 治療前，兩組的F波振幅和F 波閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的F 波振幅高于治療前，且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）；閾值低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組F 波振幅與閾值對比（°，±s）

表5 兩組F 波振幅與閾值對比（°，±s）

F 波閾值（mA）治療前 治療后 t P聯(lián)合組對照組組別 n F 波振幅（mV）治療前 治療后 t P 67 67 5.344 6.920 0.000 0.000-9.801 8.753 0.000 0.000 t P 0.16±0.03 0.17±0.05-1.404 0.163 0.45±0.07 0.36±0.08 6.930 0.000 66.40±3.14 66.98±7.19-1.240 0.217 52.67±4.42 60.29±6.11-9.232 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)情況對比 聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.46%，比對照組的10.45%稍低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

3 討論

大多數(shù)腦卒中患者都有患側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙的情況，輕者出現(xiàn)偏癱步態(tài)，重者完全喪失步行能力與生活自理能力，可造成患者沉重的身心負(fù)擔(dān)。目前神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法為治療患側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙的主要治療方法，包括步態(tài)訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、床坐位平衡訓(xùn)練、良肢位擺放等，可改善患者近期的平衡和運(yùn)動功能。有研究表明，神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，但是長期應(yīng)用效果不佳，且對于患者的依從性要求比較高[14～15]。中醫(yī)認(rèn)為瘀血、氣滯、痰濁等交織為患，上擾神明清府，從而導(dǎo)致運(yùn)動功能的異常，在治療上需要疏肝解郁、活血化痰。在四逆散中，柴胡、枳殼疏肝理氣，生白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸、生地黃活血化瘀，半夏燥濕化痰；全方共奏化痰祛瘀、疏肝理氣之功[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組的下肢運(yùn)動功能評分和平衡功能評分均升高，且聯(lián)合組更高（P＜0.05）；痙攣評分低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組更低（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合組的功能性步行功能狀況好于對照組（P＜0.05）。原因分析：神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法的優(yōu)點(diǎn)在于可以活化人體的止痛機(jī)制，加強(qiáng)了人體局部皮膚的血液循環(huán)，提高患者的平衡能力，從而改善步行功能[17]。而四逆散可改善淋巴循環(huán)和血液循環(huán)，對肌肉緊張有所緩解，有利于皮下水腫的消退。二者的聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，從而使得聯(lián)合組的下肢運(yùn)動功能評分及功能性步行功能分級狀況顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的髖關(guān)節(jié)最大屈曲角、最大伸展角與膝關(guān)節(jié)最大屈曲角、最大伸展角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，上述指標(biāo)均大于治療前，且聯(lián)合組顯著大于對照組（P＜0.05）。原因分析：神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法能夠擴(kuò)張患者腦血管，激活受損部位功能低下的神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)受損部位側(cè)支循環(huán)的建立，改善了神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)感覺和運(yùn)動功能區(qū)的修復(fù)。冉志軍等[17]的研究結(jié)果也表明，神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法的應(yīng)用能改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動功能，與本研究結(jié)果具有一致性。且四逆散具有化痰祛瘀、疏肝理氣之功，可緩解肌肉緊張，二者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用功效，更加顯著地改善患者下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的F 波振幅高于治療前，且聯(lián)合組更高（P＜0.05）；閾值低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組更低（P＜0.05），表明四逆散聯(lián)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法可以改善腦卒中患者的神經(jīng)功能。原因分析：肌電檢查的F 波是以超強(qiáng)的電刺激神經(jīng)干在M 波后出現(xiàn)小的肌肉動作電位，F(xiàn) 波有助于周圍神經(jīng)病變的早期診斷及病變部位的確定，由于F 波可以反映運(yùn)動神經(jīng)近端的功能，因此對于神經(jīng)根病變的診斷有重要價值，是衡量運(yùn)動神經(jīng)功能的客觀指標(biāo)，腦卒中患者上運(yùn)動神經(jīng)元的異?？稍鰪?qiáng)脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞的興奮性，因此F 波參數(shù)也會發(fā)生變化。本研究中經(jīng)聯(lián)合組治療后F 波振幅高于對照組，閾值低于對照組。反映了四逆散的綜合調(diào)治思想，其可激活損傷神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維，改善患者神經(jīng)功能缺損程度，從而有利于重建患者的肌電功能[18]。

本研究結(jié)果顯示兩組治療期間的感染、血腫、靜脈血栓形成等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明四逆散的應(yīng)用并不會增加患者的不良反應(yīng)。李海燕等[19]對腦卒中患者進(jìn)行為期3 個月的神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，患者的下肢運(yùn)動功能評分升高，且不良反應(yīng)不會增加，與本研究結(jié)果具有一致性。本研究缺陷：調(diào)查人數(shù)、納入分析指標(biāo)及觀察時間均不足，判斷預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)有待細(xì)化，在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步增加樣本量，對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，以期更加明確該聯(lián)合方法的應(yīng)用價值。

綜上所述，四逆散聯(lián)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法對腦卒中患者的患側(cè)肢體運(yùn)動功能、痙攣評分、平衡功能與肌電狀況均有所改善，提高患者F 波振幅，降低閾值，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，有很好的應(yīng)用安全性與有效性。