朱雪怡，俞 君，周 園

（無錫市第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214062）

手外傷是一種高發(fā)性損傷，占所有外傷的6.6% ～28.6%。手外傷可導(dǎo)致肌腱粘連、肌肉萎縮、瘢痕增生等問題，因此手外傷術(shù)后患者的康復(fù)周期較長[1]，日常生活能力受到嚴(yán)重影響。掌指關(guān)節(jié)僵硬造成患手不能完成抓捏、握持等動作，嚴(yán)重影響手功能，相較其他手部關(guān)節(jié)而言，掌指關(guān)節(jié)對于維持日常生活能力更為重要[2]。臨床上，掌指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在關(guān)節(jié)松動時，固定困難，施力方向也難以掌握。此外，患者在自我訓(xùn)練過程中，難以掌握準(zhǔn)確的方法，經(jīng)常遺忘宣教內(nèi)容。近年來已有文獻(xiàn)證明IQ 智能脈動儀適用于大關(guān)節(jié)僵硬的治療，并已在脊柱疾病的治療中取得了較好療效，但I(xiàn)Q 智能脈動儀對小關(guān)節(jié)活動受限的療效仍缺乏臨床證據(jù)[3-4]。運動處方于20 世紀(jì)50 年代提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科疾病或精神疾病的治療中，如糖尿病、抑郁和關(guān)節(jié)炎等[5-8]。但運動處方用于手部功能訓(xùn)練的臨床研究仍有待進(jìn)一步完善。本研究旨在觀察基于運動處方系統(tǒng)的訓(xùn)練指導(dǎo)聯(lián)合IQ智能脈動儀對改善掌指關(guān)節(jié)活動受限的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對象為2019 年1 月至2022 年5 月在無錫市第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的66 例掌指關(guān)節(jié)活動受限患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～60 歲；（2）損傷部位：肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)損傷造成的掌指關(guān)節(jié)活動范圍受限；（3）無神經(jīng)肌肉骨骼缺損；（4）病程3 個月～1 年。（5）獲得患者及（或）家屬知情同意，且本研究已通過無錫市第九人民醫(yī)院倫理委員會的審批，審查編號為LW20220034。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷部位存在解剖結(jié)構(gòu)異常；（2）無法堅持完成為期20 d 的治療；（3）合并精神疾病，無法配合治療；（4）手部存在金屬固定物或傷口未愈合，無法進(jìn)行統(tǒng)一治療。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組（n=33）和觀察組（n=33）。對照組中排除1 例不配合治療、2 例轉(zhuǎn)院醫(yī)治的患者，觀察組中排除2 例無法堅持完成治療、1 例轉(zhuǎn)院醫(yī)治的患者，最終納入對照組30 例、觀察組30 例。對照組30 例患者中，男性16 例、女性14 例，平均年齡（32.33±9.29）歲；其中，示指損傷15 例，中指損傷26 例，環(huán)指損傷27 例，小指損傷8 例，共76 指損傷。觀察組30 例患者中，男性19 例、女性11 例，平均年齡（36.07±9.74）歲；其中，示指損傷14 例，中指損傷20 例，環(huán)指損傷24 例，小指損傷10 例，共68 指損傷。兩組患者在性別、年齡、損傷部位等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予超聲波治療、中頻脈沖電治療、蠟療、關(guān)節(jié)松動術(shù)及自我訓(xùn)練。超聲波治療劑量為1.4 ～1.6 W/cm2，以連續(xù)波、移動法對每個掌指關(guān)節(jié)的掌背側(cè)均治療3 min，每天治療1 次。中頻脈沖電治療使用的儀器為北京益康來科技有限公司生產(chǎn)的YKL-C-I 型電腦中頻治療儀，將6 cm×8 cm 的電極片置于掌指關(guān)節(jié)處，治療劑量依據(jù)患者的耐受程度設(shè)定（多介于5 ～25 mA 之間），每天治療2 次，每次治療20 min。蠟療采用蠟餅法，將蠟餅敷貼放置于手部，并用毛巾和塑料膜包裹，每次治療20 min，每天治療2 次。關(guān)節(jié)松動術(shù)包括掌指關(guān)節(jié)的附屬運動手法、關(guān)節(jié)牽拉擠壓手法和軟組織牽伸手法，每個掌指關(guān)節(jié)手法治療的時間均為10 min，每天治療1 次。患者自我訓(xùn)練項目包括牽伸擠壓關(guān)節(jié)、軟組織牽伸和抗阻訓(xùn)練。屈曲位牽伸和伸直位牽伸訓(xùn)練每2 h 做1 組，每組牽伸10 次，每次維持10 s ；牽拉擠壓關(guān)節(jié)訓(xùn)練每2 h 做3 組，每組牽拉擠壓10 次，每次維持1 s；根據(jù)患者的實際情況，使用不同阻力的治療泥進(jìn)行屈伸抗阻訓(xùn)練，每2 h 做3 組，每組屈伸抗阻各10 次，每次維持1 s。觀察組在以上治療方案的基礎(chǔ)上，增加IQ智能脈動儀（國械注進(jìn)20162262285）治療，并使用運動處方系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)。IQ 智能脈動儀治療：（1）掌指關(guān)節(jié)欠伸治療方案（圖1 A）：請一助手將患者的掌指關(guān)節(jié)放置于最大伸直位，并做長軸牽引，將治療儀的槍頭放置于掌骨頭背側(cè)，方向與掌骨垂直，劑量200 N，做后前向沖擊，30 次脈沖；然后將槍頭放置于近節(jié)指骨基底部掌側(cè)，方向與近節(jié)指骨垂直，劑量200 N，做前后向沖擊，30 次脈沖，每天治療2 次。（2）掌指關(guān)節(jié)屈曲受限治療方案（圖1 B）：請一助手將患者的掌指關(guān)節(jié)放置于最大屈曲位，并做長軸牽引，將治療儀的槍頭放置于掌骨頭掌側(cè)，方向與掌骨垂直，劑量200 N，做前后向沖擊，30 次脈沖；然后將槍頭放置于近節(jié)指骨基底部背側(cè)，方向與近節(jié)指骨垂直，劑量200 N，做后前向沖擊，30 次脈沖，每天治療2 次。借助運動處方系統(tǒng)，開具運動處方，監(jiān)督并記錄患者的完成程度。動作一，掌指關(guān)節(jié)牽拉擠壓：健手抵住患手背側(cè)，向掌側(cè)推壓（圖2 A）；動作二，掌指關(guān)節(jié)屈曲牽伸：健手抓握住患手，向背側(cè)伸直位牽伸（圖2 B）；動作一、二每次保持10 s，重復(fù)10 次，組間不休息，鍛煉1 組，每日6 組。動作三，掌指關(guān)節(jié)伸直牽伸：健手抓握住患手，水平牽拉擠壓關(guān)節(jié)（圖2 C）；動作四，手部屈曲抗阻：將治療泥揉成球狀，置于手心，用力抓握（圖2 D）；動作五，手部伸直抗阻：將治療泥揉成環(huán)狀，將手指圍繞，手指用力展開（圖2 E）；動作三、四、五每次保持1 s，重復(fù)10 次，組間休息1 min，鍛煉3 組，每日6 組。兩組均持續(xù)治療20 d。

圖1 掌指關(guān)節(jié)治療方案

圖2 運動處方

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療10 d 后和治療20 d 后對兩組患者進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：（1）握力：患者端坐于無扶手的座椅上，保持肩關(guān)節(jié)呈中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂呈中立位，使用Jamar 握力計（Sammons Preston，USA）評估握力，患者將手掌與Jamar 握力計手柄調(diào)至合適位置，治療師發(fā)出指令后，患者開始進(jìn)行握力測試，測試3 次，每次測試休息間隔為1 min，記錄三次測試結(jié)果，取平均值。（2）掌指關(guān)節(jié)主動活動范圍（active range of motion，AROM）：患者端坐于無扶手的座椅上，前臂呈中立位，腕關(guān)節(jié)呈0°位，將前臂和手的尺側(cè)置于桌面，囑患者掌指關(guān)節(jié)屈曲和伸展，使用關(guān)節(jié)活動度測量器（Baseline，USA）測量最大屈曲角度和最大伸直角度，掌指關(guān)節(jié)AROM=最大屈曲角度-最大伸直角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示；兩組患者基本信息的計量資料比較使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2 檢驗；兩組患者握力和掌指關(guān)節(jié)AROM 治療前后組內(nèi)比較使用單因素方差分析，組間比較使用獨立樣本t檢驗。使用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后握力的比較

治療前，兩組患者的握力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療10 d 后及20 d 后，兩組患者的握力均大于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療20 d 后，觀察組患者的握力大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療10 d 后，兩組患者的握力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后握力的比較（kg，± s）

表1 兩組患者治療前后握力的比較（kg，± s）

注：a 與對照組比較，P ＜0.05 ；b 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；c 與本組治療10 d 后比較，P ＜0.05。

組別 治療前 治療10 d后 治療20 d后對照組（n=30）10.16±4.30 12.63±4.71b 15.17±4.32abc觀察組（n=30）9.14±4.97 14.17±4.91b 18.85±4.39bc t 值 1.303 -1.329 -3.438 P 值 0.198 0.189 0.001

2.2 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié)AROM 的比較

治療前，兩組患者的掌指關(guān)節(jié)AROM 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療10 d 后及20 d 后，兩組患者的掌指關(guān)節(jié)AROM 均大于治療前，且觀察組患者的掌指關(guān)節(jié)AROM 均大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié)AROM 的比較（°，± s）

表2 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié)AROM 的比較（°，± s）

注：a 與對照組比較，P ＜0.05 ；b 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；c 與本組治療10 d 后比較，P ＜0.05。

組別 治療前 治療10 d后 治療20 d后對照組（n=30）19.80±6.45 37.89±8.80ab 53.68±10.08abc觀察組（n=30）21.75±7.24 51.03±9.56b 70.96±7.34bc t 值 -1.152 -5.622 -7.511 P 值 0.254 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

掌指關(guān)節(jié)松動技術(shù)的臨床研究報道較少。在臨床操作中，治療師通過拇示指側(cè)捏完成關(guān)節(jié)的固定和活動，在此過程中內(nèi)在肌和拇長屈肌發(fā)揮作用。因為內(nèi)在肌是小肌群，其耐力和肌力有限，故易疲勞，同時拇長屈肌的過度使用容易引發(fā)腱鞘炎?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外已有較多的臨床研究[9-11]證明：智能脈沖儀有助于治療大關(guān)節(jié)和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，但未見其治療手部關(guān)節(jié)病變的研究。本研究中根據(jù)掌指關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特征和凹凸定律，請一助手，將患者的掌指關(guān)節(jié)沿長軸方向做牽伸，將智能脈動儀的槍頭直接作用于掌骨頭和近節(jié)指骨基底，既保證了關(guān)節(jié)松動的方向和力度，也能預(yù)防治療師手部關(guān)節(jié)的過度勞損。治療中，一定要將關(guān)節(jié)牽拉分離，否則在進(jìn)行附屬運動時關(guān)節(jié)面的摩擦容易造成關(guān)節(jié)軟骨損傷。患者康復(fù)的主動性是取得良好治療效果的關(guān)鍵因素。臨床上，對患者的宣教往往是以口頭的方式或讓患者簡單的模仿，沒有有效的監(jiān)督機(jī)制。在回訪中發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)常會遺忘醫(yī)生宣教的訓(xùn)練方案，不知道練什么、怎么練。借助運動處方系統(tǒng)，給予患者圖文并茂的運動處方報告，包括運動的部位、目的、方式、頻率、時間、注意事項和監(jiān)督措施，患者能夠根據(jù)運動處方的要求和圖示，每天完成訓(xùn)練，并在運動處方上打鉤，醫(yī)生和治療師可根據(jù)其打鉤狀態(tài)，評估其依從性。這一方式在很大程度上提高了患者自我訓(xùn)練的有效性。運動處方是康復(fù)治療中常用的治療手段和方法[12-13]。該項目中設(shè)計的運動處方軟件涉及各種運動康復(fù)的2000 余套圖和配套文字，康復(fù)治療師的醫(yī)囑形式由以往的口頭化、紙質(zhì)化、圖形化等向數(shù)字化、系統(tǒng)化轉(zhuǎn)變[14]。該運動處方系統(tǒng)可以根據(jù)患者的康復(fù)評定，由醫(yī)生或康復(fù)治療師進(jìn)行組合，從而有目的地教育、指導(dǎo)患者，為其提供個性化的綜合康復(fù)治療方案[15]，便于對患者信息及治療過程進(jìn)行管理。同時，又能減輕臨床工作人員的負(fù)荷，節(jié)省人力資源，降低醫(yī)療成本，提升工作效率。本研究中，觀察組患者治療后掌指關(guān)節(jié)活動范圍和手部力量均得到改善，掌指關(guān)節(jié)活動范圍增加表明肌肉收縮能力增加，可能與握力增加有關(guān)，其相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，IQ 智能脈動儀可以解放治療師雙手，有效改善掌指關(guān)節(jié)活動受限。使用運動處方系統(tǒng)有利于提高患者的自我訓(xùn)練依從性，減少訓(xùn)練的枯燥性。但本研究中樣本數(shù)量較少，且僅開展初步探索，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步證實運動處方聯(lián)合IQ 智能脈動儀治療掌指關(guān)節(jié)活動受限的臨床優(yōu)勢。